呼出气一氧化氮临床指南及应用参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,呼气一氧化氮,临床指南及常检应用（,1,）,呼气感知健康,韩 杰,博士,美国卫生部纳米医学传感器项目经理,美国宇航部艾莫斯纳米技术中心主任,美国加州大学圣克鲁斯分校研究教授,尚沃医疗电子,旧金山 上海 无锡,1,呼气感知健康韩 杰 博士尚沃医疗电子1,1998,年诺贝尔医学奖,2005,年国际技术标准,2009,年欧美联合推荐,2010,年国际共识声明,2011,年世界医疗创新,2011,年国际,临床指南,2000,篇临床文献,呼吸病学科前沿,气道炎症指标,临床常检项目,2007,年中国诊疗服务项目,2008,年中华医学会指南项目,2011,年卫生部重点科室项目,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,市场大、发展快,10,亿门诊、,1,亿病患,1998,年诺贝尔医学奖,2005,年国际,技术标准,欧美日韩医保项目,部分省市,医保及新农合项目,2,2024/10/2,1998年诺贝尔医学奖2005年国际技术标准2009年欧美联,呼出气一氧化氮,由气道细胞产生,发炎时浓度升高,消炎时浓度下降,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,诺贝尔奖：一氧化氮的生物指示与调节作用,血管或气道,炎症或药物,一氧化氮,气道或血管皮质细胞产生一氧化氮,炎症与药物可促进或抑制一氧化氮产生,精胺酸氧化脱氨基生成一氧化氮,exhaled Nitric Oxide,呼出气一氧化氮,气道炎症标志物,3,2024/10/2,呼出气一氧化氮内 容诺贝尔奖：一氧化氮的生物指示与调节作,上呼吸道,鼻窦,1000 ppb(,最高,),鼻腔,15 50 ppb,ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide,.Am J Respir Crit Care Med,2005,171:912-930,2005,年,ATS/ERS,技术标准,下呼吸道,支气管,5-50 ppb,肺泡,5cmH,2,O,（分离上下呼吸道）,流速恒定,时间,4,10,秒,呼气方式,口呼,下呼吸道,在线：同时采样分析,离线：先采样,后分析,鼻呼,上呼吸道,潮气,上,/,下呼吸道,分段,支气管与肺泡,鼻腔与鼻窦,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,标准化口呼气一氧化氮,(eNO),测定：,50ml/s,；在线、离线与潮气,流速增加,eNO,降低,口呼标准,50ml/s,注意事项,测试前,1,小时不得饮食、烟酒、肺功能测试,避免闷热闷湿拥挤污染环境,避免漏气憋气换气用力过度,4,2024/10/2,上呼吸道 ATS/ERS recomme,eNO,临床意义,An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications,，,Am J Respir Crit Care Med 2011 184.pp 602615 /,An official ATS/ERS statement:Asthma Control and Exacerbation,Am J Respir Crit Care Med 2009 180.pp 59-99 /,Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide,in the clinical management of asthma,National Jewish Health,Dec.2009,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,感染,/,过敏原,气道炎症,气道受阻,呼吸道疾病,IgE,检测,eNO,检测,肺功能测试,症状与病史,嗜中性粒,细胞增多,嗜中性炎症,eNO,轻度变化,抗生素治疗,嗜酸性粒,细胞增多,嗜酸性炎症,eNO,显著升高,激素治疗,慢性炎症,感染,过敏,反复感染,/,急性加重,eNO,显著升高,发病机制,检测方法,对嗜酸性炎症显著升高,鉴别,对激素类治疗显著降低,监控,早于肺功能测试与症状,预测,呼吸病本质是气道炎症,eNO,监测气道炎症,按炎症看病治病,咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状,/,支气管炎,/,肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病,污染,正常气道,炎症气道,5,2024/10/2,eNO临床意义An Official ATS Clinica,ATS2011,年官方,eNO,临床指南：基于,eNO,测定、按炎症看病治病,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,低,中,高,12,岁：,eNO50 ppb,12,岁：,eNO35 ppb,比上次测定值增加,10 ppb,比上次测定值增加,20%,比上次测定值增加,40%,，提示气道,/,肺部炎症或急性加重,*,鉴别诊断：近期未使用激素药物的呼吸病患,非嗜酸性炎症,非激素治疗,结合临床表现判断,（见疾病分类）,嗜酸性炎症,激素治疗,非嗜酸性哮喘,/,喘息,非嗜酸性支气管炎,/,肺炎,非嗜酸性慢阻肺,其它疾病或并发症,*,如反复发作、症状持续,6-8,周，考虑嗜酸性炎症合并，加入或采取激素治疗,过敏性哮喘,/,喘息,嗜酸性支气管炎,/,肺炎,混合炎症慢阻肺,其它疾病或并发症,*,监控管理：接受激素治疗的哮喘或其它疾病,非嗜酸性炎症,其它疾病或并发症,调节治疗方案,检查药物依从性,检查过敏或感染,考虑增加剂量或其它药物,如,eNO,仍高，考虑并发症,提示治疗有效,考虑减药停药,4,周后复查,eNO,继续治疗消炎，监测,eNO,eNO,降低并稳定后可考虑减药,如果停药，必须监测,eNO,防止复发风险,对婴幼儿童，,eNO,切点降低，年龄降低,1,岁，切点降低,1ppb,对抽烟或其它病患，,eNO,切点降低，采用基于监测值,40%,的变化率,其它疾病或并发症，包括气道与非气道疾病，详见下页说明,基于切点,(50ml/s,口呼,),基于监测,变化率,病因按,炎症分型,疾病按,炎症分类,有症状,无症状,备 注,对咳嗽、气喘、胸闷与呼吸困难等症状及相关的呼吸系统疾病,6,2024/10/2,ATS2011年官方eNO临床指南：基于eNO测定、按炎症看,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,eNO,临床应用注意事宜,eNO,高或升高,eNO,低或降低,eNO,变化不确定,仪器,发现测定值与临床判断有出入，首先检查仪器是否准确,尚沃自标定功能可供客户随时检验校准，保证仪器准确性与稳定性,呼气测试,其次考虑临床呼气测试因素（是否严格遵循测试指南或考虑如下因素）,随年龄或身高增加而略有升高,测试三小时前饮食高防腐剂或高精氨酸含量食品（如烧烤与,姜葱蒜韭菜等）,，建议测试前询问或三小时不要食用这些食品,测试前接触,污染环境,测试时憋气或鼻腔气进入,测试前运动、,肺功能测试、诱导痰检查、,IgE,检查等。建议测试前半小时不做或,免做,这些项目,长期,抽烟或饮酒过度,强力呼吸,/,换气过度,缺氧（例如高海拔）,测试时呼气流量变化或扰动,测试时断气、唤气、口水进入,仪器或受试者闷热闷湿环境测试,性别差异略有变化,尚沃电子采样技术可帮助患者呼气控制，保证测试准确性、重复性与成功率,其它疾病或并发症,结合临床表现考虑其它疾病或并发症（上下呼吸道及与心血管疾病常合并发生）,重度,PM2.5,等环境污染,病毒或细菌反复感染,过敏及过敏性鼻炎,慢阻肺等呼吸病急性加重,肝硬化、肝炎、肝肺综合症,肺癌,放射性肺炎,肺结核感染,手术肺感染,/,肺移植急性排斥,睡眠暂停症（,OSA,，口鼻,NO,升高,),纤毛运动障碍（,eNO,极低）,肺纤维化（通常,5ppb,）,心肺动脉高压,/,心脏病,肺动脉栓塞,/,支气管扩张,鼻窦炎,/,鼻息肉,胃食道反流,声带功能障碍,/,焦虑、抑郁,HIV,感染,手术肺损伤,急性呼吸窘迫综合,症（,ARDS,）,纤维性肺泡炎,系统性硬化病,间质性肺病,尘肺等职业病,(,以上疾病,eNO,的升高或降低取决于具体的病因病理及疾病类型,需要分段,eNO,测定鉴别诊断,),尚沃鼻,/,分段,eNO,测试技术用于上述部分疾病监测，是国际临床热点前沿,7,2024/10/2,内 容eNO临床应用注意事宜eNO高或升高eNO低或降低e,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,常见症状病因筛查（分型）,指南,首推的,eNO,规范化“气检”门诊应用,eNO,常检价值,Primary Care Resp.J 2008 17 97-10,按炎症看病治病，安全有效、便捷易行；,准确性,94%,，而肺功能仅为,53%,；,操作、测试均轻松，不到,2,分钟；而肺功能操作测试均吃力，至少需要,10,分钟。,常检方法比较,eNO,与气道诱导痰及粘膜活检的细胞数关联，因此作为气道炎症指标；,血检分析的不是气道细胞或气道炎症，不能直接用于呼吸病诊断；,肺功能检测不能直接区分过敏,(,嗜酸性粒细胞,),或感染,(,嗜中性粒细胞,),炎症病因。,对,100ppb,），考虑急性加重或并发症风险，如果,eNO,过低（例如,50(35)ppb,或者,eNO25(20)ppb,且症状持续,4-8,周,多为嗜中性炎症,/,疾病，抗生素治疗,嗜酸性炎症,/,疾病,SABA/,激素治疗,否,是,eNO,监测疗效与炎症发展，指导增药、减药、防止发展为慢性病及并发症风险,8,2024/10/2,内 容常见症状病因筛查（分型）eNO常检价值常检方法比较,咳嗽持续,4,（儿童）,-8,周（成人）,eNO50(35)ppb,或者,eNO25(20)ppb,且症状持续,6,周,反酸嗳气：,GERC,胃食道反流,制酸药治疗,白天为主：,UACS,上气道咳嗽综合征,抗组胺药,/,激素治疗,夜间为主：,CVA,咳嗽变异性哮喘,SABA/,激素治疗,日夜均咳：,EB,嗜酸性粒支气管炎,激素治疗,否,是,eNO,监测疗效与炎症发展，指导增药减药等、防止发展为,哮喘、慢阻肺与并发症,一些研究报道推荐上下切点的中间值作为,CVA,切点（例如对成人,CVA37ppb),对,4（儿童）-8周（成人）eNO50(35)pp,哮喘,/,婴幼儿喘息分型分级诊疗,指南推荐、最早也是最普及的规范化临床应用,社会经济效益,Allergy 2009:64:431438,相比于肺功能方法,降低诊疗费,42%,降低发作率,29%,降低住院率,83%,降低误学误工等等,临床价值,喘息（哮喘）本质是（慢性）气道炎症，表现为气道高反应与可逆受阻；,哮喘过去按过敏、感染、职业、妊辰、运动等分型；按病情与肺功能分级（,GINA),；,eNO,基于标志的炎症本质对哮喘分型分级，按切点与变化率规范化个体化诊疗，是国际公认的当今十大医疗创新之一。,位于切点,哮喘或气喘为特征的呼吸病,切点低值,感染性哮喘,非炎症病因,非激素治疗,切点高值,如症状消失，不可停药，防治复发,如症状还在，,检查药物依从性,检查环境过敏原,增药或口服激素,考虑抗,IgE,治疗,切点高值,过敏性哮喘,激素药治疗,(ICS+SABA),eNO,测定鉴别病因,eNO,测定监测预后,*,如果,eNO,升高显著、症状持续或急性加重，考虑并发症与联合诊疗,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,10,2024/10/2,哮喘/婴幼儿喘息分型分级诊疗社会经济效益临床价值位于切点哮喘,内 容,发展背景,技术标准,临床指南,常检应用,价值效益,根据,eNO,个体化变化进行规范化阶梯治疗,监测药物依从,药量未减,eNO,回升,依从性问题,正确