水钠代谢临床本科课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,第三章 水、电解质代谢障碍,(Disturbance of water and electrolyte metabolism),第三章 水、电解质代谢,Questions,健康成人体内含多少水?,细胞内外主要含哪些电解质?,机体是如何维持水与电解质平衡的?,你听说过水中毒吗?,有哪些脱水的类型?,脱水病人是不是都有少尿的表现?,Questions,一、正常水、钠代谢,体液,细胞内液,细胞外液,体内的水和溶解在其中的物质,分布于细胞内的液体。,（ICF）,分布于细胞外的液体。,（ECF）,一、正常水、钠代谢 体液体内的水和溶解在其中的物质,成人,体重,60%,ICF:,40%,ECF:,20%,血浆:,5%,组织间,液:,15%,（一）体液的容量和分布,第三间隙液：组织间液中有极少一部份分布于一些,密闭的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。,成人ICF: 40%ECF: 20%血浆: 5%组织间液:,（intracellular fluid, ICF）,（intracellular fluid, ICF）,体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。,特点：,年龄越小体液越多,体液随脂肪的增加而减少,脂肪,肌肉,10-30 % 25-80%,故极度肥胖和老年患者对缺水性疾病均较难耐受。,体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。,（1）细胞内外水的运动,水自由通过,蛋白质、Na,、K,、Ca,2+,等不能自由通过,水的交换,（2）血管内外水的运动,蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换,（1）细胞内外水的运动水自由通过,水的交换（2）血管内外,（二）体液的电解质成分,主要的电解质：,阳离子,：Na,+,、K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,。,阴离子,：Cl,-,、HCO,3,-,、HPO,4,2-,、 SO,4,2-,、,有机酸和蛋白质。,体液的电解质的特点：,1、细胞内外分布不均2、各部分体液阴、阳离子总数相等3、细胞内外总渗透压基本相等4、组织液和血浆的电解质在构成和数量上大致相等,5、血浆蛋白（7%）组织间液蛋白（0.05%0.35%）,ECF: Na,+,、Cl,-,、 HCO,3,-,ICF: K,+,、 HPO,4,2-,Pr,-,（二）体液的电解质成分 主要的电解质：ECF: Na+、,HPO,4,2-,ECF: Na,+,、Cl,-,、 HCO,3,-,ICF: K,+,、 HPO,4,2-,Pr,-,HPO42-ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF:,（三）体液的渗透压,渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的,数目，,而与颗粒的大小，电荷或质量无关。,血浆总渗透压：胶体渗透压+晶体渗透压,胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成,晶体渗透压：由Na+，K+等离子（晶体颗粒）形成,（三）体液的渗透压 渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的,血浆渗透压主要决定于,离子,，尤其是,Na,+,浓度的高低。,晶体渗透压,构成主要部分,胶体渗透压,占1/200 维持,血管内外,液体交换,血浆渗透压主要决定于离子，尤其是,正常血浆渗透压为,280-310mmol/L,310mmol/L 高渗,正常情况下，细胞内液与细胞外液渗透,是相等的。当出现渗透压差时，主要依,靠,水,的,移动,来,维持,细胞内液与细胞外液,之间,渗透压的平衡,。,正常血浆渗透压为280-310mmol/L,1.静脉滴注NS：,2.静脉滴注5%GS:,3.静脉滴注3%NaCl:,水钠代谢临床本科课件,（四）水的生理功能和水平衡,水的生理功能：,1.促进物质代谢 2.调节体温 3.润滑作用 4.各器官的坚实柔韧程度不同与结合水有关 如：心脏-坚实柔韧 血液-循环流动,（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能： 1.促进物,水的平衡,饮水10001300,食物 700 900,代谢水 300,尿 10001500,肺 350,皮肤 500,肠道 150,20002500,20002500,水的平衡饮水10001300尿 100015002,呼吸蒸发、皮肤不感蒸发-纯水,汗液,（NaCl：0.15%-0.5%）,-低渗液,胃液、肠液、胸腔积液、腹腔积液-等渗液,Why,呼吸蒸发、皮肤不感蒸发-纯水Why,（五）电解质的生理功能和钠平衡,1. 电解质的生理功能,（1）维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。,（2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参,与动作电位的的形成。,（3）参与新陈代谢和生理功能活动,。,（五）电解质的生理功能和钠平衡1. 电解质的生理功能,2. 钠平衡,含钠量:4050mmol/kg,来 源:食盐,分 布:40%储存在骨骼-不可交换,50%在ECF，10%在ICF可交换,排 出：,肾（主要）：多吃多排,少吃少排,不吃不排,汗腺（少量）,血清Na,+,正常范围：,130-150mmol/L,2. 钠平衡含钠量:4050mmol/kg,细胞外液容量和渗透压的相对稳定是通过,神经-内分泌系统的调节实现的。,包括：渴感中枢 容量感受器、,压力感受器 渗透压感受器,ADH、醛固酮、ANP、AQP,（六）体液容量及渗透压的调节,（水，钠的生理调节）,（六）体液容量及渗透压的调节（水，钠的生理调节）,类型 位置 刺激因素 效应,渗透压 下丘脑 渗透压,ADH分泌,感受器,醛固酮分泌,容 量 左心房 血容量,ADH分泌,感受器 胸腔大V处,醛固酮分泌,压 力 颈动脉窦 血压,ADH分泌,感受器 主动脉弓,醛固酮分泌,口渴 下丘脑 渗透压,ADH分泌,中枢 血容量,醛固酮分泌,类型 位置 刺激因素 效应,作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透,性，,增加肾对水的重吸收，减少水的排出,。,调节因素,主：血浆渗透压、 血钠,次：细胞外液容量（如血容量）、 血压,抗利尿激素,(antidiuretic hormone ,ADH,),ECF容量ADH,血浆渗透压,ADH,作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透抗利尿激素(,ECF渗透压,有效循环血量,渗透压感受器,ADH,肾,重吸收水,ECF量渗透压,容量,感受器,疼痛、情绪紧张血管紧张素,压力,感受器,血压,ECF渗透压有效循环血量渗透压感受器ADH肾重吸,醛固酮,(aldosterone),作用,保Na,+,、排 K,+,、排H,+,调节因素 主：血容量、 血压次：血渗、血钠和血钾,醛固酮(aldosterone)作用保Na+、排 K+,有效循环血量,醛固酮,肾重吸收,Na,+,H,2,O,ECF,量,低血Na,+,高血K,+,有效循环血量醛固酮肾重吸收Na+H2OECF量低,渴感,口渴中枢,ECF,渗透压,血容量,渴则思饮寻水，饮水降渗压止渴感,促进ADH分泌,抑制醛固酮分泌,渴感口渴中枢ECF渗透压血容量渴则思饮寻水，饮水降渗压止,4.其他,心房肽,（,atriopeptin,）（心房利钠因子 ）,产生部位：心房肌细胞,生理作用：,利钠、利水,、舒血管、抗高血压,刺激因素：血容量、血钠 、血管紧张素,作用机制：减少肾素的分泌,抑制醛固酮的分泌,对抗血管紧张素的缩血管效应,拮抗醛固酮的保钠作用,4.其他,水通道蛋白（aquaporins,AQP）,是一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白,AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9,特点：不同亚型的组织分布不同决定其功能不,同,发生异常时引起相应疾病,水通道蛋白（aquaporins,AQP）,AQP0: 眼晶状体 维持晶状体水平衡,AQP1: 红细胞，近曲小管 水的运输和通透，保护红细胞,AQP2: 集合管 肾脏浓缩机制,AQP3: 集合管 肾脏浓缩机制,AQP4: 集合管 提供水流出通道，与脑水肿有关,AQP5: 泪腺和颌下腺 提供分泌通道,AQP6: 可能是离子通道 可通过二氧化碳、氨、NO,AQP7: 肾脏和脂肪细胞 与水与脂肪代谢有关,AQP8: 胰腺和结肠组织 参与胰液的分泌，结肠水份的吸收 AQP9: 肝脏和白细胞 参与嘌呤的转运,分布,功能,AQP,病理生理学Pathophysiology,AQP0: 眼晶状体,体液的容量和分布,正常水钠代谢,体液的电解质成分,体液的渗透压,电解质的生理功能和钠平衡,体液容量及渗透压的调节,水的生理功能和水平衡,体液的容量和分布正常水钠代谢体液的电解质成分体液的渗透压电解,水、钠代谢障碍的分类：,低钠血症,高钠血症,等渗性脱水,正常血钠,水代谢紊乱,低容量性低钠血症（低渗性脱水）,高容量性低钠血症 （水中毒）,等容量性低钠血症,低容量性高钠血症（高渗性脱水）,高容量性高钠血症（盐水中毒）,等容量性高钠血症,等渗性水过多（水肿）,根据体液渗透压,？,水、钠代谢障碍的分类：低钠血症高钠血症等渗性脱水正常血钠低容,低渗性脱水,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性水过多,高渗性水过多,等渗性水过多,根据体液渗透压,低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水低渗性水过多高渗性水过多等渗性,指血清Na,+, 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF改变。,一.低钠血症,指血清Na+ 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF,（,一）,低容量性低钠血症,（hypovolemic hyponatremia）,定义：,以失钠多于失水，,血清Na,+, 130mmol/L，,血渗 280mmol/L，,伴有细胞外液量的减少。,又称为低渗性脱水,（一）低容量性低钠血症定义： 以失钠多于失水，又称为低渗性脱,1.原因和机制,经肾丢失,肾外丢失,皮肤,消化道,第三间隙,1.原因和机制肾外丢失皮肤消化道第三间隙,1）经肾丢失,长期使用利尿药 如：速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂 抑制髓袢升支对钠重吸收,肾上腺皮质功能不全,醛固酮分泌钠重吸收,肾实质性疾病 慢性间质性肾炎浓缩功能受损钠丢失,肾小管性酸中毒 H,+,Na,+,交换钠丢失,1）经肾丢失 长期使用利尿药,2）肾外丢失,液体积聚在第三间隙 ：胸膜炎、腹膜炎等,消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术,经过皮肤丢失,：,大汗、大面积烧伤,以上原因：只补充不足量的水,低容量,体内水钠,2）肾外丢失液体积聚在第三间隙 ：胸膜炎、腹膜炎等,2.对机体的影响,低钠,水,水,细胞,水,水,ECF,ICF,低容量,2.对机体的影响,1）体液容量及分布变化,ICF 细胞肿胀、神经细胞功能障碍,ECF,组织间液脱水征+,因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，皮肤干皱、粘膜干裂,婴幼儿囟门凹陷,哭时无泪等体征。,血浆易发生,低血容量性休克,直立性眩晕,、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速,1）体液容量及分布变化 ICF 细胞肿,2）调节系统的变化,ADH,血渗ADH肾对水重吸收,尿,血容量和BPADH肾对水重吸,尿,尿从多少提示病情严重化,2）调节系统的变化ADH血渗ADH肾对,肾丢失 尿钠（20mmol/L）,肾外丢失血容量和BP、血Na,+,及血渗 醛固酮尿钠（10mmol/L）,血渗 抑制渴感中枢主动摄水,醛固酮系统,渴感中枢,肾丢失 尿钠（20mmol/L）肾外丢失血容,3.防治原则,1）防治原发病，去除病因。,2）纠正不正确的补液。3）补充等张液和高张液。,3.防治原则1）防治原发病，去除病因。2）纠正不正,（二,）,高容量性低钠血症,（hypervolemic hyponatremia）,定义：,血清Na,+, 130mmol/L，,血渗 280mmol/L，,伴有细胞外液量的增多，,但体钠总量正常或增多,又称为水中毒,（二）高容量性低钠血症定义： 血清Na+ 130mmo,1.原因和机制,摄入过多,排除障碍,肾脏,ADH分泌,1.原因和机制排除障碍肾脏ADH分泌,原因和机制,（1）摄入过多：少见，无盐水灌肠、精神性饮,水、补充低盐液体过多等。,（2）水排出障碍：急性肾功能衰竭多见、,ADH分泌过多等,。,肾功能良好：不易发生水中毒,急性肾功能不全而又输液不恰当时：最易发生水中毒,原因和机制（1）摄入过多：少见，无盐水灌肠、精神性饮（2）水,2.对机体的影响,1）体液的容量及分布变化,水,细胞,高容量,低钠,结果：,ECF,血液稀释血浆 Pr ,、Hb,RBC压积等,ICF,细胞肿胀,，,CNS症状（颅内高压、脑疝）,2.对机体的影响1）体液的容量及分布变化,3.防治原则,原发病治疗 轻度 停止或限制水的摄入 重度 高张补液和利尿,2）调节系统,ADH 分泌,醛固酮可多可少 血容量醛固酮 低渗 醛固酮,渴感中枢抑制,3.防治原则 原发病治疗 轻度,指血清Na,+,150mmol/L，伴有或不伴有ECF改变。,二、高钠血症,指血清Na+ 150mmol/L，伴有或不伴有ECF改,（,一）,低容量性高钠血症,（hypovolemic hypernatremia）,定义：,以失水多于失钠，,血清Na,+,150mmol/L，,血渗 310mmol/L，,伴有细胞内外液量均减少。,又称为高渗性脱水,（一）低容量性高钠血症定义： 以失水多于失钠，又称为高渗性脱,1.原因和机制,摄入不足,排除过多,皮肤,消化道,呼吸,肾脏,水源断绝,不能喝水,：食道病变、中枢病变,1.原因和机制排除过多皮肤消化道呼吸肾脏水源断绝不能喝水：,1.原因和机制,1）水摄入不足,水源断绝、消化道疾病不能饮水、婴儿不能表达 渴感、长时间禁食等。,2）水丢失过多,呼吸道 过度通气,皮肤 高热、大汗、甲亢,肾 尿崩症、大量脱水剂等,消化道 呕吐、腹泻、消化道引流,纯水,低渗,等渗,1.原因和机制1）水摄入不足 水源断绝,3.对机体的影响,1）体液的容量及分布的变化,水,低容量,高钠,结果：由于细胞内水外移,ICF细胞脱水、细胞皱缩功能代谢障碍（ 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、,脑及蛛网膜下腔出血,）,ECF（部分被补充） 脱水征及循环功能障碍 早期不明显,细胞外液减少不如低渗性脱水严重。,3.对机体的影响1）体液的容量及分布的变化,脱水热,(dehydration fever),因,皮肤蒸发水减少引起的体温上升。,脱水热 (dehydration fever),2）调节系统的变化, ADH,分泌（尿崩症除外）肾对水重吸收尿比重, 醛固酮系统,轻度：血渗和血钠醛固酮分泌,尿钠,重度：血容量和血压醛固酮分泌,尿钠,尿钠从多少提示病情严重化, 渴感中枢+ 摄水,2）调节系统的变化 ADH分泌（尿崩症除外）肾对水,低渗性脱水,高渗性脱水,哪一种更严重？,胞内水外移,渴感中枢,低渗性脱水高渗性脱水哪一种更严重？胞内水外移,3.防治原则,1）原发病治疗,2）补充足量的水 5-10%葡萄糖等不含钠的液体,3）适当补钠 高渗纠正后,4）适当补钾,3.防治原则 1）原发病治疗 2）补充足量的水,等渗性脱水(isotonic dehydration),定义： 钠水成比例丢失,血清Na,+,和血渗在正常范围,伴有细胞外液量减少。,等渗性脱水(isotonic dehydration) 定,等渗性液体的大量丢失所造成的血容量减少，短期内均属于此。,胃肠道丢失,大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。,皮肤丢失：大面积烧伤，,液体积聚在第三间隙,大量抽放胸、腹水，,等渗性液体的大量丢失所造成的血容量减少，短期内均属于此。胃肠,不处理,呼吸,不感蒸发,低渗液,过多或不足,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,水中毒,不处理低渗液等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水,细胞内外液量均,，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是,脑水肿 ,甚至脑疝,低容量性低钠血症,的主要脱水部位,ECF,（组织间液和血浆）,病人的主要威胁,循环衰竭,（低容量性休克）,水中毒,低容量性高钠血症,的主要脱水部位,ICF,可导致病人发生,脱水热、脑出血,重,于,尿量,尿钠,细胞内外液量均，渗透压均水潴留的主要部位是细胞内对机体危,水钠代谢障碍小结,掌握：,各型低、高钠血症 低（高）渗性脱水及水中毒的概念,低（高）渗性脱水及水中毒对机体有哪些影响。,（注意比较三者之间的不同，为什么。）,熟悉：各种水钠代谢紊乱的主要病因。,了解：各型水钠代谢紊乱治疗原则。,水钠代谢障碍小结掌握：,提问与解答环节,Questions And,Answers,提问与解答环节,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,