胰腺癌手术的处理要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胰腺,癌,手术的处理要点,余正平,温州医科大学附属第一医院,2,目录,/,Contents,胰腺癌的治疗现状,胰腺癌的手术方式选择,胰腺癌手术的温附一经验,01,02,03,胰腺癌是预后最差、恶性度极高的肿瘤，是威胁人民生命健康的重大疾病。,胰腺癌的诊治概况,现有诊疗瓶颈：,分子机制不明确,早期诊断率低,缺乏有效的化疗方案,手术切除率低,五年存活率低,据,TCGA 2006-2012,年数据显示，胰腺癌：,发病率,12.4/10,万,1,年病死率,87.9%,5,年生存率,7.7%,远处转移率,52%,胰腺癌的手术治疗现状,“癌中之王”,04,手术切除仍然是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法,发现晚，绝大多数患者确诊时已属中晚期，致使,总体,手术切除率,较低,（日本,36.1%,）,提高,R,0,切除率,是改善预后的关键,由于胰腺毗邻重要大血管，手术风险较高，如何兼顾,手术安全性和切除彻底性,？,在标准术式基础上，扩大,手术范围,一定程度上可提高,R,0,切除率,08,01,02,03,5,目录,/,Contents,胰腺癌的治疗现状,胰腺癌的手术方式选择,胰腺癌手术的温附一经验,01,02,03,胰腺癌的手术方式选择原则,手术方式主要与,肿瘤位置,和,重要血管是否侵犯,密切相关,胰十二指肠切除,扩大胰十二指肠切除,/,胰体尾切除,胰十二指肠切除术联合血管切除重建（动脉优先）,无法根治性切除,胰十二指肠切除,/,全胰切除联合血管切除重建（动脉优先）,腹腔镜,/,胰体尾切除联合脾切除,胰体尾切除联合腹腔干切除,（改良,Appleby,术）,肿瘤位置,胰体尾部,胰颈部,胰头部,仅,PV/SMV,侵犯,SMA,侵犯,无血管侵犯,SMV/SV/SA,侵犯,CA/HA,侵犯,无血管侵犯或仅,SA/SV,侵犯,胰腺癌的,Unresectable,标准,任何,远处转移,（包括非区域内淋巴结转移）,2018NCCN,胰腺癌指南,我们的经验是：能游离肠系膜上动脉总是有希望的，不要轻易放弃切除,静 脉,胰头 钩突部：,由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）,不能重建,肠系膜上静脉或门静脉,肿瘤侵犯大部肠系膜上静脉的空肠引流支,胰体胰尾：,由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）,不能重建,肠系膜上静脉或门静脉。,动 脉,胰头 钩突部：,实体肿瘤接触肠系膜上动脉,180,实体肿瘤接触腹腔干,180,胰体胰尾：,肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干,180,肿瘤侵犯,腹主动脉,提高胰腺癌,R,0,切除率的,关键要点,联合脏器切除,PV/SMV,切除重建,全胰腺系膜切除,在精准术前评估和术中全面探查的前提下，选择合适病人进行包括邻近受累脏器的联合扩大切除是安全的，也不影响胰腺癌病人的生存时间。,对于胰头癌累及,PV,SMV,，此时施行联合,PV,SMV,切除重建术将会使更多病人受益。,胰腺癌胰周神经丛浸润的高发生率是术后局部复发的重要原因之一，“全胰腺系膜切除”应是胰腺癌根治性手术的重要步聚。,9,目录,/,Contents,胰腺癌的治疗现状,胰腺癌的手术方式选择,胰腺癌手术的温附一经验,01,02,03,术前评估：,全面判断肿瘤的可切除性并制定相应的手术预案。,术中：,操作仔细，避免挤压，止血彻底，完整切除。,术后：,严密观察，常规放置腹腔引流管；随访。,团队精神,胰腺癌手术的“全程照护”,术前评估,胰腺癌手术的术前评估,心肺功能，肝肾功能等常规评估,营养风险筛查和评估,能谱,CT,，,MRV,，,3D,可视化重建等术前精准评估，初判肿瘤可切除性和手术方式,-,肿瘤位置和大小,-,肿瘤的性质,-,与重要血管（,SMA/SMV/CA/HA/SA/SV,等）的关系,术中准确探查非常重要,探查要点：,-,肿瘤部位及大小,-,有无腹膜或肝转移,-,有无结肠中动脉根部,/,小肠系膜根,部淋巴结转移,-,有无腹腔干,/,肝动脉侵犯,-Kocker,切口探查腔静脉,/,肾静脉,有无侵犯,-,门静脉,/,肠系膜血管有无侵犯,胰腺癌手术的术中探查,胰头癌手术的全胰腺系膜切除,全胰腺系膜切除,(total mesopancreas excision,TMpE),理念,由,Gockel,于,2007,年首次提出了胰腺系膜的解剖概念，其定义为：胰头后、肠系膜上动脉右侧环胰腺周围富含神经丛、血管、淋巴管以及引流胰头和钩突淋巴结的脂肪结缔组织。,“,胰腺系膜三角,”,：全胰腺系膜切除的界定范围，三角形底边是,SMV/PV,后方，顶点是腹腔干和肠系膜上动脉起点间的腹主动脉的前方,全胰腺系膜切除,在胰十二指肠切除术中的规范应用,是,提高,R,0,切除、改善预后,的,关键,2012,年,Adham,等在,Eur J Surg Oncol,报道证实应用全胰腺系膜切除理念，胰头癌,R,0,切除率可提高至,80.7,。,胰腺癌手术的“动脉优先”“策略,动脉优先的手术入路：,后入路：,腹腔镜手术为主,前入路：,开腹手术常见,前、后结合入路（本中心的手术入路）：,Kocher,切口充分游离清扫胰腺后方间隙直至,SMA,起始部，越过腹主动脉左侧,胰腺下缘游离,SMA,至其起始部与后方贯通（,优先明确,SMA,无肿瘤侵犯,）,彻底离断,SMA,与胰头钩突之间的血管、神经等脂肪结缔组织,该策略更加,有助于,胰十二指肠切除时的,全胰腺系膜切除,www.islide.cc,让,PPT,设计简单起来！,14,胰瘘与胰肠吻合方式,胰瘘,(postoperative pancreatic fistula,，,POPF),是,PD,术最常见最严,重的并发症，发生率 在,20,左右。,胰管对空肠粘膜吻合,是胰肠吻合的主流术式；胰管空肠,套入式,胰肠,吻合术应用逐步减少。,没有一种胰肠吻合方式是最好的，选择自己熟悉的吻合术式,胰瘘与胰肠吻合方式,胰瘘,(postoperative pancreatic fistula,，,POPF),是,PD,术最常见最严,重的并发症，发生率 在,20,左右。,胰管对空肠粘膜吻合,是胰肠吻合的主流术式；胰管空肠,套入式,胰肠,吻合术应用逐步减少。,没有一种胰肠吻合方式是最好的，选择自己熟悉的吻合术式,单针连续固定,-,胰管空肠粘膜吻合方式,本中心的胰肠吻合方式：单针连续固定,-,胰管空肠粘膜吻合术,单针连续缝合胰腺后壁和空肠浆肌层,间断缝合胰管后壁和空肠后壁全层,胰十二指肠切除术的程序化操作流程,胰十二指肠切除术的程序化操作流程,K,ocher,切口游离胰头后方间隙,动脉入路优先,(SMV,无侵犯可静脉入路）,胆切除，离断肝总管,、,GDA,，清扫第,12/8/9,组淋巴结,离断胃窦；离断十二指肠,沿,SMV/SMA,离断钩突系膜,(,联合,SMV,切除重建,),胰肠,、胆肠、胃肠,消化道重建,术前评估要点：,肿瘤位于胰头区，累及,PV/SMV,，,SMA/CA/HA,未侵犯。,PV/SMV,无瘤栓,可切除重建,胰腺癌手术的案例分享,1,胰十二指肠切除,+,门静脉部分切除重建,（动脉优先）,SMV/PV,侵犯,胰腺癌手术的案例分享,1,PV,部分切除重建,SMA,HA,胰十二指肠切除,+,门静脉部分切除重建,（动脉优先）,操作体会：,“前后入路结合”,Kocher,切口分离清扫胰腺后方间隙，从左肾静脉与下腔静脉的夹角处分离出肠系膜上动脉起始部；胰腺下缘解剖,SMA,，逐步分离,SMA,与后方贯通。,病理：,1.,胰腺中分化导管腺癌（大小约,3.5cm,*,2.5cm,），侵犯胰腺旁脂肪组织及十二指肠肠壁浆膜层及肠壁肌层，见脉管内癌栓，神经束见癌侵犯。,2.,标本上切缘,/,下切缘未见癌累及。,3.,胰周淋巴结（,1/2,），肠周淋巴结（,3/11,）见癌转移。,术前评估要点：,-,是否紧贴脾门,-,有无,SA/SV,侵犯,-,有无临近器官（如胃,肾）,等累及,胰腺癌手术的案例分享,2,腹腔镜,/,胰体尾切除,联合脾切除,胰腺癌手术的案例分享,2,胰腺断端,-,胰腺体尾部癌的标准术式,无血管侵犯或仅脾血管侵犯，根治性切除率高,循,SMV/PV,游离打通胰颈后,隧道,-,脾血管优先处理,腹腔镜,/,胰体尾切除,联合脾切除,病理：胰腺低分化导管腺癌，浸润胰腺被膜，累及脾脏,术前评估要点：,-SMA,和,GDA,未受肿瘤侵犯,-CA,受累程度可控,(,根部无癌浸润,),-SMA,来源的,血管回路,可提供肝脏血供,-,术前肝功能评估,胰腺癌手术的案例分享,3,CA,/,HA,侵犯,胰体尾切除联合腹腔干切除,（改良,Appleby,术）,胰腺癌手术的案例分享,3,PV,SMA,CA,根部,有利于改善生存期和生活质量,后腹膜彻底清扫，有助于提高,R0,切除率,术前血管重建评估，术中评估（切除前）,SMA,来源血供情况，,PHA,搏动明显,胰体尾切除联合腹腔干切除,（改良,Appleby,术）,IVC,病理：胰体导管高,-,中分化腺癌。,适应症,胰体尾部,早期,恶性肿瘤,(,非腺癌,),，与周围组织分界清楚，无重要血管侵犯，病变局限于胰腺内,胰腺体尾部,交界性,或,低度恶性,肿瘤,严格把握保脾指征,确保,R0,切除优先,胰腺低度恶性,/,交界性肿瘤手术的案例分享,1,腹腔镜,/,胰体尾切除,保留脾脏,胰腺低度恶性,/,交界性肿瘤手术的案例分享,1,PV,SV,SA,-,完整保留脾动静脉,难度大，风险高，保全脾功能，,并发症少,切除脾动静脉，保留胃短和胃网,膜左血管,出血少，手术时间短，并发症高，,难于保全脾功能,Kimura法（首选）,Warshaw法（补充）,胰头,结合病理：胰体部神经内分泌肿瘤,腹腔镜,/,胰体尾切除,保留脾脏,术前评估要点：,-,位于胰颈部,-,良性,-,交界性或低度恶性,-,局限于胰腺实质内,胰腺低度恶性,/,交界性肿瘤手术的案例分享,2,胰腺节段切除,+,胰体空肠,Roux-Y,吻合,胰腺癌的手术体会,(,低度恶性,/,交界性,),节段性切除技术上是安全可行的,手术创伤相对,Whipple,小，最大限度保留胰腺功能,循,SMV/PV,游离打通胰颈,后隧道,-,循,SV,逆向游离胰腺下缘,胰腺节段切除,+,胰体空肠,Roux-Y,吻合,PV,胰头,胰体,SV,胰肠,Roux-Y,吻合,术中冰冻报告：胰腺实性假乳头状,敬请批评指正！,