肿瘤治疗相关呕吐的防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤治疗相关呕吐的防治,肿瘤治疗相关呕吐的防治,肿瘤治疗相关呕吐,定义,:,伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,化疗相关恶心呕吐（CINV）,放疗相关恶心呕吐（RINV）,阿片类止痛药相关恶心呕吐,肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）,肿瘤治疗相关呕吐 定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐,肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响,轻微：不适感,严重：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血,治疗依从性降低,治疗贻误,中止有效治疗,肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响轻微：不适感,4,化疗药物,大脑皮层,延髓,小肠,化学诱导区,呕吐中枢,神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,4化疗药物大脑皮层延髓小肠化学诱导区神经冲动传入至化学诱导区,神经递质与受体,5-HT,组胺,大麻素,P,物质,内啡肽,GABA,乙酰胆碱,呕吐,中枢,多巴胺,神经递质与受体5-HT组胺大麻素P物质内啡肽GABA乙酰胆碱,影响化疗诱发的恶心和呕吐因素,化疗：,化疗方案的致吐潜能,剂量,使用方式,使用途径,输注速度,患者因素：,年龄,性别,酒精摄入,晕动病,焦虑,活动水平,体力状况,化疗前食物摄取,化疗前睡眠质量,妊娠期严重呕吐,既往化疗的呕吐控制,对严重不良反应的担忧,同病室患者经历恶心和呕吐,影响化疗诱发的恶心和呕吐因素 化疗：患者因素：化,致吐风险等级分类及抗肿瘤药物催吐性分级,致吐风险等级,患者呕吐发生风险,HIGH (,高度致吐风险,),90%,MODERATE (,中度致吐风险,),30-90%,LOW (,轻度致吐风险,),10-30%,MINIMAL (,轻微致吐风险,),250 mg/m,2,阿霉素,60mg/m,2,表阿霉素,90mg/m,2,氮烯咪胺（达卡巴嗪）,异环磷酰胺,2,g/m,2,氮芥,链脲霉素,顺铂,50 mg/m,2,卡铂,奥沙利铂,阿霉素,60mg/m,2,表阿霉素,90mg/m,2,环磷酰胺,1500 mg/m,2,异环磷酰胺,200mg/m,2,氯法拉滨,白介素,-2,1200-1500万I,U/m,2,干扰素,10,00万I,U/m,2,三氧化二砷,苯达莫司汀,放线菌素,D,柔红霉素,伊立替康,卡莫司汀,250 mg/m,2,伊达比星,美法仑,甲氨蝶呤,250mg/m,2,氨磷汀,300 mg/m,2,HIGH MODERATE,LOW,(,轻度致吐风险 静脉用药,),MINIMAL,(,轻微致吐风险 静脉用药,),紫杉醇,多西他赛,吉西他滨,卡巴他塞,塞替派,托泊替康,培美曲塞,喷司他丁,普拉曲沙,VP-16,5-Fu,阿糖胞苷,(,低剂量,)100-200 mg/m,2,甲氨蝶呤,505 10,百万,U/m,2,白介素,-2 12-15,百万,U/m2,Romidepsin,Ixabepilone,西妥昔单抗,曲妥珠单抗,利妥昔单抗,帕尼单抗,阿仑珠单抗,贝伐单抗,长春碱,长春新碱,长春瑞滨,甲氨蝶呤,50 mg/m,2,培门冬酶,干扰素,5,百万,U/m,2,博来霉素,阿糖胞苷,75mg/m,2,/d,环磷酰胺,100mg/m,2,/d,贝沙罗汀,白消安,4 mg/m,2,卡培他滨,苯丁酸氮芥,环磷酰胺,24h or,更长时间,预期性呕吐 曾有,CINV,经历、化疗前发生,暴发性呕吐 预防处理后发生,难治性呕吐,CINV,预防解救失败,化疗所致恶心呕吐类型:,化疗所致恶心呕吐的治疗原则,目的是预防恶心呕吐的发生,具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天,中度致吐则持续2天,需要采取措施使患者度过整个风险期,予以防护,止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的因素,对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药,注意避免止吐药的不良反应,良好的生活方式,肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因,化疗所致恶心呕吐的治疗原则目的是预防恶心呕吐的发生,静脉化疗,催吐风险,急性,延迟性,证据,推荐级别,高,5-HT,3,RA+DXM+NK-1RA劳拉西泮H,2,拮抗剂或PPI,DXM+NK-1RA劳拉西泮H,2,拮抗剂或PPI,1,中,5-HT,3,RA+DXMNK-1RA劳拉西泮H,2,拮抗剂或PPI,5-HT,3,RA+DXMNK-1RA劳拉西泮H,2,拮抗剂或PPI,2A,低,DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪劳拉西泮H2拮抗剂或PPI,无常规预防,2A,轻微,无常规预防,无常规预防,2A,口服化疗,高度-中度,5-HT,3,RA劳拉西泮H,2,拮抗剂或PPI,无常规预防,2A,低度-轻微,无常规预防,无常规预防,2A,H,2,拮抗剂或PPI选择性用于有胃部疾病的患者；NK-1 RA仅选择性用于中度催吐风险的患者，如卡铂300mg/m,2,，环磷酰胺600-1000mg/m,2,、阿霉素50mg/m,2,静脉化疗催吐风险急性延迟性证据高5-HT3RA+DXM+NK,解救性止吐治疗,预防比治疗更重要。,基本原则：酌情给予不同类型止吐药。,如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。,考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。,考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT,3,或加入一种多巴胺拮抗剂。,确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。,其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A）,解救性止吐治疗预防比治疗更重要。,预期性恶心呕吐的治疗,预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽可能预防发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生（2A）,行为治疗（2A）,苯二氮卓类：阿普唑仑、劳拉西泮等（2A）,预期性恶心呕吐的治疗预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最,难治性恶心呕吐的治疗,无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。,参见解救性治疗,难治性恶心呕吐的治疗无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用,放疗相关呕吐（RINV）,机制不明，与照射面积、分割剂量、照射部位相关,照射部位,催吐风险,防治方案,证据/推荐级别,全身放疗、全淋巴系统照射,高,放疗前预防性5-HT3RA，可考虑加DXM,2A（加DXM：3）,全腹照射、上腹部照射,中,放疗前预防性5-HT3RA，可短期应用DXM,2A（加DXM：3）,下胸部、盆腔（下腹部）、头颅，颅脊髓（背部）、头颈,低,5-HT3RA作为预防性治疗或解救性治疗，一旦进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3RA直至放疗结束,3,四肢、乳腺,轻微,多巴胺受体拮抗剂或5-HT3 RA解救治疗,3,放疗相关呕吐（RINV）机制不明，与照射面积、分割剂量、照射,阿片类药物相关呕吐,推荐：,以5-HT3 RA、DXM或氟哌啶醇的一种或两种作为首选预防（2A）；,如仍发生，叠加另一种药物（2B）；,顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药物，抗胆碱药，或阿瑞吡坦（C）。,阿片类药物相关呕吐推荐：,止吐药物的机理和分类,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为,呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.;10(4):629-644.,多巴胺受体拮抗剂,5-HT,3,RA,多巴,-5-HT,3,RA,NK,-,1,RA,吩噻嗪类,丁酰苯类,昂丹司琼,格拉司琼,托烷司琼,多拉司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,帕洛诺司琼,第二代,甲氧氯普胺,阿瑞吡坦,福沙吡坦,沃氟匹坦,卡索匹坦,第一代,止吐药物的机理和分类止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止,止吐药根据作用部位的分类,Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.,大脑皮质层：,大麻,苯二氮类药物,化学感受区：,吩噻嗪类,丁酰苯类,胃复安,5-HT3,受体拮抗剂,呕吐中心：,抗组胺类,抗胆碱类,内脏传入系统：,胃复安（高剂量）,5-HT3,受体拮抗剂,止吐药根据作用部位的分类Tortorice PV,et a,常用止吐药物,高治疗指数止吐药,低治疗指数止吐药,止吐辅助药,常用止吐药物高治疗指数止吐药,高治疗指数止吐药,高治疗指数止吐药,不减少5-HT的产生和释放，选择性阻止5-HT与5-HT3受体结合，包括肠嗜铬细胞、迷走神经的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，通过作用于中枢神经系统（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，阻断想呕吐中枢的传入冲动。对其它5-HT受体无影响，肾上腺素能及组胺受体作用小，对M受体亦无作用，几乎无锥体外系反应。,5-HT,3,受体拮抗剂（,serotonin receptor antagonists,）,5-HT3受体拮抗剂（serotonin recepto,恩丹西酮,格拉司琼,托烷司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,多拉司琼,Palonosetron,帕洛诺司琼,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂的特点：,与,5-HT,3,受体亲和力相似,半衰期均,9,小时,肝肾功能异常不必调整剂量,个体差异大,建议用最小有效剂量,对各类呕吐疗控制率,:,高剂量顺铂,:48%-73%,中致吐性抗癌药物,:60%-85,对迟发性呕吐控制不佳,:CR,率,:28%,对预期性恶心,/,呕吐控制不佳,常见的副作用,:,头晕,/,头痛,腹部不适,便秘,嗜睡,腹泻,偶有转氨酶升高,CR:,无呕吐和没有明显的恶心,恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼P,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂的特点,（,Palonosetron,帕洛诺司琼）,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂的特点：,5-HT,3,受体亲和力是第一代的,30-100,倍,药物血浆半衰期长达,40,小时,临床疗效,:,对急性恶心,/,呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂,对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代,副作用与第一代,5-HT,3,受体拮抗剂相似或较轻,FDA,批准的适应症,中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐,中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点第二代5-HT3受体拮抗剂的,第一代,VS,第二代,5-HT3,受体拮抗剂,第一代短效,5-HT,3,受体拮抗剂,帕洛诺司琼,结构,吲哚为母核,异喹啉环为母核,作用机理,竞争性抑制,竞争性抑制，变构抑制,分类,短效,长效,半衰期,4-9h,40h,作用时间,1,天,2-3,天,给药方式,每天给药,0.25mg,隔日给药,适用范围,急性呕吐,急性和迟发性呕吐,不良反应,低,相似或更低,NCCN,止吐指南,列入,首选,第一代 VS 第二代5-HT3受体拮抗剂第一代短效5-HT3,药物,受体作用,受体亲和力,量效反应曲线,代谢,半衰期,达峰时间,注意事项,昂丹司琼,可逆,主,3,1,、,2,超一定剂量后，剂量与疗效无统计学意义,肝,CYP3A,，,3h,1.5h,大剂量,QT,间期延长,格拉司琼,不可逆,主,3,肝,CYP3A,9h,（个体差异）,-,-,托烷司琼,不可逆,3,线性量效,-,7-8h,-,高血压慎用,帕洛诺司琼,-,3,增加剂量，疗效不增加,CYP2D6,40h,-,尚无解毒剂,多拉司琼,-,3,-,CYP2D6,、,CYP3A,8h,-,尖端扭转型室速，剂量依赖型,QT,、,PR,及,QRS,间期延长,雷莫司琼,-,3,-,-,5h,-,休克、过敏样症状、癫痫样发作,阿扎司琼,-,3,-,-,4.3h,-,儿童禁用,药物受体作用受体亲和力量效反应曲线代谢半