儿科危重病识别与护理课件.ppt

护 士 工 作 职 责 一 、 认 真 执 行 各 项 护 理 制 度 和 技 术 操 作 规 程 ，正 确 执 行 医 嘱 。二 、 密 切 观 察 并 记 录 病 人 的 病 情 变 化 。 、 、 、 、 、 、病 情 观 察 是 难 点 之 一 -儿 科 病 人 的 特 点 决 定1、 起 病 急 ， 变 化 快 。2、 无 明 确 的 主 诉 ， 检 查 不 配 合 。3、 需 要 仔 细 观 察 分 析 得 到 结 论 。 常 见 急 危 重 症 的 范 畴急 危 重 症 通 常 指 病 人 的 脏 器 功 能 衰 竭 ， 包 括“ 六 衰 ” （ 脑 功 能 衰 竭 、 各 种 休 克 、 呼 吸 衰 竭 、心 力 衰 竭 、 肝 功 能 衰 竭 、 肾 功 能 衰 竭 ） ， 衰 竭的 脏 器 数 目 越 多 ， 说 明 病 情 越 危 重 （ 两 个 以 上称 “ 多 脏 器 功 能 衰 竭 ” ） ， 而 最 危 重 的 情 况 莫过 于 心 跳 骤 停 。 呼 吸 衰 竭 和 休 克 的 识 别婴 儿 和 儿 童 呼 吸 心 跳 停 止 很 少 是 突 发 事 件 。往 往 是 呼 吸 和 循 环 功 能 进 行 性 恶 化 而 导 致 的 终末 结 果 。 无 论 疾 病 初 发 状 况 或 疾 病 发 展 过 程 如何 ， 当 疾 病 恶 化 时 ， 其 最 终 的 共 同 途 径 是 发 生心 肺 衰 竭 和 可 能 出 现 心 跳 呼 吸 停 止 。 若 临 床 医生 护 士 能 判 断 出 呼 吸 衰 竭 或 休克 的 临 床 表 现 并 立 即 给 予 治 疗， 通 常 可 预 防 心 跳 呼 吸 停 止 的发 生 。 一 旦 心 跳 停 止 ， 脉搏 消 失 ， 预 后 很 差 。 呼 吸 衰 竭 ： 临 床 特 点 是 没 有 足 够 的 通 气 和 氧 合 。 由肺 部 疾 病 ， 气 道 病 变 ， 气 道 阻 塞 或 缺 乏 足 够的 呼 吸 做 功 等 原 因 引 起 。 发 生 呼 衰 前 可 有 一个 代 偿 期 ， 病 人 通 过 改 变 呼 吸 频 率 或 呼 吸 深度 来 维 持 足 够 的 气 体 交 换 。 代 偿 期 出 现呼 吸 做 功 增 加 ， 以 呼 吸 困 难 、 气 促 、 鼻翼 扇 动 、 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 、 吸 气 三凹 征 和 心 动 过 速 等 临 床 体 征 为 特 征 。 传 统 呼 衰 的 定 义 强 调 血气 分 析 ， 但 这 种 诊 断存 在 一 些 问 题 ： 动 脉 血 气 不 易 获 得 单 纯 血 气 不 能 帮 助诊 断 血 气 结 果应 结 合 病 人 临 床表 现 。 任 何 婴 儿 和 儿 童 当 有 呼 吸 困 难 、 意 识 状 态 改 变 、 青紫 或 苍 白 、 或 严 重 创 伤 时 均 有 潜 在 呼 吸 衰 竭 存 在 。潜 在 呼 衰 和 呼 衰 的 区 别 （ 观 察 ） ： 呼 吸 道 不 通 畅 （ 气 道 阻 塞 ） 进 气 状 况 ： 胸 廓 起 伏 呼 吸 频 率 ： 快 /慢 （ 体 温 ） 呼 吸 做 功 ： 三 凹 征 、 鼻 扇 等 心 率 、 脉 搏 、 皮 肤 灌 注 意 识 水 平对 症 处 理 后 上 述 症 状 未 改 善 ， 呼 衰可 能 已 经 存 在 。 婴 儿 和 儿 童 呼 吸 停 止 的 高 危 表 现 ：1.呼 吸 频 率 增 快 ， 呼 吸 做 功 增 加 或呼 吸 音 减 弱2.意 识 状 态 改 变 或 对 父 母 和 疼 痛 的反 应 减 弱3.肌 张 力 降 低4.青 紫 休 克 ：是 机 体 不 能 输 送 足 够 的 氧 和 营 养 物 质 以满 足 组 织 代 谢 需 要 的 一 种 临 床 综 合 症 ， 它 引起 器 官 和 组 织 灌 注 不 足 与 功 能 不 全 的 临 床 表现 。 休 克 时 心 输 出 量 可 以 正 常 、 增 高 或降 低 ； 血 压 也 可 以 正 常 、 增 高 或 下降 。 休 克 分 为 ： 代 偿 性 和 失 代 偿 性 。代 偿 性 休 克 时 血 压 正 常 ， 失 代 偿性 休 克 以 低 血 压 为 特 征 ， 且 通常 是 低 心 输 出 量 。 休 克 的 临 床 体 征 ：心 动 过 速 、 意 识 改 变 、 尿 少 、肌 张 力 低 、 中 央 动 脉 搏 动 减 弱 、 外 周动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 及 毛 细 血 管 再 充 盈 时间 延 长 （ 在 温 暖 环 境 下 ） 。心 动 过 缓 、 低 血 压 、 呼 吸 不 规 则 是 晚 期 、临 终 的 临 床 体 征 。 心 力 衰 竭 三 、 危 重 症 观 察 及 评 估 的 万 用 步 骤1.初 级 评 估 ： ABCsA气 道 ： 外 观 气 道 通 畅 /是 否 有 异 物B呼 吸 ： 频 率 做 功 功 效 皮 肤 颜 色C循 环 ： 循 环 ： 心 率 、 脉 搏 、 血 压 灌 注 ： 脑 /肾 /皮 肤 /crtD脑 灌 注 ： 意 识 状 态 ： AVPU 瞳 孔E暴 露 ： 外 伤 A气 道 ：1.外 观 ： 动 作 ： 肌 张 力 ， 说 话 /哭 闹 皮 肤 颜 色 /温 度 （ 温 暖 环 境 下 ） ：苍 白 、 青 紫 、 发 花 或 灰 暗 、手 足 凉2. 气 道 通 畅 ： 摆 正 体 位 ， 打 开 气 道 （ 仰头 提 颌 ） ， 吸 痰 ， 高 级 气 道 （ 疑 有 外 伤 应 固 定 颈 椎 ） 管 理 ： 气 管 插 管 ， 放 置 鼻 咽通 气 道 （ 昏 迷 ） ， 气 管 切 开 ， 持 续 正 压 通 气 （ 2分 以 上 应 胃 肠 减 压 ） 。 是 否 有 异 物 ： 解 除 气 管 异 物 B呼 吸 ： 频 率 ： 快 /慢 呼 吸 做 功 ： 三 凹 征 、 鼻 扇 、点 头 呼 吸 、 呻 吟 、呼 气 延 长 呼 吸 功 效 ： 进 气 胸 廓 起 伏听 诊 双 肺换 气 皮 肤 颜 色 （ 温 暖 环 境 下 ） ：苍 白 ， 灰 暗 ，发 花 ， 青 紫 ， 凉 SPO2 C循 环 ：1.循 环 ： 心 率 ： 快 /慢 脉 搏 ： 中 央 /外 周 动 脉 搏 动 （ 健 侧 ）（ 中 央 脉 搏 波 动 消 失 是 临 终 体 征 ， 应 当 心 脏 停 跳 治 疗 ） 血 压2.灌 注 ： 脑 ： 意 识 状 态 肾 ： 尿 量 （ 1-2ml/kg/h） 皮 肤 ：颜 色 /温 度crt（ 毛 细 血 管 再 充 盈 2s） D脑 功 能 ：意 识 状 态 ： AVPU：A清 醒V对 声 音 有 反应P对 疼 痛 有 反应U无 反 应 瞳 孔 反 射E暴 露 ： 除 去 衣 物 ， 检 查 有 无 外 伤 ，测 中 心 T 根 据 上 述 快 速 的 心 肺 评 估 将 患 儿 分 为 ：1.稳 定2.潜 在 的 呼 吸 衰 竭 /休 克3.确 诊 呼 衰 /休 克4.心 肺 衰 竭在 对 症 处 理 后 必 须 进 行 反 复的 的 临 床 评 估 。 “万 用 ” 生 命 八 大 征 与 致 命 八 大 征T(体 温 ):40.5 P(脉 搏 )： 180次 /分R(呼 吸 ):急 促 ， 不 能 说 话 (小 儿 不 能 吃 奶 )BP（ 血 压 ） ： 低C（ 神 志 ） ： 昏 迷 、 谵 妄 、 抽 搐A（ 瞳 孔 ） ： 散 大U（ 尿 量 ） ： 35%时 氧 分 压 低 于90%儿 科 病 人 ， 特 别 是 婴 儿 还 应 关 注 哭 声 、 进 食 情况 、 大 小 便 情 况 等 “万 用 ” 急 救 流 程 ：适 用 于 任 何 急 危 重 症 A.判 断 +气 道 ： 快 速 判 断 后 开 放 气 道 B.呼 吸 ： 给 氧 + 人 工 呼 吸 C.循 环 ： 心 脏 + 血 管 + 血 液 D.评 估 ： 抢 救 过 程 中 不 断 检 查 和 床 旁 持 续 监 测 生 命 八 征 儿 科 护 理 观 察 及 处 理 的 常 识 儿 童 生 命 体 征 正 常 值年 龄 心 率 呼 吸新 生 儿 (0-28d） 120-14040-55婴 儿 期 （ 1-12月 ） 110-13030-60幼 儿 期 （ 1-3岁 ） 100-12025-40学 龄 前 期 （ 4-7岁 ） 80-10020-25学 龄 后 期 （ 8-14岁 ） 70-9018-20 年 龄 收 缩 压 舒 张 压 出 生 12h内 体 重 1000g39-5916-36出 生 12h内 体 重 3kg50-7025-45新 生 儿 60-9020-601-6个 月 70-10030-456-12个 月 90-10535-451-2岁 85-10540-502-7岁 85-10555-65 7-12岁 90-11060-752岁 以 上 儿 童 血 压 计 算 公 式 ：收 缩 压 ： 年 龄 *2+80mmhg舒 张 压 ： 收 缩 压 的 1/2或 1/3 不 同 年 龄 最 低 血 压 值 ：年 龄 收 缩 压 (mmhg)足 月 儿 （ 0-28d） 60婴 儿 （ 1-12月 ） 70儿 童 （ 1-10岁 ） 10岁 ） 90 1.体 重 （ kg） 的 计 算 ：6个 月 内 3+月 龄 *0.76-12个 月 6+月 龄 *0.252岁 以 上 年 龄 *2+82.休 克 扩 容 液 体 （ NS） ： 新 生 儿 10ml/kg婴 幼 儿 20ml/kg10-15分 进 入 ， 临 床 上 一 般 都 30分 钟3.胸 外 心 脏 按 压 （ 指 征 心 率 60次 /分 ） ：位 置 ： 乳 头 连 线 与 胸 骨 柄 交 叉 处 下 1-2cm深 度 ： 胸 廓 前 后 径 的 1/2或 1/3频 率 ： 新 生 儿 按 压 频 率 120次 /分 ， 按 压 与 呼 吸 2分 5循 环 比 3： 1。 婴 幼 儿 按 压 频 率 100次 /分 ， 按 重 新 评 估 压 与 呼 吸 比 单 人 30： 2， 双 人 15： 2。 4.正 压 通 气 的 指 征 （ 正 压 通 气 2分 钟 以 上 要 胃 肠 减 压 ） ： 呼 吸 暂 停 会 喘 息 样 呼 吸 心 率 100次 /分 尽 管 给 予 100%氧 ， 仍 有 持 续 中 央 性 青 紫 5.在 气 管 插 管 /正 压 通 气 下 病 情 恶 化 的 原 因 ： 气 管 插 管 内 阻 塞 D 插 管 位 置 移 动 /脱 管 O 张 力 性 气 胸 P 机 械 故 障 E 6.气 管 插 管 导 管 的 选 择 ：导 管 内 径 早 产 儿 2.5mm 新 生 儿 3.0mm 1岁 以 内 3.5-4.0mm 1-2岁 4.0-5.0mm 2岁 以 上 ： 带 囊 3+年 龄 /4（ mm） 无 囊 4+年 龄 /4（ mm） 估 算 法 ： 导 管 外 径 =患 儿 小 指 粗 细导 管 深 度 导 管 内 径 *3（ cm） 经 口 ： 12+年 龄 /2(cm) 经 鼻 ： 14+年 龄 /2(cm)