住院病案首页填写与质控

住 院 病 案 首 页 填 写 与 质 控山 东 省 病 案 质 量 控 制 中 心山 东 省 医 院 常 艳 群 主 要 内 容 住 院 病 案 首 页 一 、 填 写 规 范 -必 填 项 、 重 点 项 二 、 质 量 控 制 依 据 一国 家 卫 生 部 关 于 修 订 住 院 病 案 首 页 的 通 知 （ 卫 医 政 发 【 2011】 84号 ） 全 国 卫 生 资 源 与 医 疗 服 务 调 查 制 度 （ 国 卫 办 规 划 发 【 2016】 34号 ） 住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 （ 暂行 ） 和 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理与 控 制 指 标 （ 2016年 版 ） (国 卫 办 发 【 2016】 24号 ） 疾 病 分 类 与 代 码 （ GB/T14396-2016) 山 东 省 山 东 省 医 疗 机 构 手 术 （ 操 作 ） 分 类 编码 及 手 术 分 级 目 录 （ 试 行 ） （ 鲁 卫 医 字 【 2016】 37号 ） 山 东 省 医 疗 信 息 编 码 标 准 （ 鲁 卫 规 划 字 【 2016】 ） 16号 ） 山 东 省 人 口 健 康 信 息 平 台 共 享 数 据 集（ 2016年 版 ） （ 鲁 卫 规 划 发 【 2016】 5号 ） 山 东 省 住 院 病 案 首 页 填 写 （ 试 行 ） 和 山 东 省 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理 与控 制 指 标 （ 试 行 ） 专 家 共 识 （ 2017年 4月 ） 2017年 4月 16-17日 第 一 部 分住 院 病 案 首 页 规 范 填 写 必 填 项 目 一 、 基 本 要 求 1-1.住 院 病 案 首 页 定 义住 院 病 案 首 页 ： 是 医 务 人 员 使 用 文 字 、 符 号 、 代 码 、 数字 等 方 式 ， 将 患 者 住 院 期 间 相 关 信 息 精 炼 汇 总 在 特 定 的表 格 中 ， 形 成 的 病 例 数 据 摘 要 。包 括 ： 患 者 基 本 信 息 、 住 院 过 程 信 息 、 诊 疗 信 息 、 费 用信 息 。 一 、 基 本 要 求 2-2.填 写 应 当 客 观 、 真 是 、 及 时 、 规 范 、 完 整 ， 准 确 反 映 住院 期 间 诊 疗 信 息 ， 与 病 历 内 容 相 一 致 。3.常 用 的 标 量 、 称 量 应 当 使 用 国 家 计 量 标 准 和 卫 生 行 业 通用 标 准 。4.使 用 规 范 的 疾 病 诊 断 和 手 术 操 作 名 称 。 诊 断 依 据 应 在 病历 中 可 追 溯 。 一 、 基 本 要 求 3-5.ICD编 码 疾 病 编 码 ICD-0-3 国 际 疾 病 分 类 肿 瘤 学 专 辑 （ 第 三 版 ） ： 可根 据 医 院 实 际 选 择 性 填 写 ； 手 术 （ 操 作 ） 编 码 和 手 术 分 级 ； 科 别 -“ 山 东 省 住 院 病 案 首 页 科 室 名 称 代 码 ” 医 院 信 息 系 统 提 供 疾 病 编 码 、 手 术 （ 操 作 ） 编 码 和 手术 分 级 的 ， 住 院 病 案 首 页 中 可 不 填 写 。 一 、 基 本 要 求 4-6.栏 目 中 有 “ ”的 ， 应 在 “ ”内 填 写 适 当 阿 拉 伯 数 字 。 没有 可 填 内 容 的 ， 填 写 “-”。如 ： 联 系 人 没 有 电 话 的 ， 在 电 话 处 填 写 “-”。 不 能 空 项 。7.签 名 部 分 可 由 相 应 医 师 、 护 士 等 手 写 签 名 或 按 照 电 子病 历 应 用 管 理 规 范 （ 试 行 ） （ 国 卫 办 医 发 【 2017】 8号 ）中 相 关 规 定 执 行 。 一 、 基 本 要 求 5-8.病 案 首 页 项 目 不 允 许 删 改 ， 背 面 中 孔 板 部 分 留 给 各 市 卫生 计 生 行 政 部 门 及 医 院 根 据 实 际 情 况 添 加 部 分 项 目 。 首 页 整 体 风 格 不 允 许 随 意 改 动 ， 可 视 具 体 情 况 微 调9.医 疗 机 构 应 当 建 立 病 案 质 量 管 理 与 控 制 工 作 制 度 ， 确 保住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 。 (一 ) 医 疗 机 构 信 息 (二 ) 患 者 基 本 信 息住 院 病 案 首 页 (三 ) 医 疗 信 息 （ 住 院 过 程 信 息 +诊 疗 信 息 ） (四 ) 住 院 费 用 -财 务 部 门二 、 住 院 病 案 首 页 各 项 目 填 写 说 明 (一 ) 医 疗 机 构 信 息 医 疗 机 构 ： 指 患 者 住 院 诊 疗 所 在 的 医 疗 机 构 名 称 ， 按 照 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 登 记 的 机 构 名 称 填 写 。 医 疗 机 构 组 织 机 构 代 码 ： 经 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 登记 的 ， 并 按 照 特 定 编 码 体 系 填 写 的 代 码 。 组 织 机 构 代 码目 前 按 照 WS218-2002卫 生 机 构 （ 组 织 ） 分 类 与 代 码 标 准 填写 ， 代 码 由 8位 本 体 代 码 、 连 字 符 和 1位 检 验 码 组 成 。 (二 ) 患 者 基 本 信 息 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -医 疗 付 费 方 式医 疗 付 费 方 式 ： 指 患 者 单 次 住 院 诊 疗 所 发 生 费 用 的 支 付 方 式 。分 为 ： 1.城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 ； 2.城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ； 3.新 型 农 村 合 作 医 疗 ； 4.贫 困 救 助 ； 5.商 业 医 疗 保 险 ； 6.全 公 费 ； 7.全 自 费 ； 8.其 他 社 会 保 险 ； 指 生 育 保 险 、 工 伤 保 险 、 农 民 工 保 险 等 。 9.其 他 。 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -健 康 卡 号 、 第 次 住 院 、 病 案 号 健 康 卡 号 ： 在 已 发 放 “ 中 华 人 民 共 和 国 健 康 卡 ” 的 地 区 填写 健 康 卡 号 码 ， 尚 未 发 放 地 区 暂 不 填 写 “ 第 N次 住 院 ” ： 患 者 在 本 医 院 住 院 诊 治 的 次 数 病 案 号 ： 本 医 疗 机 构 为 患 者 住 院 病 案 设 置 的 唯 一 性 编 码 。原 则 上 ， 同 一 患 者 在 同 一 医 疗 机 构 多 次 住 院 应 当 使 用 同 一病 案 号 。 住 院 号 -按 照 某 一 特 定 编 码 规 则 赋 予 住 院 就 诊 对 象 的 顺 序 号 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -姓 名 、 性 别 、 出 生 日 期 、 国 籍 姓 名 ： 患 者 本 人 在 公 安 户 籍 管 理 部 门 正 式 登 记 注 册 的 姓 氏 和名 称 性 别 ： 为 患 者 生 理 性 别 ， 按 照 国 家 标 准 人 的 性 别 代 码 （ GB/T 2261.1-2003） 填 写 。 分 为 ： 1男 ； 2女 ； 0未 知 的 性 别 ； 9未 说 明 的 性 别 出 生 日 期 ： 患 者 出 生 当 日 的 公 历 日 期 国 籍 ： 世 界 各 国 和 地 区 名 称 代 码 GB/T 2659-2000 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -年 龄 年 龄 ： 指 患 者 的 实 足 年 龄 ， 为 患 者 出 生 后 按 照 日 历 计 算 的历 法 年 龄 。 年 龄 满 1周 岁 的 ， 以 实 足 年 龄 的 相 应 整 数 填 写 ； 年 龄 不 足 1周 岁 的 ， 按 照 实 足 年 龄 的 月 龄 填 写 ， 以 分 数 形式 表 示 ； 新 生 儿 期 ： 从 出 生 到 28天 为 。 出 生 日 为 第 0天 。 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -新 生 儿 体 重 新 生 儿 出 生 体 重 ： (1)指 患 儿 出 生 后 第 1小 时 内 第 1次 称 得 的 重 量 ， 精 确 到 10克 (2) 产 妇 病 历 、 新 生 儿 期 住 院 的 患 儿 填 写 （ 3） 多 胎 分 娩 者 -填 写 体 重 最 轻 的 新 生 儿 体 重 。 新 生 儿 入 院 体 重 : (1)患 儿 入 院 时 称 得 的 重 量 ， 要 求 精 确 到 10克 。 (2)新 生 儿 期 住 院 的 患 儿 填 写 。 (二 )患 者 基 本 信 息 -身 份 证 件 类 别 、 证 件 号身 份 证 件 类 别 ： 指 患 者 身 份 证 件 类 别 名 。 有 居 民 身 份 证者 必 须 填 写 居 民 身 份 证 。 身 份 证 件 类 别 代 码 （ CV02.01.101 ） 分 为 ： 01.居 民 身 份 证 ； 02.居 民 户 口 簿 ； 03.护 照 ； 04.军 官 证 ； 05.驾 驶证 ； 06.港 澳 居 民 来 往 大 陆 通 行 证 ； 07.台 湾 居 民 来 往 大 陆 通 行 证 ； 99.其 他法 定 有 效 证 件 。 证 件 号 ： 指 患 者 身 份 证 件 上 唯 一 法 定 标 识 号 码 。 除 无身 份 证 号 或 因 其 他 特 殊 原 因 无 法 采 集 者 外 ， 住 院 患 者入 院 时 要 如 实 填 写 18位 身 份 证 号 。 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -民 族 、 婚 姻 民 族 ： 指 患 者 所 属 民 族 。 中 国 各 民 族 名 称 的 罗 马 字 母 拼 写 法 和 代 码 (GB/T3304-1991) 婚 姻 ： 指 患 者 在 住 院 时 的 婚 姻 状 态 。 婚 姻 状 况 代 码 （ GB/T 2261.2-2003） 分 为 ： 1.未 婚 ； 2.已 婚 ； 3.丧 偶 ； 4.离 婚 ； 9.其 他 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -职 业职 业 ： 患 者 当 前 从 事 的 职 业 。 按 照 国 家 标 准 个 人 基 本 信 息 分 类 与 代 码 （ GB/T2261.4）要 求 填 写 。 共 13种 ： 11.国 家 公 务 员 、 13.专 业 技 术 人 员 、 17.职 员 、 21.企 业 管 理 人 员 、24.工 人 、 27.农 民 、 31.学 生 、 37.现 役 军 人 、 51.自 由 职 业 者 、54.个 体 经 营 者 、 70.无 业 人 员 、 80.退 （ 离 ） 休 人 员 、 90.其 他 。 根 据 患 者 情 况 ， 填 写 职 业 名 称 ， 如 ： 职 员 。 (二 )患 者 基 本 信 息 -地 址 、 电 话 、 邮 编 籍 贯 ： 指 患 者 祖 居 地 或 原 籍 。 -省 、 自 治 区 或 直 辖 市 -市 、 地 区 或 州 出 生 地 ： 指 患 者 出 生 时 所 在 地 点 。 -省 、 自 治 区 或 直 辖 市 -市 、 地 区 或 州 -县 或 区 现 住 址 ： 指 患 者 来 院 前 近 期 的 常 住 地 址 。 -省 、 自 治 区 或 直 辖 市 -市 、 地 区 或 州 -县 或 区 -乡 、 镇 或 街 道 办 事 处 -村或 城 市 的 街 、 路 、 里 、 弄 -门 牌 号 码 户 口 地 址 ： 指 患 者 户 籍 登 记 所 在 地 。 -省 、 自 治 区 或 直 辖 市 -市 、 地 区 或 州 -县 或 区 -乡 、 镇 或 街 道 办 事 处 -村 或城 市 的 街 、 路 、 里 、 弄 -门 牌 号 码 工 作 单 位 及 地 址 ： 指 患 者 当 前 所 在 的 工 作 单 位 名 称 及 地 址 -省 、 自 治 区 或 直 辖 市 -市 、 地 区 或 州 -县 或 区 -乡 、 镇 或 街 道 办 事 处 -村 或城 市 的 街 、 路 、 里 、 弄 -门 牌 号 码学 生 /幼 儿 指 期 就 读 的 学 校 /托 幼 机 构 的 单 位 名 称 及 地 址 (二 ) 患 者 基 本 信 息 -联 系 人 联 系 人 姓 名 ： 联 系 人 在 公 安 户 籍 管 理 部 门 正 式 登 记 注 册 的 姓 氏 和 名 称联 系 人 不 得 填 写 为 患 者 本 人 ！ 关 系 ： 指 联 系 人 与 患 者 之 间 的 关 系 。（ 1） 参 照 家 庭 关 系 代 码 （ GB/T4761-2008） 填 写 ： 1.配 偶 ， 2.子 ， 3.女 ， 4.孙 子 、 孙 女 或 外 孙 子 、 外 孙 女 ，5.父 母 ， 6.祖 父 母 或 外 祖 父 母 ， 7.兄 、 弟 、 姐 、 妹 ， 8/9.其 他（ 2） 根 据 联 系 人 与 患 者 实 际 关 系 情 况 填 写 ， 如 ： 孙 子 。（ 3） 对 于 非 家 庭 关 系 人 员 ， 统 一 使 用 “ 其 他 ” ， 并 可 附 加 说 明 ， 如 ： 同事 。 地 址 ： 指 联 系 人 当 前 常 驻 地 址 或 单 位 地 址 。 -省 （ 自 治 区 、 直 辖 市 ） -市 （ 地 区 、 州 ） -县 （ 区 ） -乡 （ 镇 、 街 道 办事 处 ） -村 （ 街 、 路 、 弄 等 ） -门 牌 号 码 电 话 ： 指 联 系 人 的 电 话 号 码 。 (三 ) 医 疗 信 息 (三 ) 医 疗 信 息 (三 )医 疗 信 息 -入 院 途 径入 院 途 径 ： 指 患 者 收 治 入 院 治 疗 的 来 源 。 经 由 本 院 急 诊 诊 疗 后 入 院 （ 代 码 为 1） ； 经 由 本 院 门 诊 诊 疗 后 入 院 （ 代 码 为 2） ； 经 由 其 他 医 疗 机 构 诊 疗 后 入 院 （ 代 码 为 3） ： 指 医 疗 机构 根 据 诊 疗 需 要 ， 经 医 疗 机 构 间 转 诊 收 治 入 院 。 转 诊 医 疗 机 构 名 称 ： 指 经 由 其 他 医 疗 机 构 诊 治 后 转 诊 入 院 的 转 诊 医 疗机 构 名 称 。 其 他 途 径 入 院 （ 代 码 为 3） ； (三 ) 医 疗 信 息 -入 、 出 院 时 间 入 院 时 间 ： 指 患 者 实 际 办 理 入 院 手 续 时 的 日 期 和 时 间 。 出 院 时 间 ： 指 患 者 实 际 办 理 入 院 手 续 时 的 日 期 和 时 间 。 （ 三 ） 医 疗 信 息 -入 、 出 院 科 别 及 病 房 入 院 科 别 ： 患 者 入 院 时 入 住 的 科 室 名 称 入 院 病 房 ： 患 者 入 院 时 入 住 的 病 房 出 院 科 别 ： 患 者 出 院 时 的 科 室 名 称 出 院 病 房 ： 患 者 出 院 时 的 病 房 (三 ) 医 疗 信 息 -转 科 科 别 转 科 科 别 ： 患 者 住 院 期 间 转 科 的 转 入 科 室名 称 。一 次 转 科 的 填 写 “ - ” ， 二 次 及 以 上 的 转 科 按 转 科 顺 序 填 写 (三 ) 医 疗 服 务 信 息 -实 际 住 院 天 数 实 际 住 院 天 数 ： 患 者 实 际 住 院 的 天 数 。（ 1） 入 院 日 与 出 院 日 只 计 算 1天 ， 如 ： 2011年 6月 12日 入 院 ， 2011年 6月 15日 出 院 ， 计 住 院 天 数 为 3天 。（ 2） 病 人 入 院 后 于 当 晚 12点 前 死 亡 或 因 故 出 院 的 病 人 , 按 实 际 占 用 床 位 1天 进 行 计 算 。 (三 ) 医 疗 服 务 信 息 -门 （ 急 ） 诊 诊 断 门 （ 急 ） 诊 诊 断 ： 指 患 者 在 住 院 前 ， 由 门 （ 急 ）诊 接 诊 医 师 在 住 院 证 上 填 写 的 门 （ 急 ） 诊 诊 断 。 疾 病 编 码 ： (三 ) 医 疗 服 务 信 息 -出 院 诊 断 出 院 诊 断 ： 指 患 者 出 院 时 ， 临 床 医 师 根 据 患 者 所 做 的 各 项 检 查 、 治疗 、 转 归 以 及 门 急 诊 诊 断 、 手 术 情 况 、 病 理 诊 断 等 综 合 分 析 得 出 的 最终 诊 断 。 包 括 ： 2、 其 他 诊 断 ： 除 主 要 诊 断 以 外 的 其 他 诊 断 ， 疾 病 编 码 ： （ 三 ） 医 疗 信 息 - 出 院 诊 断 - 主 要 诊 断 的 选 择其 他 诊 断 的 选 择 第 二 章 填 写 规 范 第 九 条 诊 断 名 称 一 般 由 病 因 、 部 位 、 临 床 表 现 、 病 理 诊断 等 要 素 构 成 。 出 院 诊 断 包 括 抓 哟 诊 断 和 其 他 诊 断 （ 并 发 症 和 合 并 症 ） 。 诊 断 名 称 的 构 成 要 素 ：病 因 +部 位 +临 床 表 现 +病 理结 核 性 脑 膜 炎 腹 痛左 上 肺 鳞 状 细 胞癌 对 患 者 健 康 危 害 最 大消 耗 医 疗 资 源 最 多住 院 时 间 最 长第 十 条 主 要 诊 断 一 般 是 患 者 住 院 的 理 由 ， 原 则 上 应 选 择 本 次住 院 对 患 者 健 康 危 害 最 大 、 消 耗 医 疗 资 源 最 多 、 住 院 时 间 最长 的 疾 病 诊 断 。第 二 章 填 写 规 范一 次 住 院 只 有 一 个 主 要 诊 断 ， 不 以 入 、 出 院 科 室 为 依 据 。主 要 诊 断 选择 总 原 则一 般 是 患 者住 院 的 理 由 【 案 例 分 析 】 5岁 男 童 ， 头 痛 10天 加 重 伴 发 热 5天 入 院 ， 既 往 有 法 洛 氏 四 联症 病 史 。 查 体 颈 项 强 直 ， 克 氏 征 可 疑 阳 性 ， 脑 脊 液 检 查 为 无 菌 性 炎 性 改 变 ，考 虑 为 病 毒 性 脑 膜 炎 。 经 脱 水 降 颅 压 、 抗 病 毒 治 疗 ， 2周 后 症 状 缓 解 出 院 。本 例 具 有 病 毒 性 脑 膜 炎 典 型 症 状 ， 诊 断 明 确 ， 治 疗 有 效 ， 出 院 主 要 诊 断 为本 次 住 院 的 理 由 。 出 院 诊 断主 要 诊 断 病 毒 性 脑 膜 炎其 他 诊 断 法 洛 氏 四 联 症 第 十 一 条 主 要 诊 断 选 择 的 一 般 原 则第 二 章 填 写 规 范（ 一 ） 病 因 诊 断 能 包 括 疾 病 的 临 床 表 现 ， 则 选 择 病 因 诊 断 为 主要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 中 年 男 性 ， 以 反 复 发 热 伴 畏 寒 、 寒 战 10余 天 入 院 。 入 院后 血 常 规 及 其 他 炎 症 指 标 明 显 升 高 ， 血 培 养 为 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 ， 住 院治 疗 期 间 出 现 脓 毒 性 休 克 。 诊 断 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 败 血 症 、 脓 毒 性 休 克 。抗 感 染 治 疗 病 愈 出 院 。 有 明 确 的 血 培 养 结 果 ， 败 血 症 诊 断 明 确 ， 脓 毒性 休 克 仅 为 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 败 血 症 临 床 表 现 ， 故 以 病 因 诊 断 为 主 要 诊断 。 出 院 诊 断主 要 诊 断 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 败 血 症 其 他 诊 断 脓 毒 性 休 克 第 二 章 填 写 规 范第 十 一 条 主 要 诊 断 选 择 的 一 般 原 则（ 二 ） 以 手 术 治 疗 为 住 院 目 的 的 ， 则 选 择 与 手 术 治 疗 一 致 的 疾 病 为主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 女 性 ， 22岁 ， 因 鼻 塞 3年 ， 以 慢 性 鼻 窦 炎 、 鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院 ，入 院 后 鼻 内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术 ， 根 据 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 一 致 的 原 则 ， 选择 鼻 中 隔 偏 曲 为 主 要 诊 断 。 出 院 诊 断主 要 诊 断 鼻 中 隔 偏 曲 其 他 诊 断 慢 性 鼻 窦 炎手 术 操 作 鼻 内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术 第 二 章 填 写 规 范第 十 一 条 主 要 诊 断 选 择 的 一 般 原 则（ 三 ） 以 疑 似 诊 断 入 院 ， 出 院 时 仍 未 确 诊 ， 则 悬 着 临 床 诊 断 高 度 怀疑 、 倾 向 性 最 大 的 疾 病 诊 断 为 主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 女 性 ， 38岁 ， 发 热 伴 皮 疹 2周 入 院 ， 高 血 压 病 史 1年 。 入 院 后完 善 免 疫 学 、 自 身 抗 体 等 相 关 检 测 ， 仍 未 能 明 确 诊 断 。 对 症 治 疗 后 病 情 好转 西 湖 苑 。 依 据 本 患 者 病 史 症 状 ， 不 能 排 除 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 可 能 ， 但 相关 特 异 性 检 查 不 支 持 ， 选 择 系 统 性 红 斑 狼 疮 可 能 性 大 为 主 要 诊 断 。出 院 诊 断 主 要 诊 断 系 统 性 红 斑 狼 疮 可 能 性 大其 他 诊 断 原 发 性 高 血 压 第 二 章 填 写 规 范第 十 一 条 主 要 诊 断 选 择 的 一 般 原 则（ 四 ） 因 某 种 症 状 、 体 征 或 检 查 结 果 异 常 入 院 ， 出 院 时 诊 断 仍 不 明确 ， 则 以 该 症 状 、 体 征 或 检 查 结 果 异 常 作 为 主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 患 者 女 ， 3岁 ， 因 发 作 性 抽 搐 2小 时 急 诊 入 院 ， 体 温 正 常 。 入院 后 给 予 对 症 治 疗 ， 症 状 缓 解 ， 转 入 转 入 专 科 医 院 进 一 步 治 疗 。 患 者 因 抽搐 入 院 ， 入 院 时 间 短 ， 原 因 不 清 ， 故 选 择 抽 搐 原 因 待 查 为 主 要 诊 断 。出 院 诊 断 主 要 诊 断 抽 搐 原 因 待 查 第 二 章 填 写 规 范第 十 一 条 主 要 诊 断 选 择 的 一 般 原 则（ 五 ） 疾 病 在 发 生 发 展 过 程 中 出 现 不 同 危 害 程 度 的 临 床 表 现 ， 且 本次 住 院 以 某 种 临 床 表 现 为 诊 治 目 的 ， 则 选 择 该 临 床 表 现 作 为 主 要 诊断 。 疾 病 的 临 终 状 态 原 则 上 不 能 作 为 主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 女 性 ， 66岁 ， 因 间 断 喘 憋 、 下 肢 水 肿 10余 年 加 重 3天 ， 一 心 功能 不 全 收 入 院 。 既 往 风 湿 性 心 脏 病 30年 、 冠 心 病 10余 年 。 入 院 后 给 与 抗 心衰 治 疗 ， 好 转 出 院 。 患 者 既 往 风 心 病 、 冠 心 病 诊 断 明 确 ， 此 次 住 院 治 疗 目的 为 心 衰 ， 故 主 要 诊 断 为 慢 性 心 力 衰 竭 急 性 加 重 。出 院 诊 断 主 要 诊 断 慢 性 心 力 衰 竭 急 性 加 重其 他 诊 断 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病风 湿 性 心 脏 病 第 二 章 填 写 规 范第 十 一 条 主 要 诊 断 选 择 的 一 般 原 则（ 六 ） 本 次 住 院 仅 针 对 某 种 疾 病 的 并 发 症 进 行 治 疗 时 ， 该 并 发 症 为主 要 诊 断【 案 例 分 析 】 男 性 ， 66岁 ， 因 呕 血 1天 入 院 。 既 往 肝 硬 化 病 史 10年 。 入 院 后给 与 胃 镜 下 硬 化 剂 治 疗 ， 病 情 缓 解 出 院 。 依 据 患 者 入 院 后 主 要 治 疗 肝 硬 化的 并 发 症 -食 管 胃 底 脉 曲 张 破 裂 出 血 ， 故 主 要 诊 断 为 食 管 胃 底 脉 曲 张 破 裂出 血 。 出 院 诊 断 主 要 诊 断 食 管 胃 底 脉 曲 张 破 裂 出 血其 他 诊 断 肝 硬 化门 脉 高 压 第 二 章 填 写 规 范第 十 二 条 住 院 过 程 中 出 现 比 入 院 诊 断 更 为 严 重 的 并 发症 或 疾 病 时 ， 按 以 下 原 则 选 择（ 一 ） 手 术 导 致 的 并 发 症 ， 选 择 原 发 病 作 为 主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 出 院 诊 断 手 术 日 期 手 术 及 操 作 名 称主 要 诊 断其 他 诊 断 第 二 章 填 写 规 范第 十 二 条 住 院 过 程 中 出 现 比 入 院 诊 断 更 为 严 重 的 并 发症 或 疾 病 时 ， 按 以 下 原 则 选 择（ 二 ） 非 手 术 治 疗 或 出 现 与 手 术 无 直 接 相 关 的 疾 病 ， 按 第 十 条 选 择主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 1】 女 性 ， 53岁 ， 因 B超 发 现 子 宫 肌 瘤 2月 入 院 。 入 院 后 行 子 宫 肌瘤 剔 除 术 ， 术 后 3天 出 现 胸 前 区 发 作 性 疼 痛 ， 心 电 图 示 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 ，急 性 冠 状 动 脉 造 影 备 支 架 植 入 术 ， 造 影 示 前 降 支 80%， 植 入 支 架 1枚 。 住 院 8天 好 转 出 院 。 依 据 患 者 入 院 目 的 是 择 期 手 术 治 疗 子 宫 肌 瘤 ， 术 后 出 现 与 手术 无 直 接 相 关 的 疾 病 ， 按 主 要 诊 断 选 择 总 原 则 ， 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 为 主 要诊 断 。 出 院 诊 断 手 术 日 期 手 术 及 操 作 名 称主 要 诊 断 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 2015-03-05 PCI其 他 诊 断 子 宫 平 滑 肌 瘤 2015-03-02 子 宫 平 滑 肌 瘤 剔 除术 【 案 例 分 析 2】 男 性 ， 80岁 ， 因 发 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 3天 ， 加 重 伴 喘 憋 1天 ， 以肺 炎 入 院 。 既 往 多 种 基 础 疾 病 。 入 院 后 痰 培 养 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 血 气 分析 示 型 呼 衰 ， 给 予 抗 感 染 、 平 喘 等 药 物 治 疗 ， 有 创 呼 吸 机 辅 助 通 气 ， 病情 无 改 善 ， 并 出 现 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 ， 保 守 治 疗 无 效 ， 患 者 病 情 加 重 死 亡 。按 主 要 诊 断 选 择 总 原 则 ， 为 主 要 诊 断 。 出 院 诊 断主 要 诊 断 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎其 他 诊 断 型 呼 吸 衰 竭急 性 前 壁 心 肌 梗 死 第 二 章 填 写 规 范第 十 三 条 肿 瘤 类 疾 病 按 以 下 原 则 选 择（ 一 ） 本 次 住 院 针 对 肿 瘤 进 行 治 疗 或 进 行 确 诊 的 ， 选 择 肿 瘤 为 主 要诊 断 。【 案 例 分 析 】 男 性 ， 76岁 ， 因 确 诊 胃 癌 4月 入 院 ， 入 院 前 行 5次 化 疗 。 本 次住 院 行 胃 癌 根 治 术 ， 术 后 患 者 病 情 好 转 出 院 。 本 次 住 院 针 对 肿 瘤 进 行 治 疗 ，主 要 诊 断 为 肿 瘤 。 出 院 诊 断主 要 诊 断 胃 腺 癌 其 他 诊 断 低 蛋 白 血 症 第 二 章 填 写 规 范第 十 三 条 肿 瘤 类 疾 病 按 以 下 原 则 选 择（ 二 ） 本 次 住 院 针 对 继 发 肿 瘤 进 行 治 疗 或 进 行 确 诊 的 ， 即 使 原 发 肿瘤 尚 在 ， 也 选 择 继 发 肿 瘤 为 主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 男 性 ， 56岁 ， 因 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 1周 入 院 ， 胸 部 及 头 部 CT示肺 部 、 颅 内 占 位 性 病 变 。 临 床 考 虑 肺 癌 脑 转 移 ， 入 院 后 行 开 路 治 疗 ， 证 实为 肺 癌 脑 转 移 术 后 患 者 病 情 好 转 出 院 。 本 次 住 院 针 对 继 发 肿 瘤 进 行 手 术 治疗 ， 主 要 诊 断 为 继 发 肿 瘤 。 出 院 诊 断 主 要 诊 断 脑 转 移 癌其 他 诊 断 肺 癌 第 二 章 填 写 规 范第 十 三 条 肿 瘤 类 疾 病 按 以 下 原 则 选 择（ 三 ） 本 次 住 院 仅 对 恶 性 肿 瘤 进 行 放 疗 或 化 疗 的 ， 选 择 恶 性 肿 瘤 放疗 或 化 疗 为 主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 】 本 次 住 院 仅 对 恶 性 肿 瘤 进 行 放 疗 或 化 疗 的 ， 应 选 择 恶 性 肿 瘤放 /化 疗 为 主 要 诊 断 ， 书 写 模 式 参 考 示 例 。本 次 住 院 行 放 疗 或 化 疗 不 能 只 写 “ 肿 瘤 ” ， 也 不 能 写 “ 放 疗 或 化 疗 后 ” ，建 议 多 程 化 疗 的 注 明 化 疗 次 数 。 诊 断 示 例 1 出 院 诊 断主 要 诊 断 卵 巢 浆 液 性 乳 头 状 囊 腺 癌 c期 G2术 后 第 4次 化 疗诊 断 示 例 2 出 院 诊 断主 要 诊 断 卵 巢 浆 液 性 乳 头 状 囊 腺 癌 术 后 化 疗 第 二 章 填 写 规 范第 十 四 条 产 科 的 主 要 诊 断 应 当 选 择 产 科 的 主 要 并 发 症或 合 并 症 。 无 并 发 症 或 合 并 症 的 应 当 由 妊 娠 、 分 娩 情 况构 成 ， 包 括 宫 内 妊 娠 周 数 、 胎 数 （ G） 、 产 次 （ P） 、胎 方 位 、 胎 儿 和 分 娩 情 况 等 。【 案 例 分 析 】 因 胎 儿 相 对 头 盆 不 称 ， 活 跃 期 停 滞 ， 持 续 性 枕 后 位 ， 入 院 后行 子 宫 下 段 横 切 口 剖 宫 产 ， 本 例 选 择 产 时 并 发 症 为 主 要 诊 断 。出 院 诊 断主 要 诊 断 持 续 性 枕 后 位 其 他 诊 断 孕 40周 孕 1产 1单 胎 活 产 【 案 例 分 析 】 因 重 度 子 痫 前 期 ， 入 院 后 行 子 宫 下 段 横 切 口 剖 宫 产 ， 本 例选 择 产 前 并 发 症 为 主 要 诊 断 。 出 院 诊 断主 要 诊 断 重 度 子 痫 前 期其 他 诊 断 孕 40周 孕 1产 1 LOA单 胎 活 产 【 案 例 分 析 】 因 孕 40周 第 一 胎 入 院 ， 入 院 后 诊 断 为 孕 40周 孕 1产 1 LOA，经 阴 分 娩 一 男 性 新 生 儿 。 本 例 选 择 孕 40周 孕 1产 1 LOA为 主 要 诊 断 。出 院 诊 断主 要 诊 断 孕 40周 孕 1产 1 LOA其 他 诊 断 单 胎 活 产 第 二 章 填 写 规 范第 十 五 条 多 部 位 损 伤 ， 以 对 健 康 危 害 最 大 的 损 伤 或 主要 治 疗 的 损 伤 为 主 要 诊 断 。【 案 例 分 析 1】 女 性 ， 因 骑 自 行 车 摔 倒 后 腹 痛 、 左 上 肢 肿 痛 6小 时 入 院 。 入院 后 经 检 查 确 诊 为 脾 破 裂 、 左 桡 骨 闭 合 性 骨 折 ， 急 症 行 脾 切 除 术 。 按 照 多部 位 损 伤 ， 以 对 健 康 危 害 最 大 的 损 伤 或 主 要 治 疗 的 损 伤 为 主 要 诊 断 原 则 ，选 择 脾 破 裂 为 主 要 诊 断 。 出 院 诊 断 手 术 日 期 手 术 及 操 作 名 称主 要 诊 断 脾 破 裂 2016-02-06 脾 切 除 术其 他 诊 断 左 桡 骨 闭 合 性 骨 折 第 十 六 条 多 部 位 灼 伤 ， 以 灼 伤 程 度 最 严 重 部 位 的 诊 断为 主 要 诊 断 。 在 同 等 程 度 灼 伤 时 ， 以 面 积 最 大 部 位 的 诊断 为 主 要 诊 断 。第 二 章 填 写 规 范 出 院 诊 断主 要 诊 断 左 手 度 烧 伤 （ 面 积 2%）其 他 诊 断 胸 部 度 烧 伤 （ 面 积 15%）出 院 诊 断主 要 诊 断 胸 部 度 烧 伤 （ 面 积 15%）其 他 诊 断 左 手 度 烧 伤 （ 面 积 2%） 第 二 章 填 写 规 范第 十 七 条 以 治 疗 中 毒 为 主 要 目 的 的 ， 选 择 中 毒 为 主 要诊 断 ， 临 床 表 现 为 其 他 诊 断 。【 案 例 分 析 1】 因 误 服 敌 敌 畏 ， 神 志 不 清 2小 时 在 门 诊 急 诊 行 洗 胃 后 收 入 院 。入 院 后 查 体 患 者 昏 迷 ， 双 肺 下 部 可 闻 及 细 小 水 泡 音 。 入 院 诊 断 有 机 磷 中 毒 、昏 迷 。 经 治 疗 后 好 转 出 院 。 为 主 要 诊 断 。 按 照 以 治 疗 中 毒 为 主 要 目 的 的 ，选 择 中 毒 为 主 要 诊 断 ， 临 床 表 现 为 其 他 诊 断 原 则 ， 选 择 有 机 磷 中 毒 为 主 要诊 断 。 出 院 诊 断 主 要 诊 断 有 机 磷 中 毒其 他 诊 断 昏 迷 第 十 八 条 其 他 诊 断 是 指 除 主 要 诊 断 以 外 的 疾 病 、 症状 、 体 征 、 病 史 及 其 他 特 殊 情 况 ， 包 括 并 发 症 和 合并 症 。 并 发 症 是 指 一 种 疾 病 在 发 展 过 程 中 引 起 的 另 一 种 疾 病 ， 后者 即 为 前 者 的 并 发 症 。 合 并 症 是 指 一 种 疾 病 在 发 展 过 程 中 出 现 的 另 外 一 种 或 几 种疾 病 ， 后 发 生 的 疾 病 不 是 前 一 种 疾 病 引 起 的 。 合 并 症 可 以是 入 院 时 已 存 在 ， 也 可 以 是 入 院 后 新 发 生 或 新 发 现 的 。第 二 章 填 写 规 范并 发 症 ： 有 因 果 关 系合 并 症 ： 无 因 果 关 系 第 十 九 条 填 写 其 他 诊 断 时 ， 先 填 写 主 要 疾 病 并 发 症 ，后 填 写 合 并 症 ； 先 填 写 病 情 较 重 的 疾 病 ， 后 填 写 病情 较 轻 的 疾 病 ； 先 填 写 已 治 疗 的 疾 病 ， 后 填 写 未 治疗 的 疾 病 。第 二 章 填 写 规 范 出 院 诊 断主 要 诊 断 胃 溃 疡 伴 穿 孔其 他 诊 断 腹 膜 炎 （ 并 发 症 ）切 口 脂 肪 液 化 （ 合 并 症 ）出 院 诊 断十 二 指 肠 溃 疡 （ 已 治 ） 高 血 压 心 脏 病 （ 未 治 ） 第 二 十 条 下 列 情 况 应 当 写 入 其 他 诊 断 ：第 二 章 填 写 规 范 入 院 前 及 住 院 期 间 与 主 要 疾 病 相 关 的 并 发 症 ； 现 病 史 中 涉 及 的 疾 病 和 临 床 表 现 ； 住 院 期 间 新 发 生 或 新 发 现 的 疾 病 和 异 常 所 见 ； 对 本 次 住 院 诊 治 及 预 后 有 影 响 的 既 往 疾 病 。出 院 诊 断主 要 诊 断 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒其 他 诊 断 型 糖 尿 病糖 尿 病 视 网 膜 病 变 （ 并 发 症 ）糖 尿 病 周 围 血 管 病 （ 并 发 症 ） 高 血 压 3期 （ 合 并 症 ）泌 尿 道 感 染 （ 住 院 期 间 新 发 现 ）吸 入 性 肺 炎 （ 住 院 期 间 新 发 生 ）脾 切 除 术 （ 既 往 疾 病 ） 第 二 章 填 写 规 范第 二 十 一 条 由 于 各 种 原 因 导 致 原 诊 疗 计 划 未 执 行 、 且 无 其 他 治 疗出 院 的 ， 原 则 上 选 择 拟 诊 疗 的 疾 病 为 主 要 诊 断 ， 并 将 影 响 原 诊 疗 计划 执 行 的 原 因 （ 疾 病 或 其 他 情 况 等 ） 写 入 其 他 诊 断 。【 案 例 分 析 】 患 者 因 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 住 院 ， 准 备 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切除 术 ， 因 患 者 父 亲 重 病 于 术 前 1天 自 动 出 院 。出 院 诊 断主 要 诊 断 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎其 他 诊 断 患 者 决 定 不 进 行 手 术 (三 )医 疗 信 息 -入 院 病 情 入 院 病 情 ： 指 对 患 者 入 院 时 病 情 评 估 情 况 。 将 “ 出 院 诊 断 ” 与 入 院 病情 进 行 比 较 ， 按 照 “ 出 院 诊 断 ” 在 患 者 入 院 时 是 否 已 具 有 ， 分 为 ：(1) 有 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 就 已 明 确(2) 临 床 未 确 定 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 临 床 未 确 定 ， 或 入 院 时 该 诊 断 为可 疑 诊 断 -（ 已 存 在 ）(3) 情 况 不 明 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 情 况 不 明 。 患 者 入 院 时 处 于 疾 病 的窗 口 期 或 潜 伏 期 ， 故 入 院 时 未 能 考 虑 此 诊 断 ， 或 主 观 上 未 能 明 确 此 诊 断 。(4) 无 ： 在 住 院 期 间 发 生 的 ， 入 院 时 明 确 无 对 应 本 出 院 诊 断 的 诊 断 条 目 。 损 伤 、 中 毒 的 外 部 原 因 ： 指 造 成 损 伤 的 外 部 原 因 及 引起 中 毒 的 物 质 名 称 ， 如 ： 意 外 触 电 、 房 屋 着 火 、 公 路 上 汽车 翻 车 、 误 服 农 药 。 不 可 笼 统 填 写 车 祸 、 外 伤 等出 院 诊 断 中 的 主 要 诊 断 为 损 伤 、 中 毒 时 填 写 疾 病 编 码 ：(三 )医 疗 信 息 -损 伤 、 中 毒 的 外 部 原 因 (三 )医 疗 信 息 -病 理 诊 断 、 疾 病 编 码 、 病 理 号 病 理 诊 断 ： 指 各 种 活 检 、 细 胞 学 检 查 及 尸 检 的 诊 断 ， 包 括 术 中冰 冻 的 病 理 结 果 。 （ 非 描 述 性 报 告 ） 疾 病 编 码 ： 肿 瘤 形 态 学 编 码 ICD-O-3 病 理 号 ： 填 写 病 理 标 本 编 号 。 （ 三 ） 医 疗 信 息 - 最 高 诊 断 依 据 最 高 诊 断 依 据 ： 指 主 要 诊 断 的 最 高 诊 断 依 据 ， 分为 ： 1.病 历 ； 2.手 术 ； 3.内 镜 ； 4.血 管 造 影 ； 5MR； 6.CT； 7.X线 ； 8超 声 ； 9.心 电 图 ； 10.生 化 免 疫 ； 11.临 床 表 现 ； 19.其 他 (三 )医 疗 信 息 死 亡 患 者 尸 检 死 亡 患 者 尸 检 ： 指 对 死 亡 患 者 的 机 体 进 行 剖 验 ， 以 明 确 死亡 原 因 。 分 为 1.是 2.否 。 非 死 亡 患 者 应 当 在 “ ” 填 写 “ -”。 (三 )医 疗 信 息 药 物 过 敏 药 物 过 敏 ： 指 患 者 在 本 次 住 院 治 疗 以 及 既 往 就 诊 过 程中 ， 明 确 的 药 物 过 敏 史 ， 如 有 应 填 写 具 体 的 过 敏 药 物 ， 如 ：青 霉 素 ； (三 )医 疗 信 息 血 型 血 型 ： 指 在 本 次 住 院 期 间 进 行 血 型 检 查 明 确 ， 或 既 往 病 历 资料 能 够 明 确 的 患 者 血 型 。 ABO血 型 : 1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不 详 ； 6.未 查 。 Rh： 1.阴 2.阳 3.不 详 4.未 查 。 如 果 患 者 无 既 往 血 型 资 料 ， 本 次 住 院 也 未 进 行 血 型 检 查 ， 则 按 照 “ 未 查 ”填 写 。 （ 三 ） 医 疗 信 息 -护 理 级 别 、 天 数 护 理 级 别 ： 指 患 者 在 住 院 期 间 ， 医 护 人 员 根 据 患 者 病 情 和生 活 自 理 能 力 ， 确 定 并 实 施 的 不 同 级 别 护 理 。分 为 ： 1.特 级 护 理 ； 2. 级 护 理 ； 3. 级 护 理 ； 4. 级 护 理 。 天 数 ： 患 者 住 院 期 间 实 施 相 同 护 理 等 级 的 天 数 。 (三 )医 疗 信 息 签 名 科 主 任 ： 指 患 者 出 院 时 所 在 科 室 的 科 主 任 。 在 三 级 医 院 中 ， 病 案 首 页 中 “ 科主 任 ” 栏 签 名 可 以 由 病 区 负 责 医 师 代 签 ， 其 他 级 别 的 医 院 必 须 由 科 主 任 亲 自签 名 ， 如 有 特 殊 情 况 可 以 指 定 主 管 病 区 的 负 责 医 师 代 签 主 任 （ 副 ） 主 任 医 师 ： 指 患 者 出 院 时 所 在 科 室 的 主 任 （ 副 ） 主 任 医 师 。 主 治 医 师 ： 指 患 者 出 院 时 所 在 科 室 的 主 治 医 师 。 住 院 医 师 ： 指 患 者 出 院 时 所 在 科 室 的 具 体 负 责 诊 治 的 住 院 医 师 。 责 任 护 士 ： 患 者 出 院 当 日 为 患 者 提 供 护 理 服 务 的 责 任 护 士 。 编 码 员 ： 指 负 责 病 案 编 目 的 分 类 人 员 。 (三 )医 疗 信 息 手 术 及 操 作 编 码 、 手 术 级 别 手 术 及 操 作 编 码 ： 表 格 中 第 一 行 应 当 填 写 本 次 住 院 的 主 要 手 术 和 操 作 编 码 。 手 术 级 别 ： 根 据 风 险 性 和 难 易 程 度 不 同 对 手 术 进 行 的 分 级 一 级 ： 风 险 较 低 、 过 程 简 单 、 技 术 难 度 低 的 手 术 二 级 ： 有 一 定 风 险 、 过 程 复 杂 程 度 一 般 、 有 一 定 技 术 难 度 三 级 ： 风 险 较 高 、 过 程 较 复 杂 、 难 度 较 大 的 手 术 ； 四 级 ： 风 险 高 、 过 程 复 杂 、 难 度 大 的 手 术 。 山 东 省 医 疗 机 构 手 术 （ 操 作 ） 分 类 编 码 及 手 术 分 级 管 理 目 录 （ 试 行 ） (三 )医 疗 信 息 手 术 及 操 作 日 期 、 择 期 /急 症 手 术 手 术 及 操 作 日 期 ：患 者 住 院 期 间 开 始 实 施 手 术 及 操 作 时 的 公 元 纪 年 日 期 和时 间 。 择 期 /急 症 手 术 ： 根 据 病 情 的 急 患 ，分 为 ： 1.择 期 手 术 ； 2.急 症 手 术 (三 )医 疗 信 息 手 术 及 操 作 名 称 手 术 及 操 作 名 称 ： 患 者 住 院 期 间 实 施 的 手 术 及 非 手术 操 作 （ 包 括 诊 断 及 治 疗 性 操 作 ） 名 称 。 （ 1+7）表 格 中 第 一 行 应 当 填 写 本 次 住 院 的 主 要 手 术 和 操 作 名 称 。 手 术 操 作 概 念 手 术 ： 指 医 师 在 手 术 室 通 过 麻 醉 、 利 用 手 术 刀 的 外 科 操 作 ，也 称 为 狭 义 的 手 术 。 医 疗 操 作 ： 随 着 医 学 的 发 展 出 现 了 内 科 非 手 术 性 诊 断 和 治 疗性 操 作 、 实 验 室 检 查 及 少 量 对 标 本 的 诊 断 性 操 作 。 手 术 操 作 ： 凡 对 患 者 直 接 实 施 的 诊 断 性 及 治 疗 性 的 操 作 ， 包括 传 统 意 义 的 外 科 手 术 、 内 科 非 手 术 性 诊 断 和 治 疗 性 操 作 、实 验 室 检 查 及 少 量 对 标 本 的 诊 断 性 操 作 ， 也 称 为 广 义 的 手 术 。 综 合 介 入 诊 疗 技 术 管 理 规 范 （ 卫 办 医 政 发 （ 2012） 88号 ） 第 二 十 二 条 手 术 及 操 作 名 称 一 般 由 部 位 、术 式 、 入 路 、 疾 病 性 质 等 要 素 构 成 。第 二 章 填 写 规 范多 个 术 式 时 ， 主 要 手 术 首 先 选 择 与 主 要 诊 断 相 对 应 的手 术 。 一 般 是 技 术 难 度 最 大 、 过 程 最 复 杂 、 风 险 最 高的 手 术 ， 应 当 填 写 在 首 页 手 术 操 作 名 称 栏 中 第 一 行 。 例 1： 主 要 手 术 操 作 ： 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术主 要 诊 断 ： 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎例 2： 手 术 日 期 手 术 及 操 作 名 称2016-02-07 经 皮 冠 状 动 脉 支 架 植 入 术2016-02-05 冠 状 动 脉 造 影 术 主 要 诊 断 ： 不 稳 定 性 心 绞 痛 第 二 章 填 写 规 范 既 有 手 术 又 有 操 作 时 ， 按 手 术 优 先 原 则 ， 依 手 术 、操 作 时 间 顺 序 逐 行 填 写 。 仅 有 操 作 时 ， 首 先 填 写 与 主 要 诊 断 相 对 应 的 、 主要 的 治 疗 性 操 作 （ 特 别 是 有 创 的 治 疗 性 操 作 ） ，后 依 时 间 顺 序 逐 行 填 写 其 他 操 作 。 手 术 、 操 作 填 写 的 顺 序 (三 )医 疗 信 息 手 术 及 操 作 人 员 术 者 ： 为 患 者 实 施 手 术 的 主 要 执 行 人 员 助 ： 协 助 手 术 者 完 成 手 术 及 操 作 的 第 1助 手 助 ： 协 助 手 术 者 完 成 手 术 及 操 作 的 第 2助 手 (三 )医 疗 服 务 信 息 切 口 愈 合 等 级切 口 分 组 切 口 等 级 /愈 合 类 别 内 涵0类 切 口 0/- 体 表 无 切 口 类 切 口 /甲 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 无 菌 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 无 菌 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 沾 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 沾 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 感 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 感 染 切 口 /切 口 欠 佳 /丙 感 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 感 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 0类 切 口 ： 指 体 表 无 切 口 或 经 人 体 自 然 腔 道 进 行 的 手术 以 及 经 皮 腔 镜 手 术 ， 如 胸 腔 穿 刺 术 、 内 镜 下 贲 门 括 约 肌切 开 术 、 经 皮 冠