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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏解剖的俯视图,1996年Lesh等快速房性心律失常分类,局灶性房速,界嵴部位房速,肺静脉口部位房速,间隔部位房速,其它部位房速,不适当窦速综合征,大折返性房速,典型心房扑动,逆时针典型心房扑动,顺时针典型心房扑动,真正不典型心房扑动,手术切口折返性房速,心房颤动,局灶性心房颤动？,右房心房颤动？,左房心房颤动？,其他？,2001年ESC的房速分类,机制清楚的房速,局灶性房速（自律性、触发、微折返机制）,大折返房速（典型房扑、其它特征明确的右房或左房大折返）,机制尚不清楚的房速,非典型房扑,型房扑,不适当窦速,折返性窦速（窦房结折返性心动过速),颤动样传导,A calssification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases. Euro heart J 2001; 22:1162-1182,房性心动过速,局灶性房性心动过速,手术切口折返性房性心动过速,不适当窦性心动过速,房性心动过速的心电图定位,aVL,导联的,P,波负向或等电位,左房房速,、,aVF,导联,P,波正向,右房房速或左房右上肺静脉房速,窦律时,V1,的,P,波双相，房速时则变为正向,P,波,心房上部房速,心房下部房速,是,否,是,否,右房局灶性房速的Tada心电图定位法,左前斜位45,0,体位的右房,X,线影像区域图,以上、下腔静脉开口的连线和希氏束记录部位的水平延长线分别作为纵轴和横轴，将左前斜位45,0,体位的右房,X,线影像分成四个区域：右房的上侧区域(第一区域)、下侧区域(第二区域)、下中区域(第三区域)及上中区域(第四区域).,右房局灶性房速的Tada心电图定位法,步骤1,aVR,导联的,P,波负向,界嵴房速,三尖瓣环或间隔部房速,、,aVF,导联,P,波均为正向,、,aVF,导联,P,波均为正向,V3,和,V6,导联的,P,波负向,第三区域的房速,下壁导联的,P,波最大间期：房速/窦律PR，,因此房速可能性大；,I、aVL,导联,P,波正向，因此可能为右房房速。,男，18岁,房性心动过速的消融实践2,图,B,B、,心动过速记录,Halo,电极在右心房自远（低右房）至近（右中间隔）记录（,H12H17-18）,和冠状静脉窦自近至远记录（,CS9-10CS12）。H56,记录最早，相当于,中右房位置,，凭此激动顺序可基本诊断右房房速。但是需经心室起搏排除右侧壁旁道的可能。,房性心动过速的消融实践2,图,C,C、,心动过速记录,该记录中的心内记录除,CS,外均为,Halo,电极10道记录，可见,H56,记录心房激动最早。,房性心动过速的消融实践2,图,D,D、,靶点图,ABL,电极在邻近,Halo,电极第4电极部位记录到最早心房激动点（,ABL），,较,P,波起点早40,ms，,并且该记录中的局部心内电图呈,负正双相,，在该点消融成功。,房性心动过速的消融实践2,图,E,a,b,E、X,线影像,a、b,分别为左前斜位和右前斜位，可见冠状静脉窦电极、,Halo,电极及,ABL,电极。消融点邻近,Halo,电极的第4电极。,房性心动过速的消融实践3,A,男，44岁，反复发作，心脏扩大,A、,起源三尖瓣环水平右房房速体表12导联心电图,房速起源点在三尖瓣环11点位置，心动周期340,ms，,RPPR,，,、aVF,导联,P,波直立，,V,1,导联,P,波倒置,。,房性心动过速的消融实践3,B,B、,起源于三尖瓣环水平右房房速心内激动顺序,心动周期310,ms，,较记录体表12导联心电图时心率快，,RPPR,，,希氏束部位心房激动（,HISm）,最早、高位右房（,HRA）,次之、冠状静脉窦心房激动最晚，类似右侧旁道构成的,AVRT。,房性心动过速的消融实践3,C,C、,心室超速刺激不影响房速,房速周长310,ms，,心室刺激周长280,ms，,心室刺激不能夺获心房。,房性心动过速的消融实践3,D,D、,消融靶点图,ABL,1在右心房前外侧壁。记录的局部双极心内电图呈双心房形态，,ABL,2在三尖瓣环12点位置，记录到最早心房激动点，局部呈小,A,大,V,形态，,A,波较,P,波起点提前（,AP=133ms）。,在此消融成功。,房性心动过速的消融实践3,E、,成功消融后体表12导联心电图。,E,房性心动过速的消融实践3,F,a,b,F、,成功消融部位,X,线影像 可见,ABL1,位于,右房后上壁,，,ABL2,即成功消融靶点位于希氏束外上方12：00的三件瓣环上。,房性心动过速的消融实践4,A,A、,右房房速窦性心律12导联体表心电图,呈完全性右束支阻滞形态,房性心动过速的消融实践4,B,B、,房速12导联体表心电图,心动过速周长360,ms，,可见,P,波，,RPPR，P,波方向不易判断。该心电图本身尚不能确诊房速。,房性心动过速的消融实践4,C,C、,房速12导联体表心电图,图,B,所示,心动过速逐渐加快（主要见于房速,），心动过速周长320,ms，,可见,P,波，,RPPR。,与图,B,对比可判断,I、aVL、aVR,导,P,波正向，,III、aVF,导联,P,波负向，提示右房房速。,房性心动过速的消融实践4,D,D、,标测,ABL,2,位于最大希氏束电位记录部位，右房侧在该点记录的心房激动最早，较,P,波提前（,A-P）49ms，,局部,A,波呈,qR,形态，符合理想靶点图特征，,患者不接受在希氏束部位消融,。,ABL1,位于,ABL2,的更偏左上侧，记录的心房激动明确晚于,ABL,2,的记录，右侧肺静脉部位房速可能性小，因此未穿间隔在左房标测。,房性心动过速的消融实践4,E,a,b,E、X,线影像,是图,D,记录的,X,线影像，,a,为,LAO45，,可见冠状静脉窦导管、高右房导管、,ABL2（,指向上）和,ABL1（,指向右上），,ABL2,正位于希氏束部位，,ABL1,在,ABL2,的右上方（左房侧）记录的心房激动晚，因此左房房速可能性小；,b,为,RAO 30，,该体位,ABL1、2,几乎重叠于希氏束记录部位。,备注：由于担心损伤希氏束和房室结导致,III,度房室传导阻滞，患者未接受射频治疗。,房性心动过速的消融实践5,A,A、,房速12导联体表心电图,周长280,ms，,节律略不齐,，可见,P,波，,RPPR，P,波方向不好判断,女，39岁,房性心动过速的消融实践5,B,B、,房速时,Halo,电极标测,自上至下为,Halo,电极自远至近（,H1-2H19-20）,的记录，,H1-2,位于低右房、,H19-20,位于右中间隔、,H13-14,位于三尖瓣环顶部心房侧，,H13-14,记录的心房激动最早（,H13-14,位于,Halo,电极弧形顶部，相当于三尖瓣12点心房侧），为房速起源部位，由此可见,用,Halo,电极同时多点标测简单明确,。当然该记录的激动顺序本身还不能完全排除,AVRT，,通过心室起搏易鉴别之。纸速200,mm/s,房性心动过速的消融实践5,C,C、,机械损伤终止房速,当,ABL,滑至接近,Halo,电极第8电极位置（相当于三尖瓣环10:00点心房侧）时出现5跳快速心房激动并且房速终止。纸速25,mm/s,房性心动过速的消融实践5,D,D、,机械损伤终止房速,该记录与图,C,完全相同，只是纸速100,mm/s。A,1,A,7,为该记录中的7次心房激动。,A,1,为自发性房速，,ABL,记录的心房激动不早；,A,2,为自发房速与,ABL,机械刺激夺获心房的融合波；,A,3,A,6,完全是,ABL,机械刺激夺获心房（机械刺激部位相当于,Halo,第8电极），,ABL,记录的,A,波最早，并且,A,波呈,QR,形态，可初步判断,ABL,头端位置是,A,3,A,6,这4跳心房激动的起源点，由于,ABL,机械刺激终止了心动过速并且记录的心房激动最早，当时认为该处有1个房速起源点，并在此处消融。,事实上机械刺激可以夺获心房并终止心动过速，机械刺激夺获心房部位记录的,A,波当然最早，现在分析在该点消融可能是多余的,。纸速100,mm/s,房性心动过速的消融实践5,E,E、,机械刺激终止房速后出现缓慢的房速12导联体表心电图,周长520,ms，I、aVL、V,2,V,6,导联,P,波直立，,V,1,导联,P,波低幅双向，,aVR,导联,P,波低幅倒置，,II、III、aVF,导联,P,波低幅或倒置，这种,P,波规律符合,中右房部位起源,的激动，因此推测可能与第一次消融有关，是消融后短时间内的一种反应。,房性心动过速的消融实践5,F,F、,房性心动过速过速再次发作时记录,记录同图,D，,区别在于,ABL,不在,Halo,第8电极处，而是在,Halo,第12电极处。该房速激动顺序与图,B,记录相似，应是同一房速。,ABL,和,H13-14,记录的心房激动最早，并且,A,波呈,qr,形态,，符合房速起源点特征，,靶点图为大,A,大,V，,说明该房速起源靠近三尖瓣环,。,房性心动过速的消融实践5,G,G、,消融,在图,F,标测的靶点部位消融，放电2,s,后终止心动过速，巩固放电至200,s，,消融成功，,终止心动过速之前无房性早搏,。纸速50,mm/s,房性心动过速的消融实践5,H,H、,消融成功后12导联体表心电图,房性心动过速的消融实践5,I,a,b,c,d,I、X,线影像,a（AP）、b（LAO45）,是机械刺激终止心动过速时（也是在第一个消融点消融时）,X,线影像，可见,ABL,远端电极在,Halo,第8电极旁（相当于三尖瓣环10:00点心房侧）；,c（AP）、d（LAO45）,是在第二个消融点消融的,X,线影像，可见,ABL,远端电极在,Halo,第12电极旁（相当于三尖瓣环12:00点心房侧）,房性心动过速的消融实践6,A,男，17岁，持续房速11年，从未记录到窦律，但,UCG,未发现心腔扩大。,A、,心动过速的,ECG,心房波明确，部分未下传心室，可排除房室旁道，,心房波在,II、III、aVF,和,V,1,为正向，,I、aVL,为负向，可排除,AVNRT,，,故,ECG,可明确诊断为房性心动过速，位置在左房前侧壁附近。,房性心动过速的消融实践6,B,B、,心内标测在左房前壁靠近二尖瓣环处标测到最早心房激动，较体表,P,波提前43,ms。,房性心动过速的消融实践6,C,C、,在该处以,40,W,放电至17,s,时房速终止，继续巩固放电200,s2,次共400,s,房性心动过速的消融实践6,D,D、,房速终止后第二天窦性心律下,ECG。,房性心动过速的消融实践6,E,E、,成功靶点的,X,线影像,成功靶点位于左房前壁靠近二尖瓣环前壁处。,a,b,房性心动过速的消融实践7,A,女，56岁,A、,左房房速12导联体表心电图,窄,QRS,心动过速，,RPPR，I、II、III、aVL、aVF,导联,P,波倒置，,aVR、V,1,导联,P,波直立，该体表心电图符合左侧房速和左侧壁旁道逆传性,AVRT。,电生理检查证实为,左下肺静脉口外房速,。,房性心动过速的消融实践7,B,B、,心动过速时记录,房室2：1关系，冠状静脉窦远端记录的心房激动较早，可诊断为左房房速。,房性心动过速的消融实践7,C,C、,靶点图,ABL,在左下肺静脉口处记录到最早心房激动点，较,P,波起点提前166,ms，,呈,负正双相（,QR,形态）,，是理想的靶点图。,房性心动过速的消融实践7,D,D、,消融,在图,C,标测的靶点部位放电3.5,s,后心动过速终止，继续巩固放电，消融成功。,房性心动过速的消融实践7,E,E、,左房房速消融,X,线影像,该图为,LAO 45,标测消融导管经房间隔途径通过,Swartz,鞘管送至,左下肺静脉开口处,成功消融部位。,房性心动过速的消融实践8,A,男，23岁,A、,左房房速窦性心律12导联心电图正常,房性心动过速的消融实践8,B,B、,左房房速12导联体表心电图,心动过速周长320,ms，QRS,呈室上型，,I、II、III、aVF、aVL,和,V1,导联可见,P,波，,RPPR。,各导联,P,波方向：,I、II、III、aVF、aVL,均为（）而,V,1,（），,有两种心动过速可有这种,P,波形态规律，即,左后侧壁房速和左后侧壁旁道形成的,AVRT,。,从,RP/PR,比值的多变性估计房速可能性大,，最后电生理标测确诊房速,。,房性心动过速的消融实践8,D,D、,房速时心室超速起搏不能夺获心房,左侧4跳为心动过速（周长为327,ms），,以后为心室起搏（周长300,ms），,心室起搏不改变心房激动，,据此可100%排除,AVRT,，,加上左房激动最早可确诊左房房速。纸速50,mm/s,房性心动过速的消融实践8,E,E、ATP,导致房速的房室传导比例变化,静脉弹丸注射,ATP 10 mg,后房速频率不变，但是房室传导比例减少。,ATP,多不能终止房速,。纸速50,mm/s,房性心动过速的消融实践8,F,F、,在,CS,内标测到最早心房激动点,ABLd,位于冠状静脉窦内，距冠状静脉窦口3.5,cm，,局部双极心内电图呈大,A,大,V，A,波最早，较,P,波起点早65,ms，A,波起始部呈负向波（称之为,q,波）是理想靶点的特征之一。冠状静脉窦标测的根据是：穿间隔途径在左房内未标测到比,P,波明确提前的心房激动点，并且左下肺静脉内激动还落后于,P,波 ,滑动冠状静脉窦电极可一过性终止房速,。纸速50,mm/s,房性心动过速的消融实践8,G,G、,消融,在图,F,标测的靶点部位消融即刻终止心动过速，但仍是,冠状静脉窦心律,，继续放电至12,s,后恢复正常窦性心律。纸速12.5,mm/s,房性心动过速的消融实践8,H,H、,成功消融靶点的后前位,X,线影像,房性心动过速的消融实践9,A,A、,心动过速发作时12导联心电图,、,aVF,显示,RPPR，,提示典型,AVRT,和,AVNRT,可能性不大。,房性心动过速的消融实践9,B,B、,心内电生理记录示,CSd,的,A,波最早。,房性心动过速的消融实践9,C,C、,弹丸注射,ATP 10mg，,房率不变，房室传导阻滞，确诊房速。,房性心动过速的消融实践9,D,D、,穿间隔在左房内、,LSPV,和,LIPV,均标测不到早于,CS,记录的心房激动，在左房内试放电6次无效，大头导管在冠状静脉窦内距冠状窦口4.0,cm,处标测到较,CSd,的,A,波提前10,ms,的部位。,房性心动过速的消融实践9,E,E、,在此处以10,W,功率放电1.5,s,终止房速，巩固放电90,s,成功。,房性心动过速的消融实践9,F,F、,恢复窦性心律的心电图。,房性心动过速的消融实践10,A,A、,心动过速发作时12导联,ECG,II、III、aVF,和,V1,导联,P,波为负向，,RPPR，,提示可能为右后间隔附近的慢旁道或房速，,快慢型的,AVNRT,因其发生率极低而可能性不大,。,房性心动过速的消融实践10,B,B、,心内电生理示,CSp,的心房最早激动。,房性心动过速的消融实践10,C,C、,心动过速时以340,ms,周长心室起搏,室房呈3：2文氏传导，起搏前心房激动,CSp,略早于,HIS，,而起搏后,HIS,的心房激动早于,CSp，,说明虽不能完全排除慢旁道，但其可能性不大，未再做,RS,2,等电生理检查。,房性心动过速的消融实践10,D,D、,在冠状窦开口内5,mm,标测到最早心房激动，较,HIS,的心房波提前10,ms，,较体表的,P,波提前50,ms。,房性心动过速的消融实践10,E,E、,在该处以20,W,功率放电5.5,s,终止心动过速，巩固放电100,s2,次共200,s。,13.两个人非常渴，喝同一口井水时，一个用金杯，一个用泥杯。前者觉得自己富贵，后者认为自己贫贱；前者得到了虚荣的满足，后者陷入无谓的烦恼中。他们都忘了，自己需要的是“水”，而不是“盛水的杯”。我们在生活中也是如此，不要被自己不需要的东西所烦恼。,62.为爱坚持的人，记得坚持可以，但是不要为爱受伤。,29.最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。,42.不为穷变节，不为贱易志。,107.任何的限制，都是从自己的内心开始的。忘掉失败，不过要牢记失败中的教训。,94.在这个世界上，是有许多事情那都是我们所难以预料的。我们不能去控制际遇，却可以掌握自己；我们无法预知未来，却可以把握现在！相信自己，一切皆有可能！,83.试着把光芒留给别人，不用太在意那些有的没的，你会更快乐。,80.许多时候，我们不是跌倒在自己的缺陷上，而是跌倒在自己的优势上，因为缺陷常常给我们以提醒，而优势却常常使我们忘乎所以。,94.销售是从被别人拒绝开始的。,16.别说脏话，你应该知道习惯的力量。找工作或者和别人接触时，你随便的一个字或者几个字会让你在别人心中的形象大打折扣。,2.静坐常思己过，闲谈莫论人非。,22.当你看不到别人的缺点时，你就能从别人的行为语言思想中得到无限的智慧。,31.就象海洋，只有意志坚强的人，才能到达彼岸。,25.方向比速度重要，智慧比吃苦重要，学习比学历重要，机遇比关系重要，要什么比做什么重要！,27.人的生命似洪水在奔流，不遇着岛屿、暗礁，难以激起美丽的浪花。,65.崇高的理想就象生长在高山上的鲜花。如果要搞下它，勤奋才能是攀登的绳索。,36.多数人认为，一旦达到某个目标，人们就会感到身心舒畅。但问题是你可能永远达不到目标。把快乐建立在还不曾拥有的事情上，无异于剥夺自己创造快乐的权力。记住，快乐是天赋权利。首先就要有良好的感觉，让它使自己在塑造自我的整个旅途中充满快乐，而不要再等到成功的最后一刻才去感受属于自己的欢乐。(首先要感觉好),91.我很自信，自已的未来将绚丽多彩。我对未来也充满了希望。,44.人的能量=思想+行动速度的平方。,
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