PICCO技术在ICU的应用和护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PiCCO,技术在,ICU,中的应用与护理,夏茂红,PiCCO技术在ICU中的应用与护理,临床常用的机器,临床常用的机器,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2,穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCO PULSIOCATH,动脉热稀释导管内容,:,扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2 穿刺针18G测动脉压力,PICCO,是什么？,又称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量,脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术。,特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。,PICCO是什么？又称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量,PiCCO,工作原理,PiCCO,基本工作原理基于动脉压波形是心脏,SV,和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出,SV,，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量,(CCO),、连续心脏指数,(CCI),、,SV,、,SVR,、每搏量变异,(SVV),、胸内血容量,(ITBV),、血管外肺水,(EVLW),及心功能指数,(CFI),。,PiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏,PiCCO,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管,经肺热,稀释法测定心输出量进行定标,心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关,对每一次心脏搏动进行分析和测量,PiCCO只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管,放置,PiCCO,步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与,CCO,模块相连接,插入动脉导管，连接测压管路,动脉导管与压力及,PiCCO,模块相连接,观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量,为了校正,PiCCO,，需要三次温度稀释法,CO,测定,放置PiCCO步骤插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP) 5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI) 625,压力线,206PMK,动脉热稀释导管,一次性压力传感器,PV8115,（包括,PV4046,）,温度测量电缆,PC80150,注射液温度电缆,PC80109,PICCO,的工作原理,中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIA,主菜单,压力调零菜单,脉搏轮廓测量显示页,输入菜单,热稀释测量显示页,V 5.2.2 non US,PULSION PiCCO plus,设置菜单,3,2,1,5,4,1,2,3,4,5,主菜单压力调零菜单 脉搏轮廓测量显示页 输入菜单 热稀释测量,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33,TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29,2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(,GEDI,),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8,%,1530,479,0 10s,20s,热稀释测量所得最重要参数,连续心输出量,(PCCO),(,最近,12,秒钟的平均值,),热稀释测量的参数值,连续参数,每搏量变异,(SVV),ELWI =,血管外肺水指数,CI =,心指数,CFI =,心功能指数,2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,GEF =,全心射血分数,ITBI =,胸腔内血容积指数,或者,GEDI =,全心舒张末期容积指数,或者,0 10s,117,71,09.12. 15:33,TB37.0,AP,97,*,.*,78,8,%,1530,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,READY TI 20,(CVP),PC,HR,SVI,*,*,.*,*,.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s 20s,热稀释测量显示页,(I),2,按 进行一次热稀释测量,.,首先是基线测量，等出现,“STABLE“,3,注射要稳而快，注射时间需要小于,5,秒钟,.,0 10s,20s,117,71,09.12. 15:33,TB37.0,AP,97,*,.*,78,8,%,1530,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,(CVP),PC,HR,SVI,*,*,.*,*,.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s,20s,INJECTION TI 20,201000200,201000200,2,3,1,1,1177109.12. 15:33 TB37.0AP,0 10s 20s,117,71,09.12 15:33,TB37.0,AP,97,12,(CVP),(,GEDI,),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,PPV,PC,2157,2.38,78,38,8,%,12%,479,AP,PCCI,6,20,20,160,脉搏轮廓测量显示页,连续心输出量,(PCCO),的趋势图,所显示的时间范围可以在设置页面,(Configuration menu),中更改,(1,小时, 5,天,),1h,0,201000200,.,按 到,info,页面,0 10s,实施方法,经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量,(CO),模块、接口电缆的温度探头相连。,另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与,CO,模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。,实施方法经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(,实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度,( 28),指示剂,(,冰盐水,) 10 ml/,次,匀速, 4,秒内注射完毕,经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉,PiCCO,导管接收端,;,做,3,次温度稀释心排血量测定。,实施方法测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示,单次测量,CO,步骤,1.,测定,CVP,并输入,PiCCO,中,2. AP,调 “,O”,3.,注射,3,次冰盐水（,8,15ml,）,4.,保存数据,进行计算,单次测量CO步骤1. 测定CVP,并输入PiCCO中,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW*,肺血管通透性指数,PVPI*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx*,血液动力学,和,容量,进行监护管理,3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉,重要监测参数,全心舒张末容积（,GEDV,）,胸腔内血容量（,ITBV,）,血管外肺水（,EVLW,）,毛细血管通透性指数（,PVPI,）,外周血管阻力指数（,SVRI,）,每搏量变异度（,SVV,）和脉压变异（,PPV,）,重要监测参数全心舒张末容积（GEDV）,ITBV,胸腔内血容积,(ITBV),是心脏,4,个腔室的容积,+,肺血管内的血液容量,ITBV胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺,GEDV,全心舒张末期容积,(GEDV),是心脏,4,个腔室内的血容量,GEDV全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,ITBV,和,GEDV,在反映心脏前负荷上优于中心静脉压,及肺动脉嵌顿压,不受机械通气及通气时相的影响,ITBV 和 GEDV在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动,EVLW,PiCCO,的特有参数,是对肺水监测的重要指标,EVLW,指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利,EVLW,EVLWPiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标EV,肺血管通透性指数,PVPI,肺血管通透性指数,PVPI,给出了血管外肺水,(EVLW),与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。,肺血管通透性指数PVPI,每搏量变异,(SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人,SVV,反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。,SVV,可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmax SVmin,SVV（30,秒） =,SVmean,每搏量变异 (SVV)对于没有心律失常的受控机械通气病人SV,适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、,ARDS,、急性心衰、严重创伤、大手术等。,适应症适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。,PiCCO,只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（,IABP,）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。,禁忌症由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不,禁忌症,出血性疾病,主动脉瘤、大动脉炎,动脉狭窄，肢体有栓塞史,肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变,体外循环期间,禁忌症出血性疾病,禁忌症,体温或血压短时间变异过大,严重心律紊乱,严重气胸、心肺压缩性疾病,心腔肿瘤,心内分流,禁忌症体温或血压短时间变异过大,PiCCO,的监测与护理,换能器调零,:,置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零,;,为提高中心静脉压,(CVP),和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔,8 h,调零,调零方法,:,将换能器平患者腋中线第,4,肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。,PiCCO的监测与护理换能器调零: 置管完成后股动脉换能器和,PiCCO,的监测与护理,PiCCO,定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测,推荐病情稳定后每,8 h,用热稀释测定一次,CO,校正,每次校正注入,3,5,次冰盐水。,定标前中心静脉停止输液,30 s,以上,经中心静脉内快速注射, 8 ,盐水,10,15 ml ,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用,Stewart- Hamilton,公式计算得出,CO,。,PiCCO的监测与护理 PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析,PiCCO,的监测与护理,PiCCO,定标须注意,:,注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4 s,内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关,;,病情稳定后,PiCCO,定标每,8 h 1,次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷,;,测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性,;,避免从中心静脉注入血管活性药。,PiCCO的监测与护理PiCCO 定标须注意:注入中心静脉的,PiCCO,的监测与护理,保证测量值的准确性：,PiCCO,监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。,为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,PiCCO的监测与护理 保证测量值的准确性： PiCCO 监,PiCCO,的监测与护理,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以,3ml / h,持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。,PiCCO的监测与护理 保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水,PiCCO,的监测与护理,穿刺肢体的护理：,患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静,;,定时给予按摩,促进血液循环,;,妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。,PiCCO的监测与护理 穿刺肢体的护理：,影响因素和注意事项,指示剂温度：一般,0-4,度，也有用,10,度或室温，但指示剂与血温应相差,10,度以上,连续两次注射时间应间隔,70,秒左右，以便让动脉血温恢复正常,呼吸和肢体活动可使,CO,基线波动,影响因素和注意事项指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室,PiCCO,参数分析及应用,容量,/,前负荷,中心静脉压,CVP,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容积,ITBV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PVV,后负荷,外周血管阻力,SVR,心肌收缩力,心输出量,CO,每搏量,SV,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,左室收缩力指数,dPmx,肺,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,PiCCO参数分析及应用 容量/前负荷,PiCCO,护理要点,PiCCO,的定标、校准,PiCCO,波形监测,管路的管理,栓塞的观察及护理,ICU,护士的规范化专业培训,PiCCO护理要点PiCCO 的定标、校准,PiCCO,的优势,与传统测量,CO,相关性好,创伤小,对每一次心脏搏动进行分析和测量（,beat to beat,）,测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏,很少受机械通气等外部压力变化的影响,技术容易掌握，并发症少,可用于儿童与婴儿,( 2,公斤以上,),PiCCO的优势与传统测量CO相关性好,正常值范围,参数,正常值,单位,心指数（,CI,） 3.0 5.0 l/min/m2,每搏量指数（,SVI,） 40 60 ml/m2,全身血管阻力（,SVRI,） 1200 1800 dyn*s*cm5*m,平均动脉压（,MAP,） 70 90 mmHg,全心射血分数（,GEF,） 25 35 %,心功能指数（,CFI,） 4.5 6.5 1/min,心率（,HR,） 60 90 1/min,舒张末期容积指数（,GEDI,） 680 800 ml/m2,胸腔血容积指数（,ITBI,） 850 1000 ml/m2,每搏量变异（,SVV,）,10 %,血管外肺水指数（,EVLWI,） 3.0 7.0,肺血管通透指数（,PVPI,） 1.0 3.0 ml/kg,正常值范围参数,