压疮的护理措施课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,压疮的护理措施,*,压疮的预防及护理指导,压疮的护理措施,压疮的预防及护理指导 压疮的护理措施,这是怎么了,？,王老太，,76,岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,压疮的护理措施,这是怎么了？王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部,压疮,定义,原因,好发部位,预防,分期及护理,学习内容及要求,压疮的护理措施,压疮 定义原因好发部位预防分期及护理学习内容及要求压疮的,一、压疮定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，,持续缺血、缺氧,营养不良，而致,的,软,组织,溃烂,和坏死。,压疮的护理措施,一、压疮定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人体小动脉端平均压力,4.3KPa,二、压疮发生的原因,压疮的护理措施,10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压疮的护理措施,局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良,压力,（,kPa/mmHg,）,持续时间 组织损伤,9.33/70 12h,局部缺血,9.33/70 2h,不可逆损伤,32/240,间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,压疮的护理措施,压力（kPa/mmHg）持续时间 组织损伤,二、压疮发生的原因,1.力学因素,压力、摩擦力和剪切,力,2.局部经常受潮湿或排泄物刺激,3.,全身营养障碍,压疮的护理措施,二、压疮发生的原因1.力学因素压疮的护理措施,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1,、力学因素,三个主要物理力：,垂直压力,、摩擦力、剪力,局部组织受到,持续,的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,压疮的护理措施,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素 三,1,、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、,摩擦力,、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,压疮的护理措施,1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,原因,1,、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,压疮的护理措施,垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因 1、力学因素（续）剪切,2,、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,压疮的护理措施,2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、,3,、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的,内因。,全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因,压疮的护理措施,3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的,三、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄,骨隆突处,和体位有关,压疮的护理措施,三、压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无,四、压疮的预防,护理措施,护理目标,评估,易感人群的评估,压疮危险因素评,估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,压疮的护理措施,四、压疮的预防护理措施护理目标评估易感人群的评估患者无压疮发,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，,ICU,，急诊等,共同危险因素,压疮的护理措施,压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,操作不当,压疮的护理措施,昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障,1.神经系统疾病病人,2.老年人 3.肥胖者,4.身体衰弱、营养不良者,5.水肿病人 6.疼痛病人,7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人,9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,易患人群的评估,压疮的护理措施,1.神经系统疾病病人 易患人群的评估 压疮的护理措施,Norton量表：评分小于16分者有,发生压疮,的危险，评分小于12,分者,极易,发生压疮,，,危险因素的评估,压疮的护理措施,Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于,病例,患者张某，男，,89,岁，身高,177cm,，体重,60kg,，原有“高血压病”,15,年，“糖尿病”,10,年，“脑萎缩”,3,年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。,评分少于等于,16,分者容易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性 越高。,压疮的护理措施,病例 患者张某，男，89岁，身高177cm，体重60kg,压疮的预防措施,要求做到,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养，积极治疗原发病,健康教育,六勤,压疮的护理措施,压疮的预防措施要求做到六勤压疮的护理措施,六勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,压疮的护理措施,六勤勤观察压疮的护理措施,1.,定期变换体位 解除压迫,2.,保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.,正确,使用石膏、绷带及夹板,固定,2-3h翻身,一次.最长,不超,4,h,建,床头翻身,卡,四 压疮的预防,（一）避免局部组织长期受压,压疮的护理措施,1.定期变换体位 解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空,翻身记录卡,姓名：王晓 床号：,5,压疮的护理措施,翻身记录卡姓名：王晓 床号：5,四压疮的预防,（二）避免局部刺激,床铺清洁,.,干燥,.,无碎屑；皮肤保持干燥,坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑,便盆无破损,不直接卧于橡胶单上；翻身,或更换床单等时应抬起病人身,体，避免拖拉,压疮的护理措施,四压疮的预防,四 压疮的预防,（三）,促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM),2.经常检查、按摩受压部位,(1)全背按摩:,(2),受压局部按摩,压疮早期-持续发红(30-40min,不退,),软组织损伤-,拇指指腹,.,环形动作,.,由近压疮处向外按摩,压疮的护理措施,四 压疮的预防 （三）,压疮的护理措施,压疮的护理措施,四 压疮的预防,（四）,改善机体营养,高蛋白,.,高热量,.,高维生素,.,矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,压疮的护理措施,四 压疮的预防 （四）改善机体,四 压疮的预防,（五）,健康教育,压疮的护理措施,四 压疮的预防,五、压疮的分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅,表,溃疡期,坏死溃疡期,压疮的护理措施,五、压疮的分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏,一期 瘀血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力,30min,后皮肤颜色不能恢复正常。,除去病因，加强预防,1.做好六勤，加强营养,2.红、,紫外线照射,原则：,表皮,压疮的护理措施,一期 瘀血红润期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压,二期 炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成,水泡,。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染,1.,加强营养，水泡处理：,小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收,大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎,2.,红、紫外线照射,皮下,压疮的护理措施,二期 炎性浸润期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿,三期 浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面,25cm,照射疮面，每日,1-2,次，每次,10-15,分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,压疮的护理措施,三期 浅表溃疡期护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。,1.,如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或,1,：,5000,呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，,2.,溃疡面有脓液者可用优琐溶液、,.1,0.3,利凡诺溶液清洁创面；,3.,溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,压疮的护理措施,护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，,小结,思考题,1.,如何预防压疮的发生？,2.,案例分析,压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,压疮的护理措施,小结思考题 1.如何预防压疮的发生？压疮是临床最常,王老太，,76,岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？,案例分析,压疮的护理措施,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，,谢谢聆听！,压疮的护理措施,谢谢聆听！压疮的护理措施,