肾脏病常见症状的临床诊疗思路培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,*,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,慢性肾脏疾病定义,Chronic Kidney Disease, CKD,1.肾脏损伤3个月:肾脏结构或功能异常，伴或不伴 肾小球滤过率（GFR）下降，同时有下列二者之一,（1）肾脏病理异常；或,（2）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，或影像学检查异常,2.GFR80%,的畸形RBC:RBC管形，棘,RBC(畸形RBC的早期形式)标志,环状RBC有数个大小不等的突出,的膜状物肾小球性,20%,的畸形RBC, 均一性RBC、,血块(镜下): 来源于非肾小球性,两者并存: 混合性血尿,(2080%),肾小球性血尿 敏感性 85%，,特异性 98.5%，,非肾小球性血尿 敏感性 90.4%，,特异性 69%,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,15,尿红细胞位相肾小球性血尿 敏感性 85%,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,16,肾脏病常见症状的临床诊疗思路16,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,17,肾脏病常见症状的临床诊疗思路17,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,18,肾脏病常见症状的临床诊疗思路18,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,19,肾脏病常见症状的临床诊疗思路19,肾小球血尿与非肾小球血尿的鉴别,鉴别点,非肾小球性,肾小球性,颜色,红色或粉红色,红色、棕色或可乐样,血凝块,可有,无,蛋白尿,500mg/d,RBC形态,正常,畸形,RBC管型,无,可有,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,20,肾小球血尿与非肾小球血尿的鉴别鉴别点非肾小球性肾小球性颜色红,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,21,肾脏病常见症状的临床诊疗思路21,(,1) 确定真性血尿,(2) 三杯试验确定出血部位,(3) 肾小球性或非肾小球性,(4) 确定病因,血尿的诊断步骤,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,22,(1) 确定真性血尿血尿的诊断步骤肾脏病常见症状的临床诊疗思,引起肾小球及非肾小球血尿的原因,肾小球性血尿,非肾小球性血尿,(1)原发性肾小球肾炎,(2)继发性肾小球肾炎,(3)家族性疾病（薄基膜性肾病、 Alports syndrome、 Fabrys病）,(1)影响肾实质的疾病,肾肿瘤,血管性疾病(恶性高血压、镰状细胞病、 A-V畸形、肾静脉血栓、移植肾排异),代谢性疾病:高尿钙症、高尿酸症,家族性疾病:多囊肾、海绵肾,感染,肾乳头坏死,(2)肾外病变,肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、放疗、感染、全身出血性疾病或抗凝、创伤 、导管、环磷酰胺,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,23,引起肾小球及非肾小球血尿的原因肾小球性血尿非肾小球性血尿(1,肾小球源性血尿进一步检查病因及肾活检,非肾小球源性血尿，做以下相关检查,1、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等,2、IVP、逆行造影,3、B超、CT,4、膀胱镜,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,24,肾脏病常见症状的临床诊疗思路24,肾性血尿常见原因,IgA肾病,原发性,慢性肾炎,急性肾炎,肾小球疾病,紫癜性肾炎,继发性,狼疮性肾炎,遗传性疾病,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,25,肾性血尿常见原因,肾小管-间质疾病, 感染性, 间质性肾炎, 肾脏囊性病变,血管病变：,肾梗塞、肾静脉血栓形成。,其他：,肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿,症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等 。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,26,肾小管-间质疾病肾脏病常见症状的临床诊疗思路26,体检发现 血尿原因,严重脱水 肾V血栓形成,外周水肿 肾综或血管炎,房纤 肾动脉栓塞,高血压 肾小动脉硬化,腹部杂音 A-V瘘,前列腺肥大 尿路感染,包茎 尿路感染,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,27,肾脏病常见症状的临床诊疗,伴随症状,伴肾绞痛结石,尿流中断膀胱结石,尿路刺激征膀胱炎、尿道炎,发热、腰痛肾区叩痛上尿路感染,伴水肿、高血压、蛋白尿肾炎,肿块肿瘤,其他部位出血血液病,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,28,伴随症状伴肾绞痛结石 肾脏病常见症状的临床诊疗思路28,问诊要点,尿颜色,哪一段出血,伴随症状,有无腰部外伤和泌尿道器戒检查,既往史：高血压、肾炎史,家族史：耳聋、肾炎史等,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,29,问诊要点尿颜色 肾脏病常见症状的临床诊疗思路29,不明原因血尿的随诊:,(1) 每年复查尿常规及尿细胞学检查， 直,至血尿消失或3年以上,(2) 如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血,尿发作，非感染性膀胱刺激征)，则重,新进行有关检查,5-20%血尿无法明确原因,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,30,不明原因血尿的随诊:5-20%血尿无法明确原因肾脏病,（二)【蛋白尿】,（二）,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,31,（二)【蛋白尿】（二）肾脏病常见症状的临床诊疗思路31,正常人24小时尿蛋白的范围为0.15g，常规化验尿蛋白检测为阴性。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,32,肾脏病常见症状的临床诊疗思路32,假性蛋白尿,生理性蛋白尿,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,33,肾脏病常见症状的临床诊疗思路33,肾性蛋白尿,1,肾小球性蛋白尿,(2g/24h),原发性肾小球疾病：,急性肾小球肾炎,、,慢性肾小球肾炎,。,继发性肾小球疾病：,狼疮性肾炎,，,糖尿病肾病,，,紫癜性肾炎,等。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,34,肾性蛋白尿肾脏病常见症状的临床诊疗思路34,肾性蛋白尿,2,肾小管性蛋白尿,（2g/24h）,最常见各种原因引起的,间质性肾炎,，,肾静脉血栓形成,，,肾,动脉栓塞,，,重金属盐类中毒,等。,3,分泌性蛋白尿,（0.5g/24h）,分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,35,肾性蛋白尿肾脏病常见症状的临床诊疗思路35,非肾性蛋白尿,1溢出性蛋白尿，如,多发性骨髓瘤,。,2组织性蛋白尿,如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,36,非肾性蛋白尿肾脏病常见症状的临床诊疗思路36,诊断：,（,一）病史,如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史， 以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。,（二）体格检查,注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。,眼底检查 糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。,（三）蛋白尿的实验室检查,1定性检查,2尿蛋白定量检查,3尿蛋白特殊检查,尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,37,诊断：肾脏病常见症状的临床诊疗思路37,(,1) 确定是否为真性蛋白尿,(2) 判断蛋白尿是功能性或病理性,(3) 确定产生蛋白尿的疾病,原发性,继发性,蛋白尿的诊断步骤,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,38,(1) 确定是否为真性蛋白尿蛋白尿的诊断步骤肾脏病常见症状的,（三)【水肿】,（二）,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,39,（三)【水肿】（二）肾脏病常见症状的临床诊疗思路39,肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,40,肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组,鉴别,（1）,心性水肿:应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻。（2）肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。（3）内分泌性水肿:女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。（4）营养不良性水肿:应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。,鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,41,鉴别肾脏病常见症状的临床诊疗思路41,若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,42,若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。 肾脏病常,【腰痛】,（四）,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,43,【腰痛】（四）肾脏病常见症状的临床诊疗思路43,腰痛,肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症。,除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,44,腰痛肾脏病常见症状的临床诊疗思路44,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点： 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,45,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点： 在脊肋角压痛点或,【少尿】,（五）,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,46,【少尿】（五）肾脏病常见症状的临床诊疗思路46,24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿； 24小时尿量少于100毫升为无尿。见于心，肾疾病和休克病人。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,47,24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿,注意鉴别无尿及尿潴留,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,48,注意鉴别无尿及尿潴留肾脏病常见症状的临床诊疗思路48,少尿、无尿病因种类,肾前性,1)有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。,2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。,3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,49,少尿、无尿病因种类肾脏病常见症状的临床诊疗思路49,肾性,1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。,2）肾小管病变：,急性间质性肾炎,包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的,急性肾小管坏死,；严重的肾盂肾炎并发,肾乳头坏死,。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,50,肾性肾脏病常见症状的临床诊疗思路50,肾后性,1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。,2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。,3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,51,肾后性肾脏病常见症状的临床诊疗思路51,问诊要点,开始出现少尿的时间；,少尿程度即具体尿量，应以24h尿量为准。,有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；,过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；,少尿伴随何种症状。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,52,问诊要点肾脏病常见症状的临床诊疗思路52,伴随症状,少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。,少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。,少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。,少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。,少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。,少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。,少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,53,伴随症状肾脏病常见症状的临床诊疗思路53,判断是不是肾脏病 ？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常,以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,54,判断是不是,其它几个值得注意的,问题,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,55,其它几个值得注意的肾脏病常见症状的临床诊疗思路55,肾脏病常见症状的临床诊疗思路培训课件,正确理解肾功能的概念,重视医源性肾损害（包括药物性肾损害）,高危患者易发生AKI,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,57,正确理解肾功能的概念肾脏病常见症状的临床诊疗思路57,正确理解肾功能的概念,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,58,正确理解肾功能的概念肾脏病常见症状的临床诊疗思路58,例：一市级医院本院退休医生体检，65岁女性，体重45Kg，SCr 122 umol/L，3个月后服用某药物后发生ARF，上级医院确诊为CRF基础上急性加重，产生医疗纠纷(CCr50ml/min）。,正确理解肾功能的概念,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,59,例：一市级医院本院退休医生体检，65岁女性，体重45Kg，S,CCr突然下降时,-d后SCr才,肾小球损伤早期CCr变化最敏感，只有CCr1/2，SCr才，肾小球功能损伤时早期应着重对CCr进行观察。,严重肾衰竭时CCr值的变化却不如SCr敏感，观察SCr更重要。,肾小球功能恢复时，必须追踪至CCr正常。,正确理解肾功能的概念,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,60,CCr突然下降时,-d后SCr才正确理解肾功能的概念,重视医源性肾损害,许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,61,重视医源性肾损害肾脏病常见症状的临床诊疗思路61,医源性肾损害医疗纠纷/医疗事故,医源性肾损害医疗纠纷/医疗事故,是否预见?是否知情告之?,是否作好预防处理?,是否及时复查,发现问题并有效处置?,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,62,医源性肾损害医疗纠纷/医疗事故肾脏病常见症状的临床诊,与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素,(1),与病人有关的因素,年龄,女性,妊娠,既往肝病史,既往慢性肾功能不全史,败血症,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,63,与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素(1) 与病人有关的因,与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素,(2),医源性因素因素,药物剂量和治疗时间,低血容量,低钠血症,联合应用有潜在肾毒性的药物,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,64,与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素 (2)肾脏病常见症状,NSAID肾毒性相关的危险因素,利尿治疗,容量不足,充血性心力衰竭,肾病综合征,肾损害史,联合应用有潜在肾毒性的药物,老年病人,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,65,NSAID肾毒性相关的危险因素利尿治疗肾脏病常见症状的临床诊,ACEI性肾功能不全相关的危险因素,肾A狭窄,低血容量/低血压,联合应用有潜在肾毒性的药物,慢性肾功能不全史,无肾A狭窄的肾实质疾病,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,66,ACEI性肾功能不全相关的危险因素肾A狭窄肾脏病常见症状的临,利尿剂相关的肾损害,常隐匿，易被临床医师忽略。,利尿剂血液动力学异常,ARF,利尿剂急性间质性肾炎,(噻嗪类最高危),肾小管内结晶形成和梗阻性肾病,低钾性肾病,老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用NSAID、原有肾损害是高危因素。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,67,利尿剂相关的肾损害常隐匿，易被临床医师忽略。肾脏病常见症状的,与中草药相关的肾损害,机制尚欠清楚。,毒性反应肾损害,过敏反应肾损害,溶血、休克肾损害,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,68,与中草药相关的肾损害肾脏病常见症状的临床诊疗思路68,已知引起肾损害的中草药,含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；,矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；,植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草、丽江山慈姑等；,动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,69,已知引起肾损害的中草药含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、,过敏反应-肾损害,天麻（煎剂或MI）过敏反应直接ARF,过敏性休克诱发ARF,葛根（VD）过敏反应导致溶血诱发ARF,急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急性肾小管坏死ARF，常伴多系统损害；,慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化CRF,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,70,过敏反应-肾损害 天麻（煎剂或MI）过敏反应直接ARF肾脏,高危患者易发生AKI,ICU、手术科室、妇科、心内科、肿瘤科、等，是AKI发生的重灾区。,肾脏病常见症状的临床诊疗思路,71,高危患者易发生AKI肾脏病常见症状的临床诊疗思路71,