我国医疗保险体系建设及其付费方式改革-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-10-20 MOHRSS-WFL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-10-20 MOHRSS-WFL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-10-20 MOHRSS-WFL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-10-20 MOHRSS-WFL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-10-20 MOHRSS-WFL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010-10-20 MOHRSS-WFL,*,我国医疗保险体系建设,及其付费方式改革,人力资源社会保障部医疗保险司,王芳琳,2019-10-20 MOHRSS-WFL,1,我国医疗保险体系建设及其付费方式改革人力资源社会保障部医疗,2019-10-20 MOHRSS-WFL,2,2019-10-20 MOHRSS-WFL2,2019-10-20 MOHRSS-WFL,3,2019-10-20 MOHRSS-WFL3,2019-10-20 MOHRSS-WFL,4,多,层,次,医,疗,保,障,体,系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡医疗救助体系,公务员医疗补助,商业健康保险,企业补充保险,特殊医疗保障,补充,主体,托底,2019-10-20 MOHRSS-WFL4多城镇职工基本,医疗需求无限性与保障供给有限性的长期矛盾,2019-10-20 MOHRSS-WFL,5,医疗需求无限性与保障供给有限性的长期矛盾2019-10-20,截止到目前，基本医疗保险覆盖总人数达,12.4,亿，覆盖,90,2019-10-20 MOHRSS-WFL,6,截止到目前，基本医疗保险覆盖总人数达12.4亿，覆盖90,2019-10-20 MOHRSS-WFL,7,2019-10-20 MOHRSS-WFL7,现在水平,预期水平,职工医保,70%,75%,居民医保,50%,60%,新农合,38%,60%,2019-10-20 MOHRSS-WFL,8,现在水平 预期水平 职工医保70%75%居民医保50%60%,医疗保险基金逐步成为医疗卫生筹资和医疗机构供款主要来源,涉及医疗卫生规划,涉及医疗卫生资源筹集和分配,党中央提出加强“第三方监管”,保险经办机构和医疗机构谈判机制,付费机制改革,医疗服务标准、诊疗常规制订和监管,医疗服务质量标准的制订和监管,2019-10-20 MOHRSS-WFL,9,医疗保险基金逐步成为医疗卫生筹资和医疗机构供款主要来源201,医疗保障立足于化解风险，是社会保障的重要的有机组成部分,医疗保障制度与医药卫生体制关系密切，但分别隶属于属两个相对独立的领域,四位一体,追求目标相同，但出发点和侧重点不同,两者相辅相成，既相互依赖又相到制约,2019-10-20 MOHRSS-WFL,10,医疗保障立足于化解风险，是社会保障的重要的有机组成部分四位一,2019-10-20 MOHRSS-WFL,11,2019-10-20 MOHRSS-WFL11,所谓世界性难题,医生的笔,医疗保险,医疗卫生资金筹集和分配,基本医疗保险,基本服务包,基金管理,平衡、效率及“物有所值”,代表参保人购买能够支付得起的最佳医疗服务,购买服务方式,调动医生（医院）积极性,管理要求,谈判协议监管,2019-10-20 MOHRSS-WFL,12,所谓世界性难题医生的笔2019-10-20 MOHRS,2019-10-20 MOHRSS-WFL,13,2019-10-20 MOHRSS-WFL13,2019-10-20 MOHRSS-WFL,14,2019-10-20 MOHRSS-WFL14,2019-10-20 MOHRSS-WFL,15,参保人员,或患者,医疗机构,或药店,医疗保险,风险可预见性差,非现金补偿制度,管理环节多可控性差,信息动态且发生量大,医疗服务信息不对称性,医疗服务市场的垄断性,医疗服务间接性经济补偿,基本保障理念,基金平衡理念,社会化管理服务理念,维护公平促进竞争理念,2019-10-20 MOHRSS-WFL15参保人员医疗,购买医疗服务,的特殊要求,代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（谈判和博弈）医疗保险的结算管理,监控制约,质量评价,付费改革,参与价格,谈判机制,2019-10-20 MOHRSS-WFL,16,购买医疗服务的特殊要求监控制约2019-10-20 MOH,国际趋势：制度模式的选择付费方式的改革,住院：,DRGs,；门诊：按人头；,控制性竞争：总额预付,后付制预付制,付费方式改革过程,FF,按服务单元,复合模式,没有最好，只有合适,博弈和谈判，逐步发展完善,转换机制,风险共担,承认既往,建立标准,统筹兼顾,逐步完善,2019-10-20 MOHRSS-WFL,17,国际趋势：制度模式的选择付费方式的改革转换机制2019-1,18,总额预算,医疗费用支付方,医疗服务提供方,付费机制,财务风险,DRG,按项目付费,住院日付费,按人头付费,患者,博弈合作,2019-10-20 MOHRSS-WFL,18总额预算医疗费用支付方医疗服务提供方付费机制财务风险DR,常用的有以下几种方式：,1.,按项目付费,2.,按住院床日付费,3.,按人头付费,4.,按单元付费,5.,按单病种付费,6.,按疾病诊断相关分组（,DRGs,）付费,7.,建立在付费方式基础上的总额控制,2019-10-20 MOHRSS-WFL,19,常用的有以下几种方式：2019-10-20 MOHRSS-,特点,优点,缺点,费用风险,诱导消费形式,按项目付费,依服务项目及服务量收费,医疗质量、效率高,过多服务量,提高单价,支付方,增加服务项目及服务量量,按住院床日付费,依住院期问按日收费,平均住院成本低,平均住院日长,医院,延长住院日,按单病种（病例）付费,依病例给付固定费用,有效降低医疗成本及控制医疗费用成长,服务项目减少医疗质量下降,医院,减少医疗服务项目、缩短住院日,按人头付费,特定期问内依被保险人数支付定额费用,有效降低医疗成本及控制医疗费用成长,逆向筛选、服务项目减少,医疗质量下降,医院,逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自,按单元付费,依特定期问支付定额费用,有效降低医疗咸本及控制医疗费用成长,服务项目减少,医疗质量下降,医院,减少服务量，降低服务质量,2019-10-20 MOHRSS-WFL,20,医药服务价格管理的改革,谈判主体：,医疗保险经办机构,医疗机构、药品供应商,目的：,费用制约；风险共担,谈判结果：,协议,医疗服务管理的核心内容：,协议管理,2019-10-20 MOHRSS-WFL,21,医药服务价格管理的改革2019-10-20 MOHRSS-,今年目标任务：,80%,的统筹地区要实现医疗保险费用即时结算,2019-10-20 MOHRSS-WFL,22,今年目标任务：80%的统筹地区要实现医疗保险费用即时结算20,标准化管理质量控制,协议管理,谈判机制,结算管理,“FF”,按人头付费、,DRG,、总额预付等付费方式的引导作用,2019-10-20 MOHRSS-WFL,23,标准化管理质量控制2019-10-20 MOHRSS-,关于“医药分开”,关于“零差率”,关于“批零差价”的机制转换,关于药事服务的标准,关于药事服务费的标准,2019-10-20 MOHRSS-WFL,24,关于“医药分开”2019-10-20 MOHRSS-WFL,从医疗保险自身做起,政策层面：“三段式”付费？,标准层面：三个目录的意义？,审核管理：重点的转移如何“保”,医疗机构如何适应,病历首页的管理和标准,如何适应预付制,观念的转换,2019-10-20 MOHRSS-WFL,25,从医疗保险自身做起2019-10-20 MOHRSS-WF,2019-10-20 MOHRSS-WFL,26,2019-10-20 MOHRSS-WFL26,2019-10-20 MOHRSS-WFL,27,2019-10-20 MOHRSS-WFL27,2019-10-20 MOHRSS-WFL,28,2019-10-20 MOHRSS-WFL28,任重道远,解放思想,统筹协调,探索发展,2019-10-20 MOHRSS-WFL,29,任重道远 2019-10-20 MOHRSS-WFL,