严重创伤保肢与截

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重创伤保肢与截肢,严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，一直是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢的手术指征也存在争论。,两种错误判断：,一是对伤情评估不足，应该截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染机会，延长了住院时间，甚至导致患者死亡；,二是对伤情估计过重，不该截肢者反而截肢了，造成患者终身残疾。,一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。随着内、外固定方法和以显微外科为基础的创面修复与肢体功能重建技术的发展，大多数创伤肢体可通过重建血液循环得以存活。,最终结果却未必令人满意,主要原因有：,损伤肢体常因创面感染及骨折不愈合等原因最终导致,延迟性截肢,，重者甚至导致患者死亡；,治疗严重肢体创伤的最终目的应是保存或重建有功能的肢体，而经过多次手术保留下来的肢体却常常并不具备起码的运动和（或）感觉功能，,如此，保肢则毫无意义,；,盲目地强调保肢,可能引起全身严重并发症、甚至威胁生命；,患者为了保存肢体往往长期卧床，在,生理、心理,及,经济,方面均付出了沉重代价；,患者及家属的主观意愿、医从性及经济能力也影响治疗效果。,因此，骨科医生在决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合分析，以减少不必要的损失。对无法保肢或保肢后无功能的患者应果断行截肢术，且若安装良好的假肢，其功能并不逊于再植的无功能肢体。,决定保肢或截肢的量化评定标准,1985,年,Gregory,等提出肢体损伤综合征指数,(mangled extremity syndrome index,，,MESI),，总评分超过,20,分即应行截肢术。缺点在于相当复杂、繁琐，一些参数在早期急救处理时无法及时获取。,1987,年,Howe,等提出预测挽救指数,(predictive salvage index,，,PSI),，指出总评分超过,8,分为截肢适应证。,虽然,PSI,较,MESI,相对简化，但动脉损伤水平，并且骨与肌肉损伤程度的判定受主观因素影响较大。,决定保肢或截肢的量化评定标准,Lange,等提出了,GustiloC,型胫骨骨折截肢术的绝对和相对适应证，其中绝对适应证包括：成人胫神经完全断裂，挤压伤热缺血时间超过,6h,；相对适应证包括：合并严重多发伤，同侧足严重损伤，预计软组织覆盖创面及胫骨骨折修复将使病程延长。,当具备任何以上,1,项绝对适应证或任何,2,项相对适应证时均应行截肢术。,决定保肢或截肢的量化评定标准,MESI,亦有其不足之处：,医生主观性；,对于地震等重大灾害造成的损伤，仅根据伤口是否严重污染区分高能量与极高能量损伤未免过于牵强。,肢体长时间挤压伤容易判轻病情，导致保肢患者出现肾功能衰竭等严重并发症。,MESI,评分法预测截肢准确率为,100%,，预测保肢准确率为,89.15%,，,MESI,评分法可作为一个判断是否行临床截肢的参考量化指标。,影响保肢或截肢的主要因素,（一）与年龄相关的患者自身因素,（二）血管损伤和热缺血时间,（三）严重神经损伤,（四）其他严重合并伤,与年龄相关的患者自身因素,开放性胫腓骨骨折同时存在以下情况，截肢的可能性较大：热缺血时间,6h,严重碾压伤，胫后神经解剖性离断伤，年龄,50,岁。（年龄,50,岁的老年人常有多种慢性基础性疾病，免疫功能与应激能力相对低下，应优先考虑截肢以保证患者生命）,对有原发性高血压、糖尿病等外周血管疾病者，不应考虑保肢治疗,儿童的肢体毁损伤治疗与成人不完全相同，因儿童尚处于生长发育阶段，肢体对缺血的耐受能力比成人强，有利于保肢,血管损伤和热缺血时间,下肢血管损伤的截肢率，最低仅,4%,，最高可达,100%,。肌肉对缺血比较敏感，肢体长时间挤压造成局部缺血是截肢的主要原因。,胫骨开放性骨折如伴有肢体缺血，则,70%,的患者需截肢，严重挤压伤的热缺血时间,6h,即不再考虑保肢。,腘动脉损伤热缺血时间,6h,，则较难保肢成功；而小腿下,1/3,部位的血管损伤即使热缺血时间,6h,，仍有可能保肢成功，这可能与远端肢体缺少大块耐缺氧能力差的肌肉有关,下肢严重挤压伤除应尽早进行清创、骨筋膜间室切开减压、骨折固定及创面覆盖外，判断软组织、尤其是皮肤和肌肉的活性非常重要,。,血管损伤的早期发现和处理就成为关键，任何诊断和治疗上的拖延均会导致截肢。急诊清创至软组织瓣修复的时间仍存在争议：早期观点认为宜延期覆盖创面，一方面等待消肿，另一方面可对创面进行观察及二次清创。,严重神经损伤,下肢骨折合并动脉损伤血管修复后，部分患者的肢体虽得以挽救，但因神经损伤而丧失功能。主要功能性肌肉发生毁损伤又无法功能重建者，保肢应慎重。,GustiloC,型胫骨开放性骨折合并胫神经完全离断应该作为截肢的绝对适应证，但胫神经的碾压撕脱性断裂应区别于切割性断裂，尤其是其远端部位的切割伤，因碾压撕脱性神经伤常需大段神经移植才能吻合，而切割伤可直接行神经端端吻合，其功能的恢复效果差别较大。,足底无感觉的肢体行保肢治疗后,2,年的随访结果，表明,55%,的患者能恢复正常的足底感觉，故认为足底感觉的存在与否不能作为判断预后功能的决定性指标。,其他严重合并伤,挽救患者的生命是治疗严重肢体创伤时应首先考虑的问题。严重创伤患者常伴发颅脑、胸腹部、脊柱脊髓、骨盆的严重损伤，损伤部位较多，开放伤和闭合伤可同时存在，而且不同部位和系统的症状与体征相互影响，使病情恶化。伴有严重颅脑和（或）胸腹部重要脏器损伤的患者，应立即进行截肢，不仅可以减少因肢体的感染和（或）坏死产生的各种并发症，而且有利于颅脑和胸腹伤的早期康复。,谢谢聆听！,