成人暴发性心肌炎诊疗和治疗课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心肌炎,简介,心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素,/,药物毒性3类。,临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。,急性期一般持续35 d，主要以病毒侵袭、复制对心,肌造成损害为主；,亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变；,少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。,心肌炎 简介 心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导,心肌炎,简介,普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个体化治疗。,暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。,心肌炎 简介 普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现,暴发性心肌炎,简介,暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。,一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。,值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。,暴发性心肌炎 简介 暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在,暴发性心肌炎,发病特点,暴发性心肌炎可发生于任何年龄，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见；男女发病没有差异。,可发生于任何季节，冬春季多发。,暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，包括肠道病毒（尤其是柯萨奇,B,病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、,EB,病毒和流感病毒等。,暴发性心肌炎 发病特点 暴发性心肌炎可发生于任何年龄,暴发性心肌炎,发病机制,病毒感染是主要途径，,致病途径：直接损伤、免疫损伤,第一阶段：,直接损伤：,病毒,病毒血症,侵入心肌,病毒复制（受染后,6,7,天）,心肌受损,（病毒感染阶段）,第二阶段：,免疫损伤：,病毒,病毒血症,T,细胞、,K,细胞参与,形成免疫复合物,损伤心肌（自身免疫反应阶段）,暴发性心肌炎 发病机制病毒感染是主要途径，致病途径：,暴发性心肌炎,病 理,典型病变：心肌细胞水肿，凋亡和坏死，炎细胞浸润,病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。,暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。,暴发性心肌炎 病 理典型病变：心肌细胞水肿，,临床评估,诊断描述,起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。,临床评估 诊断描述起病急，进展迅速为特点，很快出现严重,临床评估,症状,1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续35天或更长。,2.心肌受损表现：前驱症状后的数日或13周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。,临床评估 症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、,临床评估,症状,3.血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。,4.其他器官受累表现：包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常及呼吸系统受累。,临床评估 症状3.血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要,临床评估,体征,1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎,最为显著,的表现，也是病情严重程度的指征。,2.心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；罕有右心功能不全表现。,3.其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识丧失或昏迷；肝损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点等。,临床评估 体征1.生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常,临床评估,实验室检查,1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异。无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。,2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重。,3.血常规检查,4.其他：肝肾功能,临床评估 实验室检查1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌,临床评估,心脏彩超,1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。,2.心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常；,3.心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大；,4.室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。,5.可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。,临床评估 心脏彩超1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动,临床评估,其他检查,冠状动脉造影；,-,急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与心梗难以鉴别时，尽早完善，急诊造影不增加死亡率，但注意减少造影剂用量。,有创血流动力学监测；,-,判断病情,心脏磁共振；,-,意义有限,经皮心内膜心肌活检；,-,急性期不推荐，确诊客观标准,病原学检查。,-,病毒性心肌炎常由呼吸道或肠,道病毒感染所致，常见的为柯萨奇B组RNA病毒，其IgM抗体检测可能有助于早期诊断。,临床评估 其他检查冠状动脉造影；-急诊胸痛伴心电图改,诊断,一般将暴发性心肌炎定义为急骤发作且伴有严重血液动力学障碍的心肌炎症性疾病。当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现严重的,血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、,超声心动图可见弥漫性,室壁运动减弱，即可临床诊断暴发性心肌炎。,诊断 一般将暴发性心肌炎定义为急骤发作且伴有严重血液动,鉴别诊断,冠心病：急性大面积心肌梗死,病毒性肺炎,脓毒血症心肌炎：白细胞明显增高,应激性心肌病：好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图,ST-T,改变以及心肌损伤标志物升高。常有强烈精神刺激等诱因。,普通急性心肌炎,非病毒暴发性心肌炎,鉴别诊断 冠心病：急性大面积心肌梗死,根据专家经验，本共识提出按照“,以生命支持为依托的综合救治方案,”进行救治。,暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高，而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力挽救患者生命。,治疗原则,根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的综合救,一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；,普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；,抗感染；,抗病毒；,糖皮质激素；,丙种球蛋白；,血浆和血液净化；,生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；,必要时可行心脏移植；,治疗原则,一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；治疗原则,治疗,严密监护,应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的,CCU,。,(1)严密监测和控制出入水量；,(2)严密监测心电、血氧饱和度和血压；,(3)监测实验室指标；,(4)床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患,者可根据情况适时复查；,(5)床旁超声心动图，因病情变化快可一日多次，评估心腔大小、室壁运动状态及左心室射血分数改变；,(6)有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压等。,治疗 严密监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支,治疗,一般对症和支持治疗,(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰；,(2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；,(3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；,(4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶QlO等)，曲美他嗪应用有助于改善心脏功能；,(5)补充水溶性和脂溶性维生素；,(6)液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；,(7)使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素的患者；,(8)高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药,。,治疗 一般对症和支持治疗(1)绝对卧床休息，减少探视和,治疗,抗病毒治疗,所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗,。,早期使用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果好。病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒治疗。,奥司他韦、帕拉米,韦,阿昔洛韦、更,昔洛韦,大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。,试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。,治疗 抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予,治疗,免疫调节治疗,所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗,。,糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。,糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第1阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第1阶段短而第2阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用。,治疗 免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮,治疗,免疫调节治疗,糖皮质激素：建议开始每天200 mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续35 d后依情况减量。,或者可以选用地塞米松1020 mg静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥作用,治疗 免疫调节治疗,治疗,免疫调节治疗,免疫球蛋白(IVIG)：建议每天2040 g使用2 d，此后每天1020 g持续应用57 d。,早期足量使用是关键。,免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及T辅助细胞功能，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性T细胞对心肌细胞的攻击，并减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。,治疗 免疫调节治疗,治疗,生命支持治疗,生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的,重中之重,，是暴发性心肌炎“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。通过生命支持使心脏得到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案。,升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的,次选方案,，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施。,生命支持治疗包括,循环支持,、,呼吸支持,和肾脏替代治疗。,治疗 生命支持治疗,治疗,循环,支持治疗,IABP：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用IABP进行治疗。,体外膜肺氧合(ECMO)：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO进行治疗。在使用IABP仍然不能纠正