创伤性出血与凝血病处理策略课件.ppt

创 伤 性 出 血 和 凝 血 病 处 理 策 略 http:/www.cdc.gov/injury/index.html n 多 重 因 素 影 响n 全 球 每 年 约 有 10%的 死 亡 源 于 创 伤 车 祸 猛 于 虎 创 伤 的 危 害n 全 球 每 年 因 创 伤 死 亡 的 患 者 人 数 达 580 万 左右 ， 预 测 到 2020年 ， 这 一 数 字 将 会 超 过 800万 。n 2008年 全 世 界 交 通 事 故 死 亡 人 数 为 50万 人 ！其 中 ， 中 国 交 通 事 故 死 亡 人 数 超 过 10万 。n 中 青 年 致 死 、 致 残 的 首 要 原 因 。n 出 血 占 死 亡 的 40 。 国 内 外 聚 焦 热 点 创 伤 性 凝 血 病 的 概 念（ postinjury coagulopathy）n 严 重 创 伤 （ 或 大 手 术 ） 造 成 的 凝 血 功 能 障 碍 。n 表 现 ： 死 亡 三 角 （ 三 联 征 ） 凝 血 功 能 障 碍 酸 中 毒 低 体 温 创 伤 性 凝 血 病 的 概 念（ postinjury coagulopathy）n 长 期 以 来 ， 人 们 一 直 认 为 凝 血 病 是 在 伤 员 入 院 接 受大 量 液 体 复 苏 后 才 发 生 ， 并 将 其 归 因 于 凝 血 因 子 的丢 失 、 消 耗 和 稀 释 ， 以 及 由 酸 中 毒 和 低 体 温 导 致 的凝 血 因 子 功 能 障 碍 。n 事 实 上 ， 凝 血 病 在 创 伤 的 极 早 期 、 接 受 大 量 液 体 治疗 之 前 就 可 以 发 生 ， 并 且 和 预 后 密 切 相 关 。 约 25%创 伤 患 者 入 院 初 已 发 生 凝 血 病 。 ISS45的 患 者 60%在 一 小 时 内 发 生 。 n 创 伤 性 凝 血 功 能 障 碍 创 伤 性 凝 血 病 的 概 念（ postinjury coagulopathy）n 严 重 创 伤n 大 量 出 血n 凝 血 酶 原 时 间 (PT)18s、 活 化 部 分 凝 血 酶 原 时 间 (APTT)60s、 凝 血 酶 时 间 (TT)15s （ INR 1.5） 刘 大 为 ， 邱 海 波 . 重 症 医 学 M . 北 京 ， 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2 0 1 0 ： 2 8 8 -2 9 0 . 创 伤 性 凝 血 病 的 发 生 率 Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44. 创 伤 性 凝 血 病 对 创 伤 患 者 预 后 的 影 响 Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44. 创 伤 性 凝 血 病 的 发 病 机 制 n 组 织 损 伤n 休 克n 血 液 稀 释n 酸 中 毒n 低 体 温n 炎 症 反 应 创 伤 性 休 克 凝 血 障 碍 的 机 制 n 主 要 是 由 于 消 耗 所 致 。 血 液 中 的 凝 血 成 分 包 括 PLT、 纤 维蛋 白 原 （ Fib） 及 其 他 凝 血 因 子 伴 随 失 血 的 丢 失 和 凝 血 激活 造 成 的 消 耗 而 减 少n 其 次 是 稀 释 ， 即 休 克 复 苏 过 程 中 大 量 输 入 液 体 和 浓 缩 红 细胞 （ RBC） 造 成 凝 血 因 子 稀 释 性 减 低 n 此 外 是 体 温 降 低 、 酸 中 毒 、 低 钙 、 贫 血 等n 纤 溶 亢 进 使 已 形 成 的 纤 维 蛋 白 凝 块 溶 解 ， 不 利 于 形 成 稳 固的 血 块 和 止 血 低 体 温 对 PC的 影 响n 低 体 温 原 因 ： 环 境 的 暴 露 骨 胳 肌 产 热 减 少 输 入 低 温 液 体n 影 响 ： T34 凝 血 酶 活 性 和 血 小 板 功 能 抑 制 T10U Larson监 测n HR110bpmn SBP110mmHgn BE-6mmol/Ln HB 100g/L4.输 血 n 5.1凝 血 功 能 的 监 测n 5.2初 次 补 充 凝 血 因子 血 浆 ： 红 细 胞 1:2 冷 沉 淀 和 红 细 胞n RBC:FFP:Plt=1:1:15.出 血 和 凝 血 病 的 初 步 管 理 n 氨 甲 环 酸 (TXA)n 早 期 使 用 ， 3h内n 1g, 10min IVn 1g, 8h ivgttn 1+15.3 抗 纤 溶 药 物5.出 血 和 凝 血 病 的 初 步 管 理 抗 纤 溶 的 争 议n 2006年 Mangano： 抗 纤 溶 剂 对 非 纤 溶 亢 进 无 效 ， 过 量有 血 栓 形 成 倾 向 ， 与 其 他 止 血 药 合 用 可 诱 发 心 肌 缺 血CRASH-2 Trial证 实 ： 两 组 在 AMI、 IS方 面 无 差 异 对 输 血 量 的 影 响 没 有 差 异 应 用 抗 纤 溶 制 剂 每 年 全 球 可 挽 救 更多 创 伤 患 者 CRASH-2 Trial 2010 lancet n 6.1目 标 导 向 凝 血 功 能 或 TEG监 测 6.2 FFP 输 注 血 浆 保 持 PT或 APTT1.5倍 6.3纤 维 蛋 白 原 存 在 纤 维 蛋 白 原 缺 乏 时 应 给 予 补充 ， 维 持 在 1.52.0g/L。 初 次 输 注 纤 维 蛋 白 原 3 4 g 或冷 沉 淀 50 mg/kg（ 15-20U）6.进 一 步 复 苏 n 6.4血 小 板 目 标 Plt 50 10 9 /L 活 动 性 出 血 或 者 脑 创 伤患 者 Plt 100 10 9 /L 起 始 给 予 48U或 一 个 治疗 量 6.进 一 步 复 苏 血 小 板 Gunter OLJr,et al.J Trauma,2008,65:527-534 血 小 板n 如 果 发 生 DIC或 纤 溶 亢 进 而 导 致 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 增 加(在 大 出 血 患 者 会 普 遍 存 在 ) ， 血 小 板 的 功 能 将 受 到 损害 ， 故 主 张 将 维 持 血 小 板 的 阈 值 提 高 到 75 109/Ln 不 同 地 区 血 小 板 制 剂 中 的 血 小 板 数 量 差 异 往 往 很 大 ; 血 小 板 并 不 全 部 参 与 到 循 环 中 ， 有 相 当 部 分 (约 33% )被羁 押 在 脾 脏 ; 部 分 血 小 板 在 输 人 后 可 能 因 免 疫 学 和 (或 )非 免 疫 学 原 因(如 药 物 、 DIC等 )而 被 受 血 者 破 坏 或 消 耗 掉 。 n 6.5 维 持 血 钙 在 正 常 范 围n 6.6 抗 血 小 板 药 物 史n 活 动 性 出 血 或 颅 内 出 血 建 议 立即 输 注 血 小 板n 若 使 用 乙 酰 水 杨 酸 制 剂 ， 建 议使 用 去 氨 加 压 素 (0.3ug/kg) n 检 测 血 小 板 功 能6.进 一 步 复 苏 n 6.8凝 血 酶 原 复 合 物n 如 使 用 VKA或 NOAC， 建 议 早期 使 用n 使 用 时 机 ：n 凝 血 酶 原 活 动 度 24%、 血 小 板50 10 9 /L 和 纤 维 蛋 白 原 在 1.5 2.0 g/L 时 方 可 应 用 rF a n PH7.2 6.进 一 步 复 苏 n 6.12 预 防 血 栓n 在 出 血 控 制 24h， 考 虑 药 物 抗栓n 早 期 采 用 机 械 方 法 预 防 DVT6.进 一 步 复 苏 7.体 温 管 理合 并 颅 脑 损 伤 的 患 者 ， 一 旦 其 他 部位 的 出 血 得 到 控 制 ， 建 议 使 用 33-35 的 低 温 治 疗 并 维 持 48 。 n PH降 低 显 著 降 低 VIIa活 性n PH7.3影 响 凝 血 酶 激 活 ，并 增 加 纤 维 蛋 白 原 分 解8.纠 正 酸 中 毒 酸 中 毒 延 长 PT、 APTT、 ACT 质 量 管 理 1 创 伤 性 出 血 管 理 分 包 建 议 质 量 管 理 2 创伤性出血患者治疗路径核查 谢 谢 ！