急性肾损伤-课件

,急性肾损伤,（,Acute Kidney Injury,，,AKI,）,急性肾损伤,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,定 义,以往称为急性肾衰竭,(Acute Renal Failure),多种病因引起的肾功能,快速下降,而出现的临床综合征,表现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等,是否有肾脏病病史均可发生,早期诊断、早期治疗,、死亡率高,定 义以往称为急性肾衰竭(Acute Renal Fa,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,病因和发病机制（,1,）,病因分类：,肾前性、肾性、肾后性,肾前性,（肾脏低灌注）,最常见，肾脏血流灌注不足所致,6,小时内如能纠正，则有望逆转,肾后性,（急性尿路梗阻）,双侧尿路梗阻、孤立肾尿路梗阻、肾内梗阻,病因和发病机制（1）病因分类：肾前性、肾性、肾后性,急性肾损伤-课件,肾后性,AKI,肾小球滤过率,肾小球有效滤过压,=,（肾小球毛细血管静水压,+,囊内胶体渗透压）,-,（血浆胶体渗透压,+,囊内压）,肾后性AKI,病因和发病机制（,2,）,肾性,（肾实质损伤）,肾小管,急性肾小管坏死,（,Acute Tubular Necrosis,，,ATN,）,常见原因为肾缺血或肾毒性物质,发生机制：小管因素、血管因素、炎症因子的参与,肾间质、肾血管、肾小球,病因和发病机制（2）肾性（肾实质损伤）,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,病理（了解）,正常肾小管,ATN,肾小管,病理（了解）正常肾小管ATN 肾小管,急性肾损伤-课件,急性肾损伤-课件,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,临床表现（,1,）,典型的,ATN,临床过程分为三期,起始期、维持期、恢复期,起始期：,常常有诱因（低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素）,尚无明显的肾实质损伤,可预防,临床表现（1）典型的ATN临床过程分为三期,临床表现（,2,）,维持期,：,又称,少尿期,，一般持续,7-14,天，也可短至数天，长至,4-6,周。,GFR,保持在,低水平,可,少尿（,400ml/d,）或无尿（,100ml/d,）,也有些患者尿量不少，称,非少尿型,AKI,，,病情通常较轻,，预后较好,临床表现（2）维持期：,临床表现（,2.1,）,AKI,的全身症状,消化系统：食欲减退、恶心吐、腹胀、消化道出血,呼吸系统：急性肺水肿,循环系统：高血压、心衰、心律失常、心肌病变,神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷,血液系统：出血倾向和贫血,临床表现（2.1） AKI的全身症状,临床表现（,2.2,）,AKI,所致的水电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,高钾血症,低钠血症,临床表现（2.2） AKI所致的水电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现（,3,）,恢复期,肾小管细胞,再生、修复,，直至肾小管完整性恢复,GFR,逐渐恢复正常,或接近正常,少尿型患者,开始利尿,，尿量可达,3000-5000ml/d,通常持续,1-3,周,临床表现（3）恢复期,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,实验室检查（了解）,血液检查,轻度贫血,尿素氮肌酐升高,血钾升高,代酸,影像学检查,排除梗阻,发现血管病变（,CT,、,MRI,）,尿液检查,尿蛋白,红细胞管型,尿比重低,肾活检,实验室检查（了解）血液检查尿液检查,肾活检示意图,肾活检示意图,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,诊断标准,肾功能在,48,小时内,突然减退，,血清肌酐绝对值升高,0.3mg/dl,（,26.5mol/L,）,7,天内,血清肌酐增至,1.5,倍基础值,尿量,0.5ml/,（,Kgh,），持续,6h,诊断标准肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高0.,分期标准,分期,血清肌酐,尿量,1,期,增至基础值,1.5,1.9,倍,或升高,0.3mg/dl,（,26.5mol/L,）,0.5ml/,（,Kgh,）,持续,6,12h,2,期,增至基础值,2.0,2.9,倍,0.5ml/,（,Kgh,）,持续,12h,3,期,增至基础值,3,倍,或升高,4.0mg/dl,（,353.6mol/L,）,或开始肾脏替代治疗,或,18,岁，,eGFR,35ml/,（,min1.73m,2,）,0.3ml/,（,Kgh,）,持续,24h,或无尿,12h,分期标准分期血清肌酐尿量1期增至基础值1.51.9倍0.,急性肾损伤-课件,鉴别诊断（,1,）,ATN,与肾前性少尿：补液试验和尿液分析,诊断指标,肾前性,AKI,ATN,尿沉渣,透明管型,棕色颗粒管型,尿比重,1.020,1.010,尿渗透压,（,mOsm/Kg H,2,O,）,500,350,血尿素氮,/,血肌酐,20,10-15,尿肌酐,/,血肌酐,40,20,尿钠浓度（,mmol/L,）,20,40,肾衰指数,1,1,钠排泄分数（）,1,1,鉴别诊断（1） ATN与肾前性少尿：补液试验和尿液分析,透明管型,肾小管上皮细胞管型,颗粒管型,透明管型肾小管上皮细胞管型颗粒管型,鉴别诊断（,2,）,ATN,与,肾后性尿路梗阻,依据病史、症状、体征、影像学,ATN,与其他肾性,AKI,肾活检有助诊断,鉴别诊断（2）ATN与肾后性尿路梗阻,急性肾损伤,定义,病因、分类、发病机制,病理,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗、预后、预防,急性肾损伤定义,治 疗,尽早识别并纠正可逆病因,维持内环境稳定,营养支持,防治并发症,肾脏替代治疗,治 疗尽早识别并纠正可逆病因,治疗（,1,2,）,1,、尽早纠正可逆病因,各种严重外伤、心衰、急性失血、重症感染,停用影响肾灌注或肾毒性药物,及时解除梗阻,2,、维持体液平衡,补液：,前一日尿量,500ml,利尿,治疗（12）1、尽早纠正可逆病因,治疗（,3,）,3,、饮食和营养,35Kcal/(Kgd),主要为碳水化合物和脂肪,蛋白质,0.8g /(Kgd),高分解代谢、营养不良、透析患者适当放宽,尽量减少钠、钾、氯的摄入,治疗（3）3、饮食和营养,治疗（,4,）,4,、,高钾血症：血钾超过,6.5mmol/L,，心电图出现,QRS,波增宽时，应,紧急,处理,10%,葡萄糖酸钙,10-20ml,稀释后缓慢静注,呋噻米,20-40mg,稀释后静注,5%,碳酸氢钠,100-200ml,静点,50%,葡萄糖注射液,50-100ml,胰岛素,6-12U,缓慢静注,口服聚苯乙烯,15-30g,，,tid,以上措施无效，或为高分解代谢型的,ATN,，行血液透析治疗,治疗（4）4、高钾血症：血钾超过6.5mmol/L，心电图,治疗（,5-6,）,5,、,代谢性酸中毒,如血清,HCO,3,-,低于,15mmol/L,，可给予,5%,碳酸氢钠,100-200ml,静点,严重酸中毒，应立即透析治疗,6,、,感染,常见并发症，主要死因之一,尽早抗感染治疗，不提倡预防用药,依据,eGFR,调整剂量,治疗（5-6）5、代谢性酸中毒,治疗（,7.1,）,肾脏替代,治疗指征,严重高钾血症（,6.5mmol/L,）,代谢性酸中毒（,PH,7.15,）,容量负荷过重对利尿剂无效,心包炎,严重脑病,治疗（7.1）肾脏替代治疗指征,治疗（,7.2,）,早期透析目的,清除过多水分,清除尿毒症毒素,纠正高钾、代酸，稳定内环境,有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质补充,治疗（7.2）早期透析目的,治疗（,7.3,）,AKI,肾脏替代,治疗种类,腹膜透析（,PD,）,间歇性血液透析（,IHD,）,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,治疗（7.3） AKI肾脏替代治疗种类,腹膜透析,手工操作,PD,APD,腹膜透析手工操作PDAPD,急性肾损伤-课件,颈内静脉置管,颈内静脉置管,治疗（,8,）,多尿期的治疗：以维持水、电解质和酸碱平衡、控制氮质血症和预防各种并发症为主。,恢复期的治疗：一般无特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。,治疗（8）多尿期的治疗：以维持水、电解质和酸碱平衡、控制氮质,预 后,AKI,预后与,病因及并发症严重程度,有关,肾前性：早期诊治，肾功能多可,恢复至基线值,，死亡率,10%,肾后性：如能及时解除梗阻，肾功大多恢复,良好,肾性：,差异很大,，,无并发症死亡率,10-30%,；合并多脏器衰竭死亡率高达,30-80%,，部分,AKI,肾功能不能完全恢复,CKD,发生,AKI,后，肾功能常,不能,恢复至基线水平，,加快进入终末期肾病,预 后 AKI预后与病因及并发症严重程度有关,预 防,积极治疗原发病，及时发现危险因素并去除，此为防止,AKI,的关键,老年、糖尿病、原有,CKD,及危重病患者，尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物应用，避免肾缺血和血容量减少,高危患者如必须造影检查应给予水化疗法,预 防积极治疗原发病，及时发现危险因素并去除，此为防止AK,总 结,早期诊断、早期治疗的重要性,病因分类：肾前性、肾性、肾后性,急性肾小管坏死常见原因为肾缺血或肾毒性物质,典型的,ATN,临床过程分为三期：起始期、维持期、恢复期,诊断标准：发病时间、,Scr,变化、尿量减少,ATN,与肾前性少尿、肾性、肾后性,AKI,鉴别要点,AKI,治疗原则，高钾血症的治疗,肾脏替代治疗的指征和种类,总 结早期诊断、早期治疗的重要性,谢谢大家,下次见,谢谢大家,高钾血症心电图,PR,间期延长，,QT,间期延长，,QRS,时限延长，,T,波高尖,0.12-0.20s,，,0.32-0.44s,，,0.06-0.10s,高钾血症心电图PR间期延长，QT间期延长，QRS时限延长，T,肾积水和输尿管扩张,肾积水和输尿管扩张,肾前性（肾脏低灌注）,原因,常见疾病,血容量不足,细胞外液丢失（烧伤、外伤失血、消化道大出血、利尿、吐泻、尿崩症）、细胞外液重新分布（烧伤、挤 压伤、肾病综合征、肝硬化）,心排出量下降,心肌功能下降（心梗、心律失常、心衰、缺血性,心肌病）,周围血管扩张,药物引起（降压、麻醉、中毒）、脓毒血症,肾脏血管收缩、扩张失衡,脓毒血症、药物（,NSAIDs,、,ACEI,）、肝肾综合征,肾动脉机械性阻塞,夹层形成、外伤（血肿、血管创伤）,肾前性（肾脏低灌注）原因常见疾病血容量不足细胞外液丢失（烧伤,肾后性（尿路梗阻）,原因,常见疾病,肾内梗阻,骨髓瘤、轻链病、尿酸和,/,草酸钙、磺胺及阿昔洛韦等药物结晶,双侧肾盂、输尿,管梗阻,管腔内梗阻：肿瘤、结石、血块、组织块或脓块、,脱落肾乳头、真菌团块,管腔外压迫梗阻：肿瘤、肿大淋巴结、后腹膜纤维,化、误结扎,膀胱及以下部位,结石、肿瘤、血块、神经性膀胱、前列腺肿大（良,性或者恶性）、尿道狭窄（外伤、肿瘤）、严重的,包茎,肾后性（尿路梗阻）原因常见疾病肾内梗阻骨髓瘤、轻链病、尿酸和,肾实质性（肾脏本身疾病）,原因,常见疾病,肾小球疾病,各型急进性肾炎、急性感染后肾炎,肾小管坏死,缺血性（肾前性肾衰迁延而致）、 肾毒性（药物、造影剂、高渗性肾病、重金属或有机溶剂）、 色素尿（肌红蛋白、血红蛋白）,肾间质疾病,药物、自身免疫疾病、感染、肿瘤浸润（淋巴瘤、肉瘤、白血病、结节病）,肾血管疾病,小血管炎（急进性肾炎,型）、血栓性微血管病（恶性高血压、溶血尿毒综合征、硬皮病肾脏危象、,DIC,）、肾梗死（肾动脉栓塞、动脉粥样硬化性肾动脉闭塞、肾小动脉胆固醇栓塞综合征）,肾实质性（肾脏本身疾病）原因常见疾病肾小球疾病各型急进性肾炎,