发热的鉴别诊断思路--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,发热的鉴别诊断思路,发热的鉴别诊断思路,一、发热的定义,人体正常体温范围,19,世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich,对,25000,人进行了近,100,万次的腋温测量:,平均体温,37、0,波动范围,36、2,37、5,早晨,6,点最低,午后,4,6,点最高。,发热的定义,口温高于,37、3,肛温高于,37、6,或一日体温变动超过,1、2,一、发热的定义 人体正常体温范围19世纪,Carl Rei,产热器官,安静时:骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主,散热器官,直截了当导致,发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发),广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,产热器官安静时:骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,下丘脑前 部后 部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺 激,发热的机理,人体的大部分发热均估计与致热原(,pyrogene,)作,用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原,:,LPS,、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原,-,抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等,内源性致热原,:,IL-1,、,IL-6,、,IFN-,、,IFN-,、,TNF,等,发热的机理人体的大部分发热均估计与致热原(pyrogene),发热的机理,发热的目的:,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,发热的机理发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病,各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染,感染性 支原体、衣原体、螺旋体、,发热 立克次体与寄生虫等),血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、,白血病等,风湿热、药物热、,SLE,、皮肌炎、,变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人,Still,病等,实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等,神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊,乱等,其 他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质,第二部分 诊断步骤,第二部分 诊断步骤,采集病史与体检 实验室及辅助检查,无潜在诊断价值的线索,潜在诊断价值的线索,针对性检查或诊断性治疗,确立病因,进一步检查,不明病因,采集病史与体检,一、采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“,重复”原则,一、采集病史与体格检查两 个 原 则有的放矢的原则“重复”原,、,有的放矢的原则,1961,年,著名学者,Peter dorf,与,Beeson,发表论著,推广著名的“,Sutton,法则,”,询问病史与查体时,要带有明确的目的性。,“我希望发现什么？那儿估计有什么线索会帮助我,明确诊断？”,采集病史与体格检查,、有的放矢的原则1961年,著名学者Peter dorf,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与体格检查,分析举例反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热菌血症局部感染灶询,、,有的放矢的原则,、,“,重复,”,原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史与检查有时不可幸免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视,病人遗忘、忽视,甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显,现出来的,、有的放矢的原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检,采集病史与体格检查,(一)起病姿态,一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染,非感染性疾病发病相对较慢,恶组、淋巴瘤等血液系统疾病,能够表现为急骤起病,且病情凶险,不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,采集病史与体格检查(一)起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其,(二)热 型,稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;,弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺,结核等;,间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;,波状热:布鲁菌病;,消耗热:败血症;,回归热:回归热、何杰金病等;,不规则热:感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝,脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,(二)热 型 稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;,热 型,动态观察热型的变化估计对诊断更有帮助,体温单与医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索,勿滥用退热药,但应注意:,热型不同有助于诊断与鉴别诊断,热 型动态观察热型的变化估计对诊断更有帮助但应注意:热型,提示:治疗得当,病情恢复,情 况,1,提示:治疗得当,病情恢复情 况 1,情 况,2,提示:用药剂量不足或出现耐药菌株;估计出现真菌等二重感染,尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 2提示:用药剂量不足或出现耐药菌株;估计出现,情 况,3,提示:细菌感染的诊断是否正确;感染菌估计对所用抗菌药物耐药;是否出现药物热,情 况 3提示:细菌感染的诊断是否正确;感染菌估计对,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素,此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况估计会发现重要的诊断线索。,热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一,(三)热度与热程,1、,急性发热:,指自然热程在,2,周以内者,绝大多数为感染性发热,病毒是主要病原体,非感染者仅占少数,(三)热度与热程1、急性发热:指自然热程在2周以内者绝大多,1961 Peter dorf,与,Beeson,首先提出,:,发热,3,周以上,体温,(,肛温,)38、3,以上,入院后,1,周仍无法明确诊断的,为发热待查,(FUO),。定义,3,周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定,1,周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。,1999,年“全国发热性疾病学术研讨会”上将,FUO,定义为,:,发热持续,3,周以上,体温在,38、5,以上,经详细询问病史、体格检查与常规实验室检查仍不能明确诊断者。,2、,原因不明发热(,Fever of Unknown Origin,FUO,):,定义:,1961 Peter dorf与Beeson 首先提出:发,定义:指发热持续,2,3,周以上,体温超过,38、5,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO,病因,感 染,肿瘤性疾病,结缔组织病,最终诊断不明者,80%,5,10%,定义:指发热持续23周以上,体温超过38、5,经完整的,FUO,美国,FUO,中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病,心内膜炎 白血病 成人,Still,病 药物热,骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热,导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热,肝 炎 胰腺癌 结节病 甲 亢,前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞,鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症,结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞,腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病,HIV,感染 肝肿瘤,FUO美国FUO中最常见的疾病分类 感 染,FUO,据统计,美国,FUO,中:,最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤,最常见的实体瘤是肾细胞癌,最常见的全身性细菌感染是结核病,FUO据统计,美国 FUO 中:,3、,长期低热(慢性微热),定义:体温,37、5,38、4,持续,4,周以上,非功能,性疾病,功能性,疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、,CMV,感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性,IgA,缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,3、长期低热(慢性微热)定义:体温37、538、4,持续,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快,一般不能用功能性疾病解释,而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等估计。,长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快,一般不能用功能,(四)伴随症状与体征,1、,寒 战,以某些细菌感染与疟疾最为常见,(四)伴随症状与体征1、寒 战以某些细菌感染与疟疾最为常,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别:,输 液 反 应,输液后不久即开始,输液前无反复发作的病史,颤抖更剧烈,而无明显的乏力、纳差、萎,靡等全,身毒血症表现,停止补液并给予糖皮质激素等处理后,10,15,分钟内寒战即可终止。,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别:输 液 反 应输液后不,2、,面 容,伤寒面容、蝶形红斑等,口 唇 疱 疹,多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行,性脑膜炎等,一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺,炎、恶性疟与结核性脑膜炎,2、面 容伤寒面容、蝶形红斑等口 唇 疱 疹多见于:大叶性,3、,皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、柯氏斑等,认识几种特征性皮疹:,莱姆病,慢性移行性红斑,皮肌炎,淡紫色眼睑,结节性脂膜炎,皮下结节,3、皮疹、粘膜疹玫瑰疹、柯氏斑等认识几种特征性皮疹:莱姆病,4、,淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于:,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、,HIV,感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于:,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,4、淋巴结全身性淋巴结肿大可见于:传染性单核细胞增多症、结核,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:,16%,30%,的患者以发热为首发症状,约,70%,有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部,淋巴结受累,有些病例肿大的淋巴结甚至能够一过性自行缩小,易误诊,浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:16%30%的患者以发热为首发症状,5、,其他伴随症状与体征,对疑诊结缔组织病者,应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,5、其他伴随症状与体征对疑诊结缔组织病者,应特别注意了解皮,二、辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规,胸片、,B,超、血沉、心电图等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养,;嗜异性凝集反应、肥达反应、结核菌素试验等;,中性粒细胞碱性磷酸酶积分,C,反应蛋白;,咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌,;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等,恶 性,肿 瘤,CT,、,MRI,、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、,AFP,、本,周蛋白等,二、辅助检查及化验常 规血、尿、粪常规,胸片、B 超、,辅助检查及化验,特别提示:,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等,明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病,缺 失:是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快,有助于与败血症鉴别,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,血培养标本采集要求,应尽估计在应用抗生素治疗前,于畏寒、寒战期多次采血,采血量应在,8 ml,以上,兼顾厌氧菌及,L-,型细菌,已接受抗菌素治疗的病人,必要时可停药,48,72,小时后采,血培养或取血凝块培养,对疑诊感染性心内膜炎者,采动脉血培养可提高检出率,辅助检查及化验