从2型糖尿病个体化治疗看胰岛素基础治疗策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从,2,型糖尿病个体化治疗,看胰岛素基础治疗策略,2019 ADA/EASD,立场声明：,提出“以患者为中心”的个体化治疗方案,美国糖尿病学会,(ADA),与欧洲糖尿病研究学会,(EASD),联合发布关于,2,型糖尿病高血糖管理的立场声明，强调以患者为中心的个体化治疗，并提出降糖策略推荐意见,声明于,4,月,19,日在线发表于,DiabetesCare,Silvio E, et al Diabetes Care.,2019 Jun; 35(6): 1364-79.,为什么要进行个体化治疗？,T2DM,多种发病机制造成高血糖的原因各异,胰岛素分泌减少,脂解作用,增强,葡萄糖,摄取减少,葡萄糖,重吸收,增加,神经递质功能障碍,肠促胰岛素作用减弱,肝糖输出增加,胰岛,细胞,胰高血糖素分泌增加,高血糖,Kruger DF, et al.,Diabetes Educ. 2019 Jul; 38(4 Suppl): 4S-11S.,易感基因的差异构成,T2DM,异质性的基础,Smith RJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr; 95(4): 1566-74.,PPARG,KCNJ11,TCF7L2,SLC30A8,HHEX-IDE,CDKAL 1,CDKN 2A/B,IGF-2BP2,FTO,HNF1B,WFS 1,JAZF 1,CDC123-CAMK 1D,TSPAN3-LGR5,THADA,ADAMTS9,NOTCH2,KCNQ 1,NTNR1B,HNF1A,HNF4A,CAPN10,ENPP-1,大约影响的大小,确认时间,其它,T2DM,患者临床特征存在明显的异质性,Smith RJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr; 95(4): 1566-74.,进程缓慢,进程迅速,消瘦,肥胖,FPG,异常,PPG,异常,FPG,和,PPG,异常,非糖尿病酮症酸中毒倾向,糖尿病酮症酸中毒倾向,无胰岛素需求,胰岛素需求,高胰岛素敏感性,低胰岛素敏感性,高胰岛素分泌,低胰岛素分泌,口服药物有效,(,药物类型,?),口服药物无效,低风险种族,(,遗传及文化,?),高风险种族,低风险行为,(,遗传及文化,?),高风险行为,低风险环境,高风险环境,低特殊遗传风险因素,高特殊遗传风险因素,T2DM,临床特点的异质性,T2DM,患者的饮食和生活方式因素,BMI,不同,饮食结构不同,运动习惯不同,如何实现个体化治疗？,2019ADA/EASD,立场声明,:,根据患者个体因素选择适当的管理目标,患者的态度和预期治疗努力,与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性,疾病病程,预期寿命,重要合并症,确定的血管并发症,资源，支持系统,严格的目标,宽松的目标,患者个体因素,高血糖的管理路径,积极主动，支持，,自我保健能力强,不够主动，不支持，,自我保健能力差,低,高,新确诊,长期,长,短,没有,很少,/,轻,严重,没有,很少,/,轻,严重,全面,有限,Silvio E, et al Diabetes Care.,2019 Jun;35(6):1364-79.,2019 ADA/EASD,立场声明：,2,型糖尿病降血糖药物和治疗策略的选择,更为复杂的胰岛素治疗策略,Silvio E, et al Diabetes Care.,2019 Jun;35(6):1364-79.,中国成人,2,型糖尿病,HbA,1C,目标值建议：,在考虑患者特点基础上采用不同的降糖目标,中国医学前沿杂志,(,电子版,).2019;3(4):73-77.,HbA,1C,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,65,岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；,65,岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病（,CVD,）或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预计生存期,5,15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡，这一点已成为专家共识。,注：达标的前提是安全可行的；,HbA,1C,：糖化血红蛋白；,HbA,1C,较高者应防止高血糖症状、急性代谢紊乱和感染,中国成人,2,型糖尿病,HbA,1C,目标值建议,个体化治疗在胰岛素,基础治疗策略中的体现,胰岛素基础治疗策略的优势,选择基础胰岛素的优点,1,模拟生理,低血糖更少,患者依从性好,正常内源性胰岛素的分泌模式,2,：,1.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,. 2019,2.Brunton S, et al. J Fam Pract. 2019 May;54(5):445-52.,时间,(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰岛素水平,(mU/L),Monnier,研究：不同人群中基础高血糖和,进餐相关的高血糖对整体血糖的贡献各不相同,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2019. 2.Monnier et al Diabetes care 2019;26:881-885.,3. 2019 ADA. Published online at care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1,100,200,300,400,时间,早,中,晚,mg/dL,11.5,10.0,5.4,4.4,0.7,A1C 8-8.9%,A1C 9%,Monnier,研究：,130,位,2,型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察,24,小时的血糖情况。,0600,1400,糖尿病病程,(,年,),血糖,(mmol/L),正常基础血糖,空腹血糖,正常基础血糖,空腹血糖,进餐相关的高血糖,A1C,(%), 9,8-8.9,7-7.9,6.5-6.9,5.6mmol/L,作为高血糖标准计算。,在接受口服药物治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中，,基础,(,空腹,),高血糖对,A,1C,具有显著贡献,对,A,1C,贡献比例,(%),基础,(,空腹,),高血糖的贡献率(%),餐后高血糖的贡献率(%,),基线,A1C(%),正常基础血糖,基础高血糖,餐后高血糖,2019ADA,指南的降糖路线：,应优先考虑空腹血糖达标,ADA, Diabetes Care. 2019 Jan; 35 Suppl 1: S11-63.,空腹血糖达标,是,否,HbA,1C,达标,是,否,餐后血糖控制,协助,HbA1c,达标,基础治疗策略,:,首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖,(,餐前,/,餐后,),100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,mg/dL,基础高血糖,进餐相关的高血糖,正常血糖,mg/dL,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,正常血糖,水涨船高,水落船低,首先用基础胰岛素控制基础高血糖,(,空腹血糖,),Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239.,基础治疗策略，首先用基础胰岛素控制空腹血糖，促进,A,1C,达标,0,2,4,6,8,12,18,24,周,HbA1c: from 8.6 to 6.9,0,2.7,5.5,8.3,11.1,8.6%,6.9%,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,HbA,1C,%,FPG,mM,6.5mM,11mM,Riddle M et al. Diabetes Care. 2019;26:3080-3086.,FPG: from 11 to 6.5,1-2,个口服降糖药物联合甘精胰岛素,756,名,2,型糖尿病患者,，,口服药控制不佳且从未使用过胰岛素，随机对照分为,NPH+OADs,，,及来得时,+OADs,两组，随访,24,周,。,随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，,个体化控制进餐相关的高血糖,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、,ADA,指南、,ADA/EASD,共识共同推荐,:,首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案,如果中餐前血糖超标,.,如果晚餐前血糖超标,.,如果睡前血糖超标,.,如果空腹血糖在目标范围，然而,HbA,1c,7,%,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖,或,或,加用,Nathan DM, et al.,Diabetes Care 2009;32 193-203,.,早餐加用短效或速效胰岛素,早餐加用,NPH,或中餐加用短效或速效胰岛素,晚餐加用短效或速效胰岛素,Raccah D et al. Diabetes Obes Metab 2019;10(2):76-82.,基础胰岛素,作为基石，,贯穿了胰岛素,个体化治疗,的全程,基础,基础,追加,基础,餐时,2019 ADA/EASD,立场声明：,使用胰岛素治疗,2,型糖尿病的推荐治疗路径,对于基础胰岛素联合,OAD,治疗不佳患者，应调整基础胰岛素的剂量,(3-6,月,),，若空腹血糖正常，但,HbA,1C,7%,，建议优先考虑基础追加,1,针餐时胰岛素的治疗方案,Silvio E, et al Diabetes Care.,2019 Jun;35(6):1364-79.,总结,一、,T2DM,患者临床特征存在明显的异质性，因此要提倡进行个体化治疗。,二、只有在考虑患者特点基础上采用不同的降糖目标。,三、基础胰岛素可贯穿,T2DM,患者治疗始终，有效控制空腹血糖，实现个体化治疗。,谢 谢！,xiexie!,谢谢！,