ESC妊娠期心血管疾病指南解读课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/4/16,精选ppt,#,2011ESC,妊娠期心血管疾病指南解读,-,急性冠脉综合征,-,主动脉疾病,1,精选ppt,1精选ppt,急性冠脉综合征,急性心肌梗死,分类,急性,ST,段抬高性心肌梗死,急性非,ST,段抬高性心肌梗死,不稳定性心绞痛,2,精选ppt,急性冠脉综合征急性心肌梗死分类急性ST段抬高性心肌梗死急性非,加拿大心血管病学会心绞痛分级,3,精选ppt,加拿大心血管病学会心绞痛分级3精选ppt,不稳定性心绞痛诊断标准,静息时心绞痛发作,20 min,以上,初发性心绞痛,(1,个月内新发心绞痛,),表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛,(CCS,分级,或,级,),；,原来的稳定性心绞痛最近,1,个月内症状加重，且具有至少,CCS,级心绞痛的特点,(,恶化性心绞痛,),；,心肌梗死后,1,个月内发作心绞痛。,4,精选ppt,不稳定性心绞痛诊断标准 静息时心绞痛发作20 min以,急性心肌梗死诊断标准,急性心肌梗死（,AMI,）主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。,1,心脏生物标志物,(,最好是肌钙蛋白,),增高或增高后降低，至少有,1,次数值超过参考值上限的,99,百分位,(,即正常上限,),，并有以下至少,l,项心肌缺血的证据：,(1),心肌缺血临床症状；,(2),心电图出现新的心肌缺血变化，即新的,sT,段改变或左束支传导阻滞,按心电图是否有,sT,段抬高，分为急性,sT,段抬高型心肌梗死,(STelevation myocardial infarction,，,STEMI),和非,STEMI,；,(3),心电图出现病理性,O,波；,(4),影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,5,精选ppt,急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死（AMI）主要是由于冠状,急性心肌梗死诊断标准,2,突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的,sT,段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,3,在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的,3,倍定为,PCI,相关的心肌梗死，其中包括,1,种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。,6,精选ppt,急性心肌梗死诊断标准2突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停,急性心肌梗死诊断标准,4,基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术,(CABG),患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的,5,倍并发生新的病理性,Q,波或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与,CABG,相关的心肌梗死。,5,有,AMI,的病理学发现。,7,精选ppt,急性心肌梗死诊断标准4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移,急性冠脉综合征临床表现,发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等。呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。,8,精选ppt,急性冠脉综合征临床表现 发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感,急性冠脉综合征心电图表现,心电图改变,9,精选ppt,急性冠脉综合征心电图表现心电图改变9精选ppt,急性冠脉综合征临床表现,本图特点：,II,、,IIIST,抬高，对应面,V1-V4,、,aVL,导联,ST,段也明显压低,(,镜像现象,),。提示下壁心肌梗死（,STEMI,）。,10,精选ppt,急性冠脉综合征临床表现本图特点：II、IIIST 抬高，对应,急性冠脉综合征,心肌坏死标志物,心肌损伤标志物升高提示急性心肌梗死,11,精选ppt,急性冠脉综合征心肌坏死标志物心肌损伤标志物升高提示急性心肌,正常妊娠期因横膈升高，心脏位置改变，可能出现,Q,及,T,波倒置，在妊娠后期较多见。,如存在,CTn,增高，需考虑心肌缺血。即使是先兆子痫孕妇也应考虑。避免诊断延迟，因为相关症状会被认为与妊娠有关。,12,精选ppt,12精选ppt,妊娠期急性冠脉综合征,超声心动图用于判断室壁运动异常。,运动负荷心电图或运动超声心动图可用于稳定性心绞痛患者。,不使用放射性核素检查，避免胎儿辐射。,严重产后出血，失血性休克，也可能导致肌钙蛋白水 平升高、缺血性心电图改变和左室壁运动异常。,13,精选ppt,妊娠期急性冠脉综合征 超声心动图用于判断室壁运动异常。,急性冠脉综合征鉴别诊断,1.,主动脉夹层：主要表现为突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛。,14,精选ppt,急性冠脉综合征鉴别诊断14精选ppt,急性冠脉综合征鉴别诊断,2.,肺动脉栓塞：主要表现为呼吸困难、胸痛、晕厥等。,15,精选ppt,急性冠脉综合征鉴别诊断15精选ppt,急性冠脉综合征鉴别诊断,3.,先兆子痫：指在高血压、蛋白尿基础上，出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。,4.,其它：急腹症，胃食管反流，肋间神经痛，肋软骨炎等。,16,精选ppt,急性冠脉综合征鉴别诊断16精选ppt,妊娠期,ACS,药物治疗,美国药物和食品管理局（,FDA,）按药物危害性制定的分级标准,A,级：经临床对照研究，无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用，所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。,B,级：经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据。可在医生观察下使用。,C,级：动物实验表明对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的好处、胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下，谨慎使用。,D,级：有足够的证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。,X,级：各种实验证实会导致胎儿异常。除了对胎儿造成的危害外，几乎没有益处。是孕前或妊娠期间禁用药物。,17,精选ppt,妊娠期ACS药物治疗美国药物和食品管理局（FDA）按药物危害,妊娠期,ACS,药物治疗,抗血小板,冠状动脉内不稳定斑块破裂可诱发局部血栓形成，而在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为,ACS,常规治疗。,1.,阿司匹林：,FDA B,级，可安全使用,2.,噻吩吡啶类药物：安全性不明，必须使用时（如支架术后）仅可使用氯吡格雷，尽可能缩短使用期。,其它噻吩吡啶类药物慎用,3.IIb/IIIa,受体抑制剂：,尚无用于孕产妇的安全性评估,18,精选ppt,妊娠期ACS药物治疗抗血小板18精选ppt,妊娠期,ACS,药物治疗,抗凝,凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有,ACS,患者均进行抗凝治疗,1.,肝素：,FDA B,级，可安全使用,2.,低分子肝素：,FDA B,级，可安全使用,3.,达纳肝素：,FDA B,级，可安全使用,4.,比伐卢定：,无用于孕产妇的安全性评估,19,精选ppt,妊娠期ACS药物治疗抗凝19精选ppt,妊娠期,ACS,药物治疗,-,受体阻滞剂,该类药物通过阻断心脏,-,l,受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。,-,受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。,美托洛尔 妊娠期可已使用，,FDA C,级,20,精选ppt,妊娠期ACS药物治疗-受体阻滞剂20精选ppt,妊娠期,ACS,药物治疗,硝酸酯类药物,用于缓解持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。,常用药物：硝酸甘油，硝酸异山梨酯。,妊娠期可使用，,FDA B,级。,21,精选ppt,妊娠期ACS药物治疗硝酸酯类药物21精选ppt,妊娠期,ACS,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,/,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,ACEI/ARB,主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。,普通人群无禁忌症尽早使用。,妊娠期禁用,，,ACEI/ARB,可致畸胎和死胎，尤其在怀孕头,16,周期间。,22,精选ppt,妊娠期ACS药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管,妊娠期,ACS,药物治疗,醛固酮受体拮抗剂,普通人群通常在,ACEI,治疗的基础上使用。对,STEM,后,LVEF50mm,应考虑孕前手术。,37,精选ppt,二叶主动脉瓣50%的二叶主动脉瓣和主动脉瓣缩窄患者存在升主动,Ehlers-Danlos,综合征,Ehlers-Danlos,综合征（又称先天性结缔组织发育不全综合征）表现为皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大,3,大主症的一组常染色体显性遗传疾病。,38,精选ppt,Ehlers-Danlos综合征Ehlers-Danlos综,Ehlers-Danlos,综合征,其,IV,型患者会累及主动脉，妊娠后会增加碰伤、疝气、静脉曲张、大静脉破裂、子宫破裂的发生。,IV,型,Ehlers-Danlos,综合征患者妊娠为禁忌症。即使无主动脉根部扩张时也会发生主动脉夹层。,39,精选ppt,Ehlers-Danlos综合征其IV型患者会累及主动脉，妊,Turner,综合征,Turner,综合征：先天性卵巢发育不全，为女性缺少一条,X,染色体所致的身材矮小、原发性闭经、颈蹼、肘外翻等异常。部分患者智力轻度低下。有的患者伴有心、肾、骨骼等先天畸形。,40,精选ppt,Turner综合征Turner综合征：先天性卵巢发育不全，为,Turner,综合征,发生心血管畸形的几率为,25%-50%,，常并发高血压。,虽无大量证据表明,Turner,综合征妊娠会增加主动脉夹层的发生，但对合并有二叶主动脉瓣、高血压的患者发生主动脉夹层的风险增加。,主动脉直径增加为患者发生主动脉夹层的高危因素。,主动脉直径指数,27mm/m,2,(,胸主动脉直径,/,体表面积,),，发生主动脉夹层风险增加。可考虑预防性手术。,41,精选ppt,Turner综合征发生心血管畸形的几率为25%-50%，常并,治疗,后续药物治疗：根据主动脉根部的宽度，患者应在妊娠期和产后,6,月，每,4-12,周检查一次超声心动图，妊娠需在心脏科和产科医师的监督下进行。,-,受体阻断药可减少主动脉夹层的发生，降低死亡率。在马凡综合征、,Ehlers-Danlos,综合征患者中可使用。,使用,-,受体阻断药需监测胎儿生长。,42,精选ppt,治疗后续药物治疗：根据主动脉根部的宽度，患者应在妊娠期和产后,治疗,患有马凡综合征及其它主动脉夹层高危疾病如,LoeysDietz,综合征,EhlersDanlos,综合征,Smad-3,基因突变患者，升主动脉直径,45mm,应考虑孕前手术。对其它主动脉扩张患者升主动脉直径,50mm,应考虑孕前手术。,评价时需注意体表面积。对主动脉指数,27mm/m,2,视为夹层高危患者，应考虑预防性手术。,主动脉根部直径持续增加，胎儿未成熟时，考虑行母体主动脉修补术。若胎儿成熟，考虑母体主动脉修补术后即行剖腹产手术。,43,精选ppt,治疗患有马凡综合征及其它主动脉夹层高危疾病如LoeysDi,治疗,妊娠期升主动脉夹层需紧急行剖腹产术及主动脉修补术。,44,精选ppt,治疗妊娠期升主动脉夹层需紧急行剖腹产术及主动脉修补术。44精,治疗,分娩过程中主动脉扩张者应减小心血管压力。原先服用,-,受体阻断药者围产期需继续服用。,马凡综合征或其他主动脉疾病患者主动脉直径在,40-45mm,之间时，建议在阴道分娩时促进第二产程，行硬膜外麻醉。避免产生,BP,高峰，减少夹层的发生。也可根据个体情况采取剖腹产。,主动脉直径,45mm,患者需行剖宫产。,EhlersDanlos,综合征,IV,型患者需早期剖宫产。,45