核素心肌显像在冠心病的应用-影像基础课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,核,素心肌显像,在冠心病的临床应用,A heart with 67 stents,冠状动脉微循环,（尸检）,冠状动脉造影,无创伤性检查,功能显像，疾病的病理生理,从不同角度解决临床的诊断问题,冠状动脉造影是诊断冠心病的,“,金标准,”,核医学的心肌灌注显像提供功能信息,冠造与核素比较,冠脉造影,解剖,血管,核素显像,病理,心肌,与其他影像学的关系,SPECT and CTA,1,n=114,PET/ CTA,2,n=110,SPECT and CTA,3,n=25,SPECT/,CTA,4,n=37,Predictive Accuracy of CT Coronary Angiography,Comparison with Myocardial Perfusion Imaging in Patients,with Low to Intermediate CAD Likelihood,CT,造影有较高的阴性预测价值，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度。,Adapted from Dorbala et al, J Am Coll Cardiol 2006;48:2515,2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization,负荷心肌灌注显像的适应症,显像剂,单光子,99m,Tc-,正电子,18,F-,显像,仪器,SPECT,PET,器官功能,灌注,代谢、基因、受体,显像剂、显像仪器与器官功能,核心脏病学主要内容,核素心室显像：评价局部和整体功能,核素心肌灌注显像：探测心肌缺血,核素心肌代谢显像：探测心肌存活,动脉粥样硬化的斑块显像,心脏受体显像,:,心衰,MIBG,心肌细胞凋亡显像,:,99m,Tc-annexin V,基因显像,molecular Imaging,常用,心肌灌注,显像剂,SPECT,常用,：,99m,Tc-,标记化合物,99m,Tc- MIBI,心肌灌注显像,PET,常用,：,13,N-,标记化合物,13,N-NH,3,心肌灌注显像,15,O-,标记化合物,15,O-H,2,O,心肌灌注显像,心肌灌注显像分类,负荷心肌灌注显像,运动负荷：平板运动试验和踏车试验,药物负荷：,扩血管（常用）,潘生丁,腺苷,ATP,正性肌力药物（少用， 研究）,多巴酚丁胺,附子一号碱,静息心肌灌注显像,负荷心肌灌注显像原理,运动负荷心肌灌注显像的禁忌症,绝对禁忌症,高危险度不稳定心绞痛,心衰患者失代偿,高血压患者血压,血压,200/100mmHg,严重心律失常,严重主动脉狭窄,急性肺栓塞,急性主动脉夹层,急性心肌炎、心包炎,一周内发生的,AMI,相对禁忌症,已知左主干病变,中度主动脉狭窄,梗阻性心肌病或流出道梗阻,明显的心动过速或心动过缓,高度房室传导阻滞,各种原因导致不能运动,药物负荷心肌灌注显像,适应症,年老体弱,骨关节病变,神经病变等不宜行运动负荷试验,禁忌症,支气管哮喘，慢性阻塞性呼吸道疾病,病窦，,-,度房室传导阻滞（腺苷,A1,受体）,心动过缓,低血压,SPECT,心肌灌注显像检查流程,踏车,高峰,药物负荷,3min,监护血压、心电图,间隔,1h,99mTc-MIBI 20mCi,5-10min,喝,500ml,牛奶,or,两个油炸鸡蛋,断层心肌显像,间隔,1.5h,99mTc-MIBI 20mCi,5-10min,断层心肌显像,休息,两日法,喝,500ml,牛奶,or,两个油炸鸡蛋,心肌首次提取显像剂的量与冠状动脉血流量的关系,Schelbert,HR, UCLA,65%,70%,100%,70%,80%,60%,Axis of the Heart,图像分析方法,定性分析,:,右心室是否显影，右心室腔的大小,正常右心室不显影,右心室显影，右心室增大，提示右心功能受损,左心室：形态是否正常,(,心室重构），大小,水平长轴,垂直长轴,短轴,探测心肌缺血,心肌缺血部位、范围和程度,(1),定性方法：,-,心尖、前壁、 间隔、侧壁、下后壁,-,稀疏、明显稀疏、缺损,(2),半定量法：节段数：共,17,节段，,5,分制 （,SSS. SRS.SDS）,-,节段：小（,1-2,）；中等（,3-4,）；大（,5,）,-QPS,分析：,TPD：,小（,5-10%LV);,中等（,10-15%LV,）；大（,15%LV),半定量指标,负荷,-,静息心肌灌注结果,可逆性灌注缺损（,RD,）,心肌缺血典型表现,部分可逆性灌注缺损,(PRD),心肌缺血,+,梗死,不可逆性灌注缺损,(FD),心肌梗死，需要进一步行心肌代谢显像判断心肌是否存活（冬眠心肌）,可逆性缺损：心肌缺血，,LAD 90%,LAD,近端狭窄,90%,LCX,中段狭窄,80%,静,息,运,动,OMI LCX79%,，,RCA100%PTCA,：,LCX,，,RCA,部分可逆性灌注缺损心肌缺血,+,梗死,不可逆性灌注缺损：心肌梗死，,LAD 100%,门控心肌灌注显像,根据心电,R,波触发采集整个心动周期从收缩到舒张全过程的心肌灌注图像，获得心肌灌注、室壁运动以及左心室整体功能的综合信息。,门控心肌灌注显像,同时提供心肌血流灌注和心脏功能两方面,心肌灌注,损伤程度,损伤范围,心脏功能,LVEF,EDV,ESV,局部室壁运动,门控心肌灌注显像,局部心肌灌注（相对放射性摄取值）,左心室整体功能（,LVEF, EDV, ESV),左心室局部室壁运动情况和室壁增厚率,运动异常总积分,(SMS),以及异常范围,运动增厚率异常总积分,(STS),以及异常范围,核素心肌灌注显像临床应用,诊断冠心病,可疑冠心病患者，其中,中度危险,患者获益最大,稳定性心绞痛患者，评价心肌缺血,有无心肌缺血，以及缺血的部位和范围,心肌梗死的诊断,对冠心病患者危险度分层及估测预后,在血运重建术前、后的应用,在血运重建前的应用,轻中度冠脉狭窄，是否需要介入治疗,多支病变患者，筛选出,“,罪犯血管,”,在血运重建术后的应用,再狭窄、搭桥血管闭塞或新的病变,(,一,),诊断冠心病,：,慢性稳定性心绞痛诊断心肌缺血,心肌缺血表现,胸痛、胸闷,ECG,缺血表现,局部室壁运动异常,心肌灌注显像异常,前壁心尖及中段、心尖、前间隔、下壁心尖段,累及,6,个节段,运动,静息,前壁心尖及中段、心尖缺血累及,3,个节段,心肌灌注显像诊断冠心病的准确性,病例数,灵敏度,特异性,ECG,运动试验,24047,68%,77%,运动试验,SPECT,28751,89%,80%,药物负荷试验,SPECT,1000,85%,91%,注：引自,Gibbons,and Abrams et al. 2003,(,一,),诊断冠心病,：,冠心病诊断临床价值,ECG,的假阳性和假阴性,SPECT,心肌显像和运动,ECG,相比,(,一,),诊断冠心病,：,冠心病诊断临床价值,假阳性,技术因素,LBBB/WPW,，,AF,衰减（膈肌,/,胸壁）,X,综合征,假阴性,技术因素,负荷不达标,/,药物影响,病变本身,均匀缺血,变异心绞痛,前壁衰减,前壁缺血,(,一,),诊断冠心病,：,核素显像在心肌梗死中的应用,心肌梗死呈放射性缺损区，显示,OMI,梗死部位、 范围和程度，尤其是,ECG,不易定位时：,如左心室心尖部、后壁、后侧壁及后间壁的心肌梗死,ECG Q,波鉴别诊断，如心肌病、肺心病及束支传导阻滞,(,一,),诊断冠心病,：,心电图,Q,波,肥厚型心肌病，,CAG,（,-,）,（二）,危险度分层,及预后,：,心肌灌注显像与冠脉造影,心肌灌注显像,(-),，预后良好，年心脏事件发生率,1%,，与正常人群相似，预后好。,不必进行,PCI,或,CABG,可在一年后再复查,MPI,可逆性心肌灌注减低或缺损区，心脏事件发生率明显增加。,危险度,年心脏事件率,显像正常（低危）,3%,年良性和恶性心脏事件发生率,(%),生存曲线,Log rank p=,6 & EF35,SSS6 & EF=6 & EF=35,n=66,n=499,n=2160,n=2051,负荷总积分,(SSS):,心肌灌注减低的程度和范围,多支血管,病变患者，探测导致心肌缺血的,“,罪犯血管,”,，帮助临床医生制定治疗方案,症状明显，而冠状动脉狭窄程度比较轻,（,50-85%,）,的患者，探测有无心肌缺血的表现（部位和范围），决定是否要行,PCI,术,（三）在血运重建术前的应用,女性，,47,岁，高血压，高血脂，,CAD,家族史。,运动,ECG,阳性，胸痛，,v3-v6 ST,下移,0.2 mm,CAG,：,LAD,近端,50% LCX,中段,70%OM1 70%PCI LAD,怀疑搭桥血管有狭窄或闭塞患者的鉴别诊断,仅靠患者症状判断易受主观因素的影响,运动试验,ECG,价值有限,负荷心肌灌注显像，明确有无心肌缺血及其范围，为临床进一步诊断和治疗提供重要信息,探测,PCI,术后再狭窄,疗效判断,对比血运术前后心肌灌注的变化，判断心肌灌注有无改善以及改善程度，或是否出现新的灌注异常区,（四）在血运重建术后的价值,CABG,术后,99m,Tc-MIBI,运动静息心肌灌注显像,心尖、前壁、,间隔、下后壁心肌缺血性改变,冠脉造影示,LAD,和,RCA,搭桥血管闭塞,PCI,手术前,PCI,手术后半年,PTCA,术后半年,99m,Tc-MIBI,潘生丁静息心肌灌注显像,下后壁心肌缺血性改变,冠脉造影示,RCA,再狭窄,注意事项,心肌灌注显像：,诊断心肌缺血需负荷试验,负荷前停服扩血管药物、影响心率药物,24,48h,酸奶或脂类食物是增加肝胆排泄,有创性,无创性,Myocardial Blood Flow Quantitation (MBFQ),心肌血流定量,Epicardial Vessel,Myocardium,Microvasculature,心肌缺血的功能性评价工具,心肌灌注,心肌血流定量,AHA,靶心图,直方图,心肌血流状态图,各血管区的血流平均值,整个心脏,/,前降支,/,左旋支,/,右冠支,负荷血流,静息血流,血流储备,0.9 ml/min/g,1.74,SPECT,心肌血流及血流储备参数的评价,存活心肌检测,心肌存活,PET,灌注,/,葡萄糖代谢显像检测,心肌存活最可靠方法,心肌坏死,灌注,-,代谢不匹配,灌注,-,代谢匹配,PET,心肌灌注,-,代谢,心肌灌注,+,代谢显像检测心肌存活,显示存活心肌的部位及范围,存活心肌对血运重建术影响,如果梗死部位有一定数量的存活心肌,改善局部功能和,/,或左心整体,改善心衰症状,改善患者近期及长期预后,如果无存活心肌，术后心功能改善的可能性小，而且手术的死亡率随射血分数的减低而增加,MIBI,FDG,Stress,Rest,CABG,前,EF=30%,术后半年,EF=42%,Pre-EF 38%, Pos (3mo.) EF 39%,Pos-RE,Pre-FDG,M. 55Y.,CAG:,三支病变,CABG,Pre-RE,显像方法,SPECT,静息心肌灌注显像（第一日）,-,显像剂,:,99m,Tc-MIBI,-,注射显像剂后，喝,500ml,全脂牛奶（,or,酸奶）或,2,个油炸鸡蛋，,60-90min,后显像。,PET,心肌代谢显像（第二日）,-,显像剂,:,18,F-FDG,-,空腹，测血糖，口服葡萄糖,15-40g,，等待,40-50min,；第二次血糖，少量胰岛素调节血糖后（大约需要,30min,），注射,FDG,，,60min,后显像。,应激性心脏病,(,Takotsubo,),AMI,症状,CAG(-),中老年女性,可恢复,Akashi Y J et al.,Circulation,. 2008;118:2754-2762,Left,ventriculogram,(A, end-diastolic phase; B, end-systolic phase),in the right anterior oblique projection.,7,天,3,个月,Jelena R. Ghadri, et al.,Int J Cardiovasc Imaging.,粥样斑块显像,S.,Ishino, et al,Eur,J,Nucl,Med Mol Imaging. November 2013,Rogers et al.,JACC Cardiovascular Imaging.,急性冠脉综合征,大动脉炎,姜*，女，,31,，大动脉炎,PET,血管显像（,18F-FDG,） 检查日期,2018-09-29,1,、双侧颈总动脉、头臂干、升主动脉、主动脉弓,-,动脉炎活动期,;,2,、肺动脉干及左右肺动脉,-,动脉炎有部分活动,。,崔*,，女，,31,，大动脉炎,PET,血管显像（,18F-FDG,） 检查日期,2018-09-29,头臂干、升主动脉、主动脉弓,-,动脉炎活动期,副节瘤,赵*，女，,66,岁，高血压，肾上腺髓质显像（,131I-MIBG,） 检查日期,2016-07-14,