珠网膜下腔出血新版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,珠网膜下腔出血新版,珠网膜下腔出血新版珠网膜下腔出血新版 二、病因病理,（一）西医病因,、先天性动脉瘤：最常见，约占以上。,、脑血管畸形：多为动静脉畸形，多见于年青人。,3、高血压动脉硬化性动脉瘤。,、脑底异常血管网：占儿童蛛网膜下腔出血的。,、其他：少见原因还有血液病、血管过敏性炎症、脑及脑膜炎、抗凝治疗后、颅内肿瘤等。,6、原因不明占10%。,（二）西医病理,1、血液进入蛛网膜下腔刺激脑膜，引起脑膜刺激征。,2、大量血液积聚于脑表面，压迫脑组织，引发脑水肿颅内高压。,3、血液中多种活性物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、血红蛋白分解物刺激血管和脑膜，诱发脑血管痉挛，使脑组织缺血而出现意识障碍或脑梗塞。,2021/4/272,珠网膜下腔出血新版珠网膜下腔出血新版珠网膜下腔出血新版,二、病因病理,（一）西医病因,、,先天性动脉瘤：最常见，约占以上。,、,脑血管畸形：多为动静脉畸形，多见于年青人。,3,、,高血压动脉硬化性动脉瘤。,、脑底异常血管网：占儿童蛛网膜下腔出血的。,、其他：少见原因还有血液病、血管过敏性炎症、脑及脑膜炎、抗凝治疗后、颅内肿瘤等。,6,、原因不明占,10%,。,（二）西医病理,1、血液进入蛛网膜下腔刺激脑膜，引起脑膜刺激征。,2、大量血液积聚于脑表面，压迫脑组织，引发脑水肿颅内高压。,3、血液中多种活性物质，如,5-,羟色胺、儿茶酚胺、血红蛋白分解物刺激血管和脑膜，诱发脑血管痉挛，使脑组织缺血而出现意识障碍或脑梗塞。,2021/4/27,2,二、病因病理2021/4/272,4,、,随着时间推移，蛛网膜下腔大量红细胞出现开始溶解，释放出含铁血黄素，使软硬脑膜呈现铁锈色，并出现不同程度的粘连。,5,、,血液阻塞脑脊液循环通路，可导致梗阻性脑积水。,二、中医病因病机,病因：,气候骤变，烦劳过度，情志过激，酗酒等,。,病机：,多因积损正衰，劳倦内伤，肾阴亏虚，肝阳亢盛,;,情志不畅，肝气不疏，肝郁化火，心火暴亢。,三、临床表现,（一）症状,1、,各年龄组均可发病，以青壮年多见。,2、,起病急骤，无先兆。诱因如：情绪激动、剧烈运动、兴奋、用力排便等。,3、,突发剧烈头痛，呈爆裂样，以前额、后枕或整个头部为著。甚至可延及颈肩、背腰部，伴有恶心、喷射样呕吐等颅内压增高症状。重者可出现意识障碍、谵妄、幻觉、烦躁等精神症状，少数可出现,局灶性神经功能缺损症状，如轻瘫、失语、动眼神经麻痹,等。,2021/4/27,3,4、随着时间推移，蛛网膜下腔大量红细胞出现开始溶,（二）体征方面,1、,早期不出现局灶性损伤症状，发病数小时后出现脑膜刺激征：颈强、双下肢克氏征阳性、布鲁津斯基征阳性。,2,、,部分病例可出现眼底出血，出血位于视网膜前部。此种特有的眼底出血，是原发性蛛网膜下腔出血特征性表现，出血几率约为25，严重者可使视力发生永久性障碍。,3,、,脑血管痉挛多发生于病后515天，多表现为局灶性神经系统功能缺失的体征，严重者出现意识障碍。,4,、,本病病人反射变化比较复杂，如红细胞刺激脊神经根，可使腱反射活跃，继之可减弱或消失。并发瘫痪者，瘫痪侧的腱反射在脑休克期内出现减弱或消失，随后可活跃或亢进，同时出现病理反射。在血液作用下，大脑皮质或脑干腹侧面的锥体纤维受刺激，即使无瘫痪，可出现双下肢病理反射。,2021/4/27,4,（二）体征方面2021/4/274,（三）并发症,（）再出血：死亡率为。颅内动脉瘤初次出血后的内再出血率最高。临床表现为：经治疗好转后，突然发生剧烈的头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有的局灶性症状和体征重新出现。,（）脑血管痉挛：发生在出血后天，天为高峰期，周后逐渐减少，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因痉挛所致脑梗死引起，头,CT,检查无再出血 。,2021/4/27,5,（三）并发症2021/4/275,（）急性非交通性脑积水：出血后,1,周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头,CT,可确定诊断。,（）其他：如癫痫发作、低钠血症、神经源性心功能障碍和肺水肿,。,2021/4/27,6,（）急性非交通性脑积水：出血后1周内发生的急性或亚急性脑室,2021/4/27,7,2021/4/277,四、实验室及其他检查,1、头颅,：是诊断蛛网膜下腔出血的首选诊断方法。下可见蛛网膜下腔高密度出血征象，可见脑沟、脑池及脑室内积血，尤其以基底池积血较常见，少量出血有时不能显示。,2、头颅,：发病数天后（,1-2,周），的敏感性下降，可选。,3、脑血管影像学：,有助于发现颅内动脉瘤和发育异常的血管。,（）血管造影（,DSA,）是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率可达,95%,，可清楚的显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛、血管畸形和烟雾病等，以确定出血病因，制定治疗方案，判断预后。,（,2,）,CT,血管成像（）和：是无创伤的脑血管显影方法，敏感性、准确性不如,DSA,，主要用于动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受,DSA,检查的患者等。,2021/4/27,8,四、实验室及其他检查2021/4/278,4、：,是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的敏感方法，准确性与操作者的水平密切相关，结果可靠性有限。,5、,：,检查无阳性发现，而临床可疑蛛网膜下腔出血者，均匀一致的血性脑脊液是该病特征性表现,。,五、诊断与鉴别诊断,1、诊断要点,多有情绪激动或用力等诱因，突然头痛持续不缓解，或进行性加重。,伴有呕吐、颈强等脑膜刺激征，伴或不伴意识障碍。,少数可有局灶性神经系统体征，如轻瘫、失语等。,头,CT,证实：脑池和蛛网膜下腔高密度影。,腰穿：均匀一致血性脑脊液压力增高。,病因诊断：头,MRI,、脑血管造影、,TCD,等。,2021/4/27,9,4、：是及时发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度的敏感,2、鉴别诊断,各种类型脑膜炎（细菌性、病毒性、结核性等）：虽有头痛、恶心和脑膜刺激征，但常伴发热、脑脊液常规提示感染。,脑出血、蛛网膜下腔出血：二者均为颅内出血，但脑出血发病速度较慢，脑出血多有高血压病，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失的症状和体征，头痛程度轻于本病。,六、治疗,治疗原则为控制继续出血，降颅压，防止复发，去除病因，防止并发症。,（一）西医治疗,1、一般处理及对症治疗：,维持血压稳定，血压过高者适当降压，使血压保持在,180/100mmHg,以下，避免血压降的过低，影响脑灌注。应绝对卧床46周，避免用力和情绪刺激，保持尿便通畅。烦躁者予镇静药；癫痫者予抗痫药。,2、降颅压：,主要应用脱水剂，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，也可应用白蛋白。如血肿较大，应尽早手术清除血肿，降低颅内压，挽救生命。,2021/4/27,10,2、鉴别诊断2021/4/2710,、止血治疗,止血芳酸：又称抗血纤溶芳酸、氨甲苯酸。每次量400,mg，,加入葡萄液或生理盐水中静点，日,1,2,次，连用,2,3,周。,4,、防治脑血管痉挛及脑缺血,（）钙通道阻滞剂：,常用尼莫地平口服，次，次天，必要时可静脉使用。西比灵，每晚一次，连用周以上。,（）高容血液稀释疗法：,扩容，改善缺血区的脑血流，降低血黏度，改善微循环，选用低分子右旋糖酐、血浆白蛋白等，但可诱发肺水肿、心衰，故临床极少应用。,5,、手术治疗,目的在于去除病因，及时止血，预防再出血，及血管痉挛，防止复发，应在发病,1-3,日内进行，对脑积水者可考虑脑室分流术。,6,、,其他,血管内介入治疗、立体定位放射治疗等。,2021/4/27,11,、止血治疗2021/4/2711,七、中医治疗,（一）辨证论治,、肝阳暴亢,证候：,平素偏头痛或周期性头痛，或头晕、头痛，心烦易怒，偏侧肢体麻木或身体壮实，在用力等活动状态下突然头痛、伴呕吐、面红目赤，烦躁不安，或谵妄，或肢体强劲拘急，舌质红苔黄，脉弦紧。,治法：,平肝潜阳止痛。,方药：天麻钩藤饮加减。,、阴虚阳亢证,证候：,平素头晕头痛，耳鸣，失眠多梦，心烦易怒，腰膝酸软，或有肢体麻痹，在活动状态下头痛突然剧烈，恶心，呕吐或烦躁不安，或兼偏侧肢体麻木乏力，重则肢体强劲拘急，抽搐昏迷，舌红少苔，脉弦细数。,治法：,滋阴潜阳，平肝熄风,方药：,镇肝熄风汤加减,2021/4/27,12,七、中医治疗2021/4/2712,（二）其他中药治疗,、三七粉，日,2,次口服，活血止血。,、病情稳定后，可日,1,次静点三七、银杏叶、丹参制剂等。,预防与调护,、预防：,一旦发现剧烈难忍的头痛，应立即到医院就诊。,、调护,：,（）确定诊断者应进入重症监护病房，实施心、肺、脑全面监护。,（）绝对卧床周，保持大便通畅，避免用力排便、咳嗽、情绪激动等引起颅内压增高的因素。,（）保持呼吸道通畅，给予吸氧。,（）偏瘫、昏迷者，应定时翻身，变换体位，以防止发生褥疮等。,2021/4/27,13,（二）其他中药治疗2021/4/2713,第四节,短暂性脑缺血发作,2021/4/27,14,第四节 短暂性脑缺血发作2021/4/2714,一、概述,1、定义：,短暂性脑缺血发作（,transient ischemic attack，TIA）,是指由于局部的脑动脉病变导致局限性脑组织缺血而突然发生一系列局限性脑症状。常定位于某一供血系统（颈内动脉或椎基底动脉）。,2、主要症状：,临床表现突然发病，几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失如偏瘫、失语、半身感觉障碍或眩晕、呕吐、四肢无力等。最多24小时内完全恢复，易反复发作。,3、转归：,如任其发展，约13的病例在数年内，有发生脑梗塞的可能。,二、病因病理,有关本病的病因和发病机理，目前存在一定争论。,多数学者认为：,1、微栓塞学说,：动脉粥样硬化斑块脱落，散落在血流中成为微栓子，循血流进入脑小动脉，造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，血流恢复，症状消失。,2021/4/27,15,一、概述2021/4/2715,2、小动脉痉挛,：严重高血压病人，易发生脑小动脉痉挛，程度严重而持久者，则使该供血区缺血，而引起局灶性症状。,3、其他：,心功能障碍、颈椎病、低血压等亦可引发本病。,三、临床表现,（一）一般症状,1、,短暂性脑缺血发作多在清醒状态下发病，睡眠中发病者不足10。,2、,发病迅速，从无症状到高峰，不超过5分钟，一般