第四章_外科病人营养代谢支持的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章,外科病人营养代谢支持的护理,营养支持,指在饮食摄入不足或不能进食时，通过,肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术,。,病人营养状况的判断，,目前主要依据靠临床表现。,临床意义：,肠内营养,防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。,肠外营养,有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。,一、外科病人代谢状况,（一）饥饿状态下的代谢变化特点,内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。,（,1,）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多,促进体内糖原分解供能。,（,2,）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程供能。初期严重，后期因脂肪分解而减少。,第一节 概述,（,3,）,脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。,（,4,）,长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；,蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死,亡。,（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点,创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。,（,1,）糖原分解和糖异生，,形成高血糖,（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。,（,2,）蛋白质分解加速,，出现负氮平衡（与饥饿时不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相食现象）。,（,3,）,脂肪动员及分解加强,，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进行。,（,4,）体液,平衡紊乱,（,ADH,及,ADS,分泌增加）。,（三）外科病人营养的需求,机体必需营养素,：,糖、蛋白质、脂肪、,维生素、水和无机盐。,糖,占总供能量的大部分,，供给充足可降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡,。（,100150g/d,）,注意,：机体利用葡萄糖能力有限（,5mg/kg*min,），应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。,蛋白质,提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成,。（,1.01.5g/kgd,）,注意：,必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；,严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。,肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。,脂肪,在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。脂肪乳用量：,12g/kgd,；,高代谢状态下还可以适当增加。,其他,电解质、维生素、微量元素。,能量需要量计算公式,男性,BEE,（,kJ,）,=,4.184*,（,66.47+13.75W+5.0033H-6.755A,）,女性,BEE,（,kJ,）,=,4.184,*（,655.1+9.563W+1.85H-4.676A,）,W-,体重（,kg,）；,H-,身高（,cm,）；,A-,年龄（岁）,校正系数：外科病人能量消耗,发热（,37,度，每升高,1,度）,1.12,大手术、严重创伤、感染,1.11.3,大面积烧伤,1.52.5,呼吸窘迫综合征,1.2,肠内营养：,经鼻胃管或胃造口经鼻肠管或空肠造口,肠外营养：,经周围静脉肠外营养支持，,经中心静脉肠外营养支持，,经外周置入中心静脉导管,二、营养支持途径,肠外营养,经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。,肠内营养,用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。,第二节 营养代谢支持病人的护理,护理评估,（一）健康史,了解病人有无相关病史：,进食不足或不能,；,高代谢性疾病；慢性消耗性疾病等。,（二）身体状况,1,、身高与体重,理想体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,-105,低,15%,即提示有营养不良。,2,、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。,正常：男性,11.313.7mm,；女性,14.918.1mm,3,、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。,上臂肌肉周径,(cm)=,上臂中点周径,(cm),肱三头肌皮褶厚度,(cm),0.314,正常：男性,22.827.8cm,；女性,20.925.5cm,（三）心理,-,社会状况,治疗时间长，费用较高，需要评估病人,及家属的认知程度及接受能力。,（四）辅助检查,1,、血浆蛋白测定,营养评价的重要指标,项目,半衰期,正常值,营养不良,轻,中,重,清蛋白（,g/L,）,20,日,35,2834,2127,21,转铁蛋白（,g/L,）,8,日,2.02.5,1.82.0,1.61.8,1.6,前清蛋白（,g/L,）,2,日,0.180.45,0.140.18,0.100.14,0.10,2,、,免疫功能测定,周围血总淋巴细胞计数,反映机体免疫状态,5mm,为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。,3,、氮平衡测定,氮平衡,(,g/d,)=24,小时氮摄入量（,g/d,）（,24,小时尿素氮,+3g,）,说明,:,3g,代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。,营养不良时呈负氮平衡。,（,五）营养治疗与反映,1,、,营养支持的适应症,无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应等；,病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；,处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要者：大面积烧伤、严重感染等；,明确的营养不良者；,具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,2,、支持途径的选择,消化道功能基本正常者，如无禁忌，,应以经口进食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。,不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，可经管饲代替口服。,凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者，可采用肠外营养。一般肠外营,养支持不能超过,2,周,支持途径选择的原则：,优选肠内营养,肠内外混合,全胃肠道外营养（,TPN,）,是指从静脉供给病人所需要的全部营养,可以防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。,3,、,营养支持的主要并发症,（,1,）肠内营养：误吸、腹胀、,腹泻,。,（,2,）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；,高血糖、高渗性非酮症昏迷；,导管性脓毒症。,护理诊断及合作性问题,1,、营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的因素有关。,2,、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。,护理措施,（一）肠内营养支持病人的护理,1,、营养液：,无菌环境配制、低温保存、,24,小时内用完,。,肠内营养的制剂,（附）,大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）,要素膳,特殊配方制剂,附：营养配方种类,匀浆饮食,:,天然食品混合匀浆化,成分全面但残渣较多,用于消化功能好者,配方膳,:,大分子聚合物,标准化生产，流动性好,酪蛋白和大豆为氮源,要素饮食,:,无需消化酶,2,、取合适体位并妥善固定喂养管：,半卧位或自由体位、防返流和误吸。,3,、营养液输入时保持温度恒定（,3840,摄氏度）,4,、输入方式：,小剂量、低浓度、低速度开始。,5,、管道护理：,清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。,6,、营养监测和并发症观察：,肠内营养支持,潜在并发症,机械性并发症,:,粘膜损伤、,消化管道梗阻,感染性并发症,:,吸入性肺炎,、腹膜炎,胃肠道并发症,:,腹泻,、便秘、吐、痛,代谢性并发症,:,高血糖,、体液失衡,（二）,肠外营养支持病人的护理,护理前期工作：,了解适应证：营养不良、胃肠功能障碍、疾病或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期,了解肠外营养液,了解营养液配制与输液,了解病人耐受程度与并发症,插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症,护理措施,严格无菌操作,做好静脉导管护理,加强巡视，按医嘱调整滴注速度,保持导管衔接牢固和输液畅通,做好肠外营养监测和并发症观察,（六）,护理措施,1.预防误吸,管道护理 固定，确定导管位置,合适的体位 3045半卧位,及时评估胃内残留量 100150ml,观察病情,2.提高胃肠道耐受性,观察：倾听病人主诉，胃肠道不耐受症状,输注环节的调控：营养液的浓度、速度及温 度；肠内营养专用输注泵,防止营养液污染：现配现用,支持治疗：纠正低蛋白血症,3,避免黏膜和皮肤损伤,4感染性并发症的护理,吸入性肺炎,急性腹膜炎：加强观察、合理应用抗生素,5,其他护理措施,保持喂养管通畅,代谢及效果监测：血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白,6.,健康教育,必要性和重要性，降低自行拔管的风险,循序渐进，恢复经口饮食,出院指导，掌握自我护理方法,谢 谢,例题,1.,外科营养支持病人的营养液配制后冷藏的有效期为,A.2h,B.4h,C.8h D.12h E.24h,2.,不需要用管饲饮食的病人是,A.,手术后不能张口进食者,B.,拒绝进食者,C.,昏迷病人,D.,高热病人需补充高热量流质时,E.,晚期食管癌病人,3.,下列哪一项不是肠外营养的并发症,A.,腹泻,B.,导管败血症,C.,低血糖,D.,高渗性非酮症性昏迷,E.,肝功能损害,4.,全胃肠道外营养概念的正确说法是,A.,是指从静脉供给病人所需要的全部营养,B.,必要从中心静脉滴入,C.,操作容易，无菌要求较低,D.,管理方便，病人不需要住院,E.,并发症少而轻,5,有关营养补给的途径，错误的是,A,主要取决于病人的胃肠功能,B,分胃肠营养和胃肠外营养,C,胃肠内营养分进食和管饲,D,胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉 营养,.E,胃肠外营养比胃肠内营养简便,6,全胃肠外营养支持病人可能发生的,最严重的代谢并发症是,A,高渗性非酮性昏迷,B,高血钾症,C,高血糖,D,肝功能异常,E,低血钾症,7.,有关营养补给的途径，,错误的是,A,主要取决于病人的胃肠功能,B,分胃肠营养和胃肠外营养,C,胃肠内营养分进食和管饲,D,胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉营养,E,胃,肠外营养比胃肠内营养简便,