妇产科学：流产

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流 产,（,abortion,）,(,齐红岩主讲,),一、定义：,凡妊娠不足,28,周，体重不足,1000,克而妊娠终止者，称为流产。,根据流产发生的时间分为：,早期流产：流产发生于妊娠,12,周前。,晚期流产：流产发生于妊娠,1328,周之间。,流产又分为人工流产和自然流产，我们本节只讨论自然流产，其发生率占全部妊娠,15%,左右。,二、病因：,1,、遗传基因缺陷：在早期流产时，染色体异常约占,5060%,。,2,、外界不良因素：,3,、母体因素：包括母体全身性疾病，生殖器官疾病，,内分泌功能失调，创伤，,4,、胎盘内分泌功能不足，,5,、免疫因素。,三、病理：,早期流产时，胚胎常先死亡，然后底蜕膜出血形成血肿，使胚胎的绒毛与宫壁蜕膜层分离，从而使胚胎成为宫腔的异物，引起子宫收缩，导致胚胎排出。在妊娠,8,周前，绒毛发育不成熟，与蜕膜关系不牢固，易完全分离，出血不多。,晚期流产时，胎盘已经形成，流产时常先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，与分娩过程相似。,四、临床表现：,流产的主要症状是阴道出血及腹痛，根据流产发生的时间不同，症状不一样。,早期流产：先阴道出血后腹痛,晚期流产：先腹痛后阴道出血,五、流产的类型、诊断及处理,1,、先兆流产：在妊娠,28,周前，有少量阴道出血，轻微下腹痛，宫口未开，胎膜未破，无妊娠物排出，有希望继续妊娠者。,结局：,如经治疗上述症状消失，妊娠可以继续。如出血增多，腹痛加剧，可能发展为难免流产。,诊断：病史：停经，少量阴道出血，轻微下腹痛，无肉样物排出。,查体：子宫与停经月份相符，宫口未开。,B,超：宫内正常妊娠，胎儿、胎心良好,若患者希望继续妊娠者,处理：保胎治疗。,如经治疗症状不缓解或继续加重，或,B,超提示胚胎状态不良，应停止治疗，让其流产。,2,、难免流产：一般由自然流产发展而来，此时阴道出血增多，腹痛加重，或阴道流水，流产已不可避免。,诊断：查体：宫口开大，有时宫口有胚胎组织堵塞，子宫与停经月份相符。,处理：一经确诊，应使胚胎或胎儿胎盘组织尽早排出。,早期难免流产：及时清宫，刮出物要检查，并送病理。,晚期难免流产：催产素静滴，促使子宫收缩，使胎儿胎,盘排出，如有妊娠产物残留，给予清宫。,3,、不全流产：是由难免流产发展而来，是指妊娠产物部,分排出体外，尚有部分 残留于宫腔内，由于宫腔有残留，影,响子宫的同步收缩，使阴道出血不止，甚至发生出血性休克。,查体：宫口已开，有较多血从宫腔流出，有时可见胚胎组,织堵于宫口，子宫小于停经月份。,处理：一经确诊，应及时清除宫腔内容物。如有休克，在,输血补液纠正休克的同时，给予清宫，并适当使用抗生素。,4,、完全流产：是指妊娠产物已全部排出，阴道出血停止，腹痛消失。,查体：宫口闭合，子宫正常大小。,处理：一般不需特殊处理。,上述流产的临床类型即流产的发展过程如下图所示：,继续妊娠,先兆流产 完全流产,难免流产,不全流产,流产有三种特殊情况：,(1),、稽留流产：是指胚胎或胎儿在宫内已死亡而尚未自然排除者。,由于胚胎已死亡，子宫不再增大或者缩小，早孕反应消失，,5,个月后无自觉胎动，腹部不再增大。,查体：宫口闭，子宫小于停经月份。,B,超：无胎心，胎儿已死亡，停止发育。,处理：因胚胎组织死亡过久，组织机化，与宫壁粘连，使刮宫困难，并易发生,DIC,。住院后应做凝血方面的检查。如凝血功能正常，口服己烯雌酚,5mg,，一日,3,次，服,5,天。如子宫小于,12,孕周可行刮宫术。如组织机化粘连紧密，刮宫时要小心避免子宫穿孔。如,1,次刮不净，,57,天后再次刮宫。如子宫大于,12,孕周，可静滴催产素，促使胎儿胎盘排出。如有凝血功能障碍，经治疗纠正后再行刮宫或引产。,(2),、习惯性流产：是指自然流产连续发生,3,次或以上者，每次流产多 发生于同一妊娠月份，它的临床经过与一般流产相同。,早期习惯性流产的原因：常为黄体功能不足、甲低功、染色体异常等。,晚期习惯性流产的原因：宫颈内口松弛，子宫畸形，子宫肌瘤等。,处理：对有习惯性流产史的患者在怀孕前做相关检查如卵巢功能检查，夫妻双方染色体检查，女方生殖道的检查有无畸形、肿瘤及宫颈内口有无松弛，并对相关因素在孕前治,疗。如已怀孕，考虑卵巢功能不足，应该使用黄体酮,1020mg,，每日,1,次肌注，直至妊娠,10,周或超过以往发生流产的月份。如果是宫颈内口松弛引起晚期流产，可于妊娠,1416,周行宫颈内口环扎术，并定期随诊。,(3),、流产感染：是指在流产过程中，如流血时间过长，有组织残留于宫腔或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩散到盆腔,腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。,处理：先控制感染，如出血量不多，先控制感染后再行清宫；如出血量多，在静脉给予广谱抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔内大块组织钳出，使出血减少，但不可用刮勺搔刮宫壁，易使感染扩散，术后继续用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫，如患者已合并感染性休克，应积极纠正休克；如已有盆腹腔脓肿形成，应切开引流，必要时子宫切除。,各种类型流产的鉴别诊断,病 史 妇 科 检 查,类 型 处 理,出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小,先兆流产 少 轻或无 无 闭 与妊娠周数相符 保胎治疗,难免流产 中,多 加剧 无 扩张 相符或略小 尽早使妊,娠物排出,不全流产 少,多 减轻 部分排出 扩张或 小于妊娠周数 立即清宫，,有物堵塞 同时纠正,休克，预防,感染,完全流产 少,无 无 全排出 闭 正常或略大 观察,