降压药临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降压药临床应用,高血压影响,20%-50%,的成年人，造成,62%,的脑中风（中国,66%,），,49%,的心脏病（中国,40%,），是发达国家最常见的可以控制的疾病,（,Redwood, H,：,Eur. Heart J.,2007,，,9 (Suppl.B), B13B18,）。,从1958年，中国高血压负担增加4倍多，,降压减少脑中风，减少冠心病，减少残废，挽救生命！,我们有21类降压药，接近100种降压药，,我们高血压控制率6%,高血压发病率持续增加，特别在经济转型的国家；,尽管高血压的治疗取得特别大的进展，但是高血压所导致的心血管病风险则持续增加,（,Havlik,等,Hypertension,1989,13, I28I32,）,。,尽管某些研究提示：把血压降到目前指南规定的水平以下,(140/90 mmHg,糖尿病在,130/80 mmHg),（,Mancia,等,. 2007,年,ESH,与,ESC,指南,：,J. Hypertens.,2007,，,25, 11051187),；,可能对死亡有负面影响,(INVEST,，,Messerli,等,.,Ann. Intern. Med.,2006,，,144, 884893),，,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD),研究组,.,N. Engl. J. Med.,362, 2010,，,15751585,）,；,曾经提倡：血压越低越好（,the lower, the better,）,;,诊断不确切，治疗疗效不足（任何降压药疗效仅在,20%-70%,之间）,降压依从性差，目前只有,530%,的高血压患者达标,（,Wolf-Maier,等，,Hypertension,2004,，,43, 1017),，,血压达标仍然是对临床医生的一个挑战。,四位治疗高血压的先先驱：使用的降压方法不同,1）Walter Kempner (Duke大学医学中心)：饮食控制,2）Reginald,Smithwick：手术治疗高血压,3）Robert Wilkins：药物治疗高血压,4）,Edward Freis：药物治疗高血压,Walter Kempner,19031997,Duke大学医学中心,1992 年90岁退休1997年辞世。,1934年开始在Duke大学用谷物饮食,治疗恶性高血压,与肾病。,1920年代，在麻省理工与哈弗医学院接受教育，在麻省总院完成他的实习与住院医训练。1946年成为波士顿大学医学院的教授与系主任，马萨诸塞纪念医院（现马萨诸塞医学中心）的外科系主席, 波士顿外科学会主席，血管外科学会副主席，创始人,波士顿大学医学院，,1899年生于波士顿，,1987年2月27号周五，,病逝于弗罗里达，,享年87岁。,手术治疗高血压,药物治疗高血压的先驱；1945年波士顿大学心脏科主任,。,他对高血压感兴趣是因为同院外科,Smithwick,教授有大量高血压患者，当时施贵,宝,（Squibb）,研究所所长,James Sha,nnon,（后来,成为HIH的院长）请求Wilkins与,施贵宝研究所,合作开发降压药。,大约同一时间（1945年）， Edward,Freis,作为研究员（research fellow）,加入到Wilkins 研究队伍，负责研究,新的,降压药的学流动和力学效应。,发现戊胺喹( 一种抗疟药)能引起体位,性低血,压，副作用比较大，不得不放弃作为,降压,药。但是戊胺喹能够逆转一少部分恶性高血压患者的病情,（Freis ED, Wilkins R,W. Proc,Soc Exp Biol Med 1947;64:455）,在40年代与50年代降压药的开发如火如荼，当时在 Wilkins,及其他实验室实验的降压药包括：,萝芙木类（蛇根类,Rauwolfia,serpentina,）,藜芦生物碱类（,veratrum alkaloids）,，,秋水仙碱片,即是从藜芦中分离出的单体化合物，其在临床上用于治疗痛风取得了令人满意的效果，有降压作用。,神经节阻滞剂,肼苯哒嗪,Wilkins RW. Ann Intern Med 1952;37:1144；,Wilkins et al N Engl J Med 1953;248:48,Wilkins与Freis几乎同时报告氯噻嗪可以治疗高血压；两人都想第一发表， Wilkins 与 Hollander,发表在,Boston Medical Quarterly,（1957;8:69）；,Freis 与Wilson 发表在,Medical Annals of the District of Columbia,1957;26:468）。,两支队伍的竞争十分激烈，但是两支队伍的贡献均得到 Lasker Award 奖恰当的承认， Wilkins 1958获Lasker奖， Freis 1971年获 Lasker奖。,第一部分：降压药物,22,类,100,多种降压药物,（,1,）利尿剂,(8),盐皮质类固醇受体拮抗剂,（,2,） 转化酶抑制剂,(9),外周神经阻断剂,（,3,）血管紧张素受体拮抗剂,（,10,）,中枢性阻断剂：可乐宁,（,4,） 钙拮抗剂,(11),肾素阻断剂：阿里克伦,（,5,）,阻滞剂,(12),上皮钠通道抑制剂 （,2,种）,（,6,）,-,受体,阻滞剂,(13),钾通道开放剂 （,3,种）,（,7,）,/-,阻滞剂,血管扩张剂,(14),多巴胺受体激动剂：非诺多泮,（,17,）内皮素受体拮抗剂？,（,15,）硝酸甘油,（,18,）尿酸抑制剂？,（,16,）硝普钠,（,19,）中性内肽酶,-,血管紧张素转化酶双重抑制剂？,3,个,（,20,）酪氨酸羟化酶抑制剂：甲基酪氨酸,（,21,）醛固酮合成酶抑制剂,（,22,）单胺氧化酶抑制剂（优降宁，淘汰）,门诊用的降压药12类，70多种,！,正在开发的心血管与中风药物312个，其中降压药36个,NEJM，Volume 360:1169-1171,2009,The market for cardiovascular,drugs was crowded,降压药越来越多，难治性高血压越来越多。,特殊情况下的降压药选择,谁最便宜、有效、副作用小，对心、脑、肾有保护作用？,the antihypertensive effects only reached to 20%-70%!,合并高尿酸：降压药选择，利尿剂，,beta,阻滞剂，,CCB,合并哮喘：,beta,阻滞剂,合并糖尿病：,beta,阻滞剂,妊娠：男：胍乙啶,女：,性功能：,一，利尿剂,双氢克尿噻,每片,25mg,，用于降压，,对血糖无影响，最好，最便宜，疗效好。,难治性高血压的定义，信阳结果,;,禁用：,eGFR140/90,毫米汞柱,或糖尿病、肾病患者仍高于,130/80,毫米汞柱为难治性高血压。,难治性高血压可分为三种情况：,（,1,）收缩压不达标（最多），,（,2,）舒张压不达标，,（,3,）收缩压,/,舒张压均不达标。,噻嗪类利尿剂,开始作用：多数口服,2 -3,小时，,6,小时后几乎不再有利钠作用。多数噻嗪类半衰期,8 -12,小时,每日一次可以；,氯噻嗪,（,Chlorothiazide,） 不溶于脂肪,需要量较大，,氢氯噻嗪,（,Hydrochlorothiazide,） 生物利用度较大，,60 -70%,吸收，食物促进吸收；心衰：氢氯噻嗪吸收减少,50%,氯噻酮,（,chlorthalidone,） 作用时间长，清除半衰期,50 -60,小时,几乎,99%,的氯噻酮结合于红细胞碳酸酐酶。偶尔漏服一次问题不大。,效果是双克的,2,倍。,荟萃分析：与安慰剂比较噻嗪疗效,减少心衰,41%-49%,减少中风,29%-38%,冠心病减少,14%-21%,各种原因死亡,10%-11%,；,Psaty et al. JAMA 2003;289:2534-2544,；,Law, BMJ 2009;338:b1665-b1665.,Wright, Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001841-CD001841.,利尿剂副作用,血糖：利尿剂诱发新糖尿病高,3-4%,（,Carter et al Hypertension 2008;52:30-36,），小剂量可以避免（信阳结果）,血脂：,血钾：,高尿酸,; Rasilez, U.,应用本药 长期治疗嗜铬细胞瘤的资料是有限的，但提示可控制症状有几个月之久。,本品利尿作用较弱，但尚迅速，服后1小时即产生利尿作用，46小时作用达高峰，药效可维持1216小时。,曾经提倡：血压越低越好（the lower, the better）;,5 -25 mg /天；,4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1；,依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂,CT：集合管（MR受体）；,较，夜间血压不降或升高,分12次服用。,血浆t1/2为6-9小时。,一些报告每天用本药6003500mg治疗嗜铬细胞瘤，可控制高血压及儿茶酚胺过多的症状。,mEq/L，配伍就需要十分小心。,Effect of Allopurinol on Blood Pressure of Adolescents With Newly Diagnosed Essential Hypertension: A Randomized TrialDaniel I.,非糖尿病肾病患者，通常肾小球滤过率 30 mL/分，血清,中枢a-2 肾上腺受体兴奋剂，如：可乐宁,Cilazapril（西拉普利，一平苏） 2.,十九：中性内肽酶-血管紧张素转化酶 (NEP-ACE) 双重抑制剂降压药,一般剂量：平均血浆钾降低约,0.3 - 0.4 mmol /L ,若合用,ACEI,或,ARB,类，可以减少噻嗪引起的临床缺钾。,ALLHAT,试验：,4,年期间，用氯噻酮患者血钾平均从,4.3,毫克当量,/L,降到毫克当量,/L,；,用噻嗪利尿剂：用前查血钾，用药过程中监测若血钾低于 毫克当量,/L,，给保钾药物。,噻嗪的副作用：低血钾、低血镁,药物不良反应发生率及退出率,双氢克尿噻组不良反应主要表现为头晕头痛,(1.6%),，低钾（,1.1%,），口苦、乏力、头晕等；阿替洛尔组：窦性心动过缓（,7.36%,）,胸闷（,1.28%,）,口干、乏力、头晕等；硝苯地平缓释片组：颜面和双下肢水肿（,5.79%,），面部发红、头痛（）,低血压、嗜睡、心慌等；卡托普利组：干咳（,6.46%,），大部分可以耐受并继续治疗，口苦、下肢水肿少见。,3年随访, 利尿剂与beta1 阻滞剂没有显著升高血糖,为农民找便宜降压药,国家863项目：,河南大别山地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。,3年随访, 利尿剂与beta1 阻滞剂没有显著增加糖尿病发生率,为农民找便宜降压药,国家863项目：,河南大别山地区农村高血压、脑中风危险因素早期识别与干预。,结 论,本研究结果提示，小剂量双氢克尿噻（,25mg/d,）抗高血压治疗具有较高的收缩压降压达标率和降压反应，较低的不良反应发生率和价格，是适合中国农民抗高血压治疗的首选一线药物。,糖脂代谢的影响尚待进一步研究。,攀利尿剂,作用时间短（,6,小时左右），有一定降压作用，但长期无降压效果。,作用方式：开始利尿，然后抗利钠（,antinatriuresis,）。若每日一次给药，抗利钠作用可持续,18,小时。所以，用攀利尿剂一日一次给药会出现钠平衡或正钠平衡。,故攀利尿剂仅用于高血压伴有肾功能不全,(30 - 40 ml /,分,/ 1.73 m2,体表面积,),或容量超负荷,(,心衰，肾病综合症,);,速尿应每日两次；托塞米（,torsemide,）作用时间长，可以每日一次。,治疗高血压的攀利尿剂（,5,个）,速尿,：,furosemide,40-60mg, bid,（一次用药，反弹）,西氯他宁,cicletanine 100 - 150 mg,，作用开始迅速，可持续,6-10,小,时。服用,100mg的利尿作用与苄氟噻嗪5mg者相当；,适应症：高血压。,吡咯他尼,piretanide 3 -6 mg,高血压：口服6-12 mg/天。,心力衰竭引起的水肿3-6 mg/天。,茚达立酮,，英达克酮（indacrinone enantiomer）用于原发性高血,压的治疗，但利尿作用是由左旋体 。,不同立体构型化合物，称为对映异构体（,enantiomers,），具有相反性质的旋光性，,性药物有的以消旋体（racemate）形式上市，有些以单一对映体（,enantiomer,）上市,） -2.5 to -10.0/+80 mg,依托唑啉,etozolin 200 mg口服，,作用类似呋塞米，持续时间1218小时,。,保钾利尿剂,7.,螺内酯（安体舒通）,20mg qd,8.,阿米洛利每片,5mg-10mg qd,9.,依普利酮,50mg-100mg qd,氨苯蝶啶,50mg-100mg tid,作为辅助降压药，小剂量无明显降压疗效。,二，盐皮质类固醇受体拮抗剂,安体舒通,依普利酮,安体舒通（螺内酯）,口服：开始每日40120mg，分34次口服。用药5日后如疗效满意，可继续用原量，否则可加用其他利尿药。,安体舒通副作用,：,安体舒通同时可与孕酮（,黄体酮,）与雄激素-受体作用，,男性服用后乳房增大, 女性型乳房，乳房硬块,乳房胀痛，,停药后硬块,疼痛会消失,但乳房增大不易消退；性欲减退、阳萎,。女性面部多毛、月经紊乱、乳房触痛，乳房松软。,这些影响与剂量有关，每日,100mg或小于100mg很少发现上述情况，但超过量，则发生较多。,安体舒通（螺内酯）,有人研究发现，健康青年男性每日400mg安体舒通后，24周内2/3发生女性型乳房，22性欲减退。另外也观察到精液性质有所改变。,一旦停止用药，服用安体舒通所产生的男子性欲减退和性功能低下、以及女性月经异常，可迅速得到纠正。而安体舒通引起的男子女性型乳房，通常在停药之后也会消失，但亦有例外。,发生率高：,20%,依普利酮,Eplerenone,(Inspra),为何开发依普利酮？,因为安体舒通的副作用。,规格：,50mg/,片，,30,片一个包装。,每片,25mg、50,mg,和,100,mg,。,依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂，与雄激素,和黄体酮受体相互作用极小，本品半衰期较长，每日口服,1次就可有效的控制高血压，减轻心、脑和肾等。,由辉瑞/法玛西亚（(Pharmacia)公）公司开发，商品名为,Inspra,，2002年9月FDA批准首次在美国上市，目前已在英国、法国、德国等上市。,副作用：引起高血钾。,依普利酮,作用机制,依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂,醛固酮与盐皮质类固醇受体结合，上皮受体位于(如，肾),与非上皮受体(如, 心脏，血管，脑) ，升高血压，钠水重,吸收，丢钾，丢镁；增强去甲肾上腺素的作用，压力感受器受体与内皮功能紊乱；减低血管顺应性，刺激血管与心,脏纤维化。 安体舒通拮抗progesterone 与 androgen-受体效应，安体舒通因此被用于治疗高血压，改善心梗后左室功能。,依普利酮代谢: CYP450 3A4，没有发现血浆有活性代谢产物。,排泄：尿、便中无改变的依普利酮5.5 mEq/L,，,肾衰患者，特别是晚期肾衰患者。,非糖尿病肾病患者，,通常肾小球滤过率,5,mEq/L,，配伍就需要十分小心。,3,）,2,型糖尿病合并微量白蛋白尿：,依普利酮禁忌。药物说明书列为禁忌，事实上，这条说明，造成医生混乱。在降低尿白蛋白方面，依普,利酮几乎具有,ACEI,类同等效力，与,ACEI,配伍，加强降尿白蛋白的功,效。,2,型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者使用依普利酮容易产生高血钾,故列为禁忌。,依普利酮禁忌（,2,）,4,）,禁忌：血清肌酐：男,2.0 mg/dL,，女,1.8 mg/dL,，肌酐清除率,50 mL/,分； 其实，不是一回事，,60-,岁，,50 kg,女性血清肌酐,1.2,mg/dL,计算其肌酐清除率大约,45 ml/,分，达到禁忌的标准,(50,mL/,分,),，但是不符合依普利酮禁忌的血清肌酐标准。肾功下降，依,普利酮有高血钾风险。调整剂量更多根据血钾。,5,）禁与钾盐或保钾利尿剂合用：集合管所致丢钾，或补钾无效，可以,用保钾利尿剂同时补钾，但是，几乎所有保钾利尿剂同时保镁，矫正,利尿剂所致缺镁，有利于矫正缺钾。 保钾利尿剂：三甲阿番,（,triamterene,）,阿米洛利（,amiloride,）,螺内酯（,spironolactone,）。,6,）禁忌与强的,CYP450 3A4,抑制剂合用，如酮康唑，益康唑：依普利酮,通过,CYP450 3A4,代谢，与强的,CYP450 3A4,抑制剂合用，可导致血,依普利酮浓度提高,5,倍，产生浓度依赖性毒副作用，易产生高血钾。,依普利酮相互作用,（,1,）,CYP450 3A4,抑制剂,(,酮康唑，益康唑,氟康唑 红霉素,异搏定,沙奎那韦,saquinavir),（,2,）,ACEI,与,ARB,类降压药；,（,3,）锂,:,（,4,）,NSAIDs,抗炎止痛药,依普利酮,25mg,，,50mg,，,qd,，达到最大降压疗效：,4,周内。,价格,:,每月,$113,美元；比螺内酯（每月,14,美元）贵得多。螺,内酯,10,倍的价钱。（人民币,30-50,元一片？）,三,. ACEI,类降压药：,16,个：,Benazepril,（苯那普利，,洛汀新,）,10mg qd,Captopril,（卡托普利）,12.5mg -25mg bid,（口含，亚急症高血压）,Cilazapril,（西拉普利，,一平苏,）,2.5-5mg,餐前后均可。,Delapril,（地拉普利）不含巯基，,15-30mg bid,Enalapril,（依那普利，,依那林，悦宁定,）,5mg qd,Fosinopril,（福辛普利，,蒙诺,）：,10-40mg,Imidapril(,达爽,，咪达普利，依米普利,) 5-10mg qd,Lisinopril,（利压定 ，赖诺普利，,捷赐瑞,Lisinopril, Carace,Zestril,）,2.5mg-20mg qd,Moexipril,（美西普利，莫昔普利）常用,30mg/d,Perindopril,（培哚普利，,雅施达,，,Acertil,）,2-4mg qd,Quinapril,（奎那普利）非巯基强力,ACEI,口服剂量为,10,80mg,d,，,分,1,2,次服用。初始剂量,:5mg,Qd.,Ramipril,雷米普利,1.5mg-10mg qd,Spirapril,螺普利、斯匹诺利，口服，每次,25,50mg,，每日,1,次。,替莫普利,Temocapril,成人一日,1,次,2,4mg,经口给药。,Trandolapril,（群多普利）,2mg qd,Zofenopril,左芬普利，口服，,1,日,3060mg qd,四,. ARB,类：,10,个,阿齐沙坦酯,（,Azilsartan,，武田公司）三期,40-80mg qd,非马沙坦,（,fimasartan,）， 三期，,20180mg qd,坎地沙坦（,Candesartan,）,4mg -8mg qd,依普罗沙坦片（,Eprosartan,）,300-600mg qd,厄贝沙坦（,Irbesartan,）,150mg,科素亚（洛沙坦,Losartan,）,50mg,，,100mg,奥沙坦（,Olmesartan,）奥美沙坦酯在美国上市的推荐起始剂量为,20 mg/,日,必要时可加至,40 mg/,日,替米沙坦（,Telmisartan,，美卡素）,40-80mg,他索沙坦 （,Tasosartan,）：,本品能特异性地与,AT1,结合。其亲和力是氯,沙坦,的,3,倍,降压作用是氯,沙坦,的,10,倍。口服,50,200mg/,日,降压效,果可维持,24,小时。,缬沙坦,Valsartan,（,80mg,）,五,.,直接肾素抑制剂：,2,个,阿里克伦：,Aliskiren,瑞米吉仑,Remikiren,新的降压药,阿利克仑：75mg-300mg 口服qd,阿利克仑,Aliskiren,（Tekturna, U.S.; Rasilez, U.K.与其他国家的名称),第一代口服具有生物活性的肾素抑制剂，由于生物利用度低、降压效果差没有被用于临床。 Aliskiren binds to the S3bp binding pocket of renin, essential for it activity. Binding to this pocket prevents the conversion of angiotensinogen to angiotensin I.,目前，第一个非肽类口服有效的肾素抑制剂阿利克仑（Aliskiren）为第二代,肾素抑制剂,75-300mg qd，口服,六，上皮钠通道阻止剂：,氨苯蝶啶，阿米洛利,氨苯蝶啶,（,Triamterene,，三氨蝶啶,，,Dyrenium,，,Urocaudol,，,Pterofen,）：,作用于肾远曲小管上皮细胞，抑制钠的重吸收和钾的排泄。本品不是醛固酮拮抗剂，用药后一般不必补钾。与其他利尿剂如噻嗪类或螺内酯合用时，能显著增强各自的利尿作用和减轻不良反应。,本品利尿作用较弱，但尚迅速，服后,1,小时即产生利尿作用，,4,6,小时作用达高峰，药效可维持,12,16,小时。本品在肝脏内代谢，原形和代谢物主要由肾脏排泄。,用法用量：,口服：,50,100mg tid,，饭后服。隔日或连续应用。与氢氯噻嗪合用疗效更显著，两者均应减量。,7,天为一疗程。,DIAZIDE,（氨苯蝶啶,-,氢氯噻嗪片）：每片含氨苯蝶啶,50mg,；氢氯噻嗪,25mg,。,1,次,1,片，,1,日,1,4,次。,能够升高血糖，尿酸。,阿米洛利,Amiloride,作用部位及作用机制与氨苯蝶啶相似，主要抑制,肾脏远曲小管和集合管皮质段的,Na+-K+,和,Na+-H+,交换，从而,Na+,和水排出增多，而,K+,和,H+,排出减少。 本药还使,Ca2+,和,Mg2+,排泄减少 。,亦非通过拮抗醛固酮而起作用，为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物。口服后,4,8,小时作用达高峰，可持续,24,48,小财。,本品增加,Na+,、,Cl,的排泄和尿酸的排泄。主要以原形经肾脏排除。,本品能增强氢氯噻嗪和利尿酸等利尿药的作用并减少钾的丢失。,一般不单独应用。本品无降压作用。,阿米洛利,Amiloride,别名：氨氯吡咪，,Amipromizide,，,Guanamprazine,，,MIDAMOR,，,MK-870,阿米洛利,-,氢氯噻嗪呀片（,MODURETIC,，武都力）：每片含,阿米洛利,5mg,、氢氯噻嗪,50mg,，,qd,；,成人口服，开始，,qd,，以后酌情调整剂量。每日最大剂量为,20mg,。,口服后,2,小时起作用，高峰时间在,6-10,小时，持续作用达,24,小时。血浆,t1/2,为,6-9,小时。达峰时间,3-4,小时。,本品非经肝代谢，大约,50%,经肾脏以原型排泄，,40%,经粪便排泄。对肾小球滤过率和肾血流量很少影响。,阿米洛利禁忌,1,）高血钾者（,5.5mmol/L),禁用,阿米洛利,，,2,）肾功能不全患者常有高血钾倾向，忌用。,慢性肾功能减退（血肌酐水平,1.5mg),和严重的糖尿,病者均慎用或不用。,无尿、急性肾功能衰竭禁用。,慎用：,服用本品时，不能同时补钾，亦不能同时用其它保钾利尿药物，除非常低血钾患者，则须在密切观察下进,行。,阿米洛利,-,特异降压药：,Liddle,氏综合征,Liddle 氏综合征,1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点,。,TALLH: Henle 氏襻厚升支；,DCT：远端集合管；,CT：集合管（MR受体）；ROMK2：肾外髓钾通道；,NKCC2：钠钾氯交换通道；,CLCKB：氯通道复合因子肾B；NCCT：钠氯共转运体,。,1: liddle； 4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1； 5：Gordon；3a/b/c/d: Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型； 降压药作用点,CCB,CCB,几乎没有绝对禁忌症，广谱降压药。怀孕,否，黑人,/,白人，有无肾衰，有无嗜铬细胞瘤,注意硝苯地平舌下含服可能出现的问题：,自,1995,年以来，在国内外均发现少数患者，口含硝苯地平,10,20,毫,mg,后血压突然下降，收缩压降至,100mmHg,以下，导致严重心、脑并发症。因此在选择口含硝苯地平时，特别是年老多病患者或首次口含硝苯地平时，应从,5,毫克开始，在医生指导下密切观察血压改变，防止血压下降过低。,美国已经禁止。,口服紧急降压,:,建议用口含卡托普利；半小时内可使血压降低,。,七,.,常用降压,Beta-,阻滞剂,阿替洛尔（氨酰心氨）每片,倍他乐克：,25mg,比索洛尔（康忻）每片,5mg,奈必洛尔,5-10mg,奈必洛尔（Nebivolol）,强效、选择性的第三代受体阻滞剂，可提高一氧化氮水平，有舒血管效应。比阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等的1特异性更强。,本品对1阻滞作用强度为2受体的290倍。1 选择性是目前最强的，大约是比索洛尔的3.5倍。,用途：降血压：降低周围阻抗，增加心搏量，保持心储备；不抑制心功；谷-峰比90%;,常用量: 5mg，qd, 连用3年仍能维持降压疗效，不会有药物耐受性。,奈必洛尔（Nebivolol）,本品5mg与阿替洛尔50mg具有相似的降压作用，本品降压效果比利尿剂强，与氨氯地平作用相似；与硝本地平降压作用相同；本品5mg降压作用同赖诺普利，比依那普利强。,副作用：阻滞剂常见的副作用（疲劳，抑郁，心动过缓，阳痿）较少。,禁忌：肝功不良，儿童，怀孕，哺乳。,副反应：头疼，麻木，头晕,。,八,.,受体阻滞剂（,1,）,受体家族中的亚型,1,、,2,选择不同，将它们分为：,非选择性,受体阻滞剂（如酚妥拉明）；,选择性,1,受体阻滞剂（如哌唑嗪、高特灵等）；,选择性,2,受体阻滞剂（如育亨宾）三大类。,乌拉地尔,：,优匹敌,Urapidil,：缓释胶囊剂：每胶囊,30mg,，,60mg,；注射液：每支,25mg,5ml,；,50mg,（,10ml,）。,哌唑嗪,:,1mg,多沙唑嗪,特拉唑嗪,(Terazosin,高特灵,hytrin),：,选择性,1,肾上腺受体阻滞药物,alpha-,阻滞剂,降压疗效：中等,不同,a-,阻滞剂之间：降压疗效没有差别；,阻断,：,受体的强度,口服 静脉,拉贝洛尔,1:3 1:7,卡维地洛,阿尔玛尔,1:8,九,. a/,双重阻滞剂,两大适应症：特色,1,，糖尿病需要用,-,阻滞剂，可以用,a/,双重阻滞剂，对糖,代谢影响小,2,，妊娠妇女可以用,糖尿病 妊娠,代表性药物,:,拉贝洛尔,OK OK,卡维地洛,OK,阿尔马尔,OK,九,. a/,双重阻滞剂（,1,）,拉贝洛尔,兼有,受体及,受体阻滞作用的降压药。对,1,及,2,无选择作用，其阻断,受体和,受体的相对强度，口服时为,1,：,3,，静脉注射时为,1,：,7,。,与单纯,受体阻滞剂不同，降压效果比单纯,阻滞剂为优，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量或心搏出量。对卧位患者心率无明显影响，对立位及运动时心率则减慢。,原理是阻断肾上腺素受体，放缓窦性心律，减少外周血管阻力。,这种药物特别对治疗妊娠高血压综合征有着疗效。,口服：,开始,100mg,，,bid,。如疗效不佳，可增至,200mg tid-qid,；通常对轻、中、重度高血压的每日剂量相应为,300,800mg,、,600,1200mg,、,1200,2400mg,，加用利尿剂时可适当减量。,静注：,1,次,100,200mg,。静脉注射,(,只有,Trandate,),为,5,mg/ml,九,. a/,双重阻滞剂（,2,）,卡维地洛,Carvedilol,：兼有,a1,和非选择性,b,受体阻滞作用，无内在拟交感活性。,九,. a/,双重阻滞剂（,3,）阿尔马尔,阿尔马尔,(,Almarl,阿罗洛尔，,arotinolol,),有,及,-,受体阻断作用，其作用比大致为,1:8,。,10mg Bid;,原发性高血压,(,轻,-,中度,),，心绞痛，心动过速性心律失常，原发性震颤,。,手术前,48 hr,内不宜给药。用于嗜铬细胞瘤病人时，须始终联合应用,a-,受体阻断剂,本药影响驾车及操作机械的能力。哺乳妇女用药期间应停止哺乳。,十,.,内皮素受体拮抗剂：,3,种,内皮素,(Endothelin, ET), ET,有,3,种形式的异型体,分别称为,ET-1,、,ET-2,和,ET-3,波生坦（,Tracleer,，全可利）,60mg bid,非选择性,内皮素受体拮抗剂,达卢生坦（,darusentan),内皮素受体,A,拮抗剂,:,Lancet,，,2009,，,374,（,9699,）, 1423-1431,难治性高血压：随机双盲,北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚,117,个中心，入选,379,难治性高血压（治疗,14,周血压不达标）， 对照剂,(n=132),，,达卢生坦,50 mg (n=81), 100 mg (n=81), or 300 mg (n=85),每日一次。,内皮素受体,A,拮抗剂,:,达卢生坦（,darusentan),主要终点事件： 坐位收缩、压舒张压,ClinicalTrials.gov, number NCT00330369.,平均临床收缩压、舒张压下降幅度（,mm Hg,）,对照剂：,9/5 (SD 14/8),达卢生坦,50 mg,17/10 (15/9),100 mg 18/10 (16/9),300 mg 18/11 (18/10) (p160,证据较强。,美卡素,Plus,，,(,含替米沙坦美卡素（,）,80mg,和双氢氯噻嗪,氨氯地平,10mg,和双氢氯噻嗪相比，对,24,小时控制老年患者的单纯收缩期高血压颇有疗效。,SBP,平均降低幅度,24,小时控制率（平稳降压）,替米沙坦：,19.3mmHg 69.5%,氨氯地平：,17.2mmHg 58.3%,(p=0.001) (p=0.0175),不良反应,（,3,）副作用：美卡素,Plus,，,8%,氨氯地平,33.4%,控制定义：平均,SBP130mmHg,高血压，但是脉压小：,beta blockers reduce diastolic BP DBP to a greater degree and pulse pressure to a lesser degree.,脉压小的患者：首选噻嗪利尿剂，,阻滞剂无效。,beta blockers have little or no effect on pulse pressure, whereas thiazides cause a significant dose-related decrease in pulse pressure,不影响性性功能的降压药：,青岛研究：张伟丽, 孙凯, 杨英, 张红叶, Hu FB, 惠汝太 Clin Chem.,1哌唑嗪：降低外周阻力，增加心输出量，使子宫血流量增加，无致畸报告。,正常人及多数高血压患者呈昼高夜低血压，称为杓型血压；,静注：1次100200mg。,本药对原发性高血压病人的血压几乎无影响。,mg/ml,瑞米吉仑 Remikiren,D级：肯定对人的胎儿有害，用否权衡利弊。,1，降压：（1）低肾素、盐敏感高血压：老人，黑人，高心输出量（肥,剂，可以配合给依普利酮或安体舒通。,(2) ACE抑制;咪达普利（17个）,可能对死亡有负面影响(INVEST，Messerli等.,高血压合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘,1,首选药物：硝苯吡啶能扩张支气管平滑肌、降低慢性阻塞性肺病并发的肺动脉高压和肺血管阻力，增加心输出量，长期服用可改善缺氧性肺动脉高压可作为首选药物。,2,次选药物：,（,1,）哌唑嗪：不加重支气管痉挛，亦有降低肺动脉高压作,用，可以选用。,（,2,）琉甲丙脯酸,/ARB,类：不加重支气管痉挛，亦有降低,肺动脉高压作用。,3,慎用：利尿剂、利血平、哌乙啶等，,4,禁忌：,-,阻滞剂。,心肌梗死时禁用的降压药,1,）扩张血管：长压定、肼苯哒嗪：可刺激交感神经系统和血管紧张素系统，使儿茶酚胺释放，诱发心绞痛，后者甚至可促发心肌梗塞，故应禁用。,2,）利血平：可刺激交感神经系统和血管紧张素系统，使儿茶酚胺释放，诱发心绞痛，后者甚至可促发心肌梗塞，故应禁用。（,很多复方降压片含利血平！,）,肾功能差时降压药选择,1,）,阻滞剂：对肾功能影响有颇大差异，氨酰心安、纳多洛尔、拉贝洛尔对肾功能无不良影响。可以选用，但剂量应酌减。肾功能不佳者宜减量。,心得安可使肾血流量和肾小球滤过率下降，肾功能恶化。,2,）,ACEI,，,ARB,：慎重，禁忌：使用,ACEI,和,ARB,时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高（高于用药前的基线水平的,35%,左右）是可以接受的，不要盲目停药。,在晚期肾疾病（相应的血清肌酐水平或,221,265mol/L,）通常需增大袢利尿剂的剂量。,3,）双克：,eGFR40ml/,分，禁忌。,脑中风降压药选择：,1,）,甲基多巴，可乐宁，利血平、,阻滞剂可引起中枢神经系统副作用，如嗜睡眩晕，抑郁、视觉障碍等，易与脑血管病本身症状相混淆，（,beta,阻滞剂，拉贝洛尔,OK,）。,2,）哌唑嗪：易致体位性低血压，首剂综合症；,3,）肼苯哒嗪对脑血管有较强直接扩张作用，增加脑血流和颅内压；加重脑水肿，应慎用。,合并高尿酸的高血压患者,钙离子拮抗剂和,受体阻滞剂中的多数药物有降低肾脏血流量、减少尿酸排出、导致血尿酸升高，从而引发痛风的副作用。,利尿剂中噻嗪类、利尿酸、速尿等排钾利尿药都能使肾脏排泄尿酸功能下降，导致血尿酸增高，引起痛风性关节炎发作。目前，不少复方降压药中含有噻嗪类利尿剂，可影响尿酸排泄，高血压合并痛风者应慎用此类药物。,1,，需要利尿剂：排尿酸的利尿剂,-,阿米洛利,（单独用无降压,药作用，为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物,）,2,，需要,beta,阻滞剂：选倍他乐克,3,，需要钙拮抗剂：选氨氯地平,降尿酸的降压药：,科素亚,糖尿病合并冠心病如何选择,阻滞剂,奈比洛尔（,Nibivolol,）,5mg -10mg qd,卡维地洛,12.5mg-25mg bid,抗氧化，胰岛素抵抗,康忻（比索洛尔）：日量,20mg,，主要为,1,作用，,2,与代谢有关。,伊伐布雷定,适应症：,用于禁用或不耐受,-,受体阻断剂、窦性心律正常的慢性稳定型心绞痛患者。,制剂规格：,薄膜衣片，,5mg,、。,用法用量：,通常推荐起始剂量：,5mg/,次，,2,次,/,日。用药,3-4,周后，根据治疗效果，增加至次，,2,次,/,日。如果在治疗期间，休息时心率减少持续低于,50,次,/,分，或病人体验涉及心跳缓慢的症状，如头昏、疲劳或者血压过低，剂量必须向下调整，包括可能剂量次，,2,次,/,日。必须每日两次口服，例如早餐和晚餐时服用。如果心率低于,50,次,/,分，或心博徐缓症状持续，则应停止用药。,施维雅公司（,Servier,）,性功能：保持良好的性生活质量,1.,可以引起,ED,的常见降压药：,（,1,）利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮、氨苯蝶啶、布美他尼、螺内酯。,速尿：可诱发低血钾而发生阳痿，但补钾后，症状即可得到改善。,（,2,）,肾上腺素能受体阻滞剂,：常用药物普萘洛尔等。在中枢神经系统，,受体拮抗剂也有抑制作用，可能通过引起性激素水平降低所致。心得安、倍他乐克、阿替洛尔（氨酰心安）、