妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并心脏病,heart disease in pregnancy,北京大学人民医院产科,张丽江,1,一 发生率及死亡率,发生率：1-4%;死亡率：2%左右,占孕产妇死亡中的顺位,北京：79-80年,34-39所医院调查,占孕产妇死亡 29.4%,第一位,;,全国：84年，21省市自治区,第二位,;,91年，30省市自治区,第三位;,92年，,第二位.,97年，,第一位,：,内科合并症占21.12%,2,心脏病构成比:,风心病:70%,先心:18%,妊高征心脏病5%,围产心肌病,甲亢性心脏病,贫血心脏病,肺心,冠心少见,风心:先心 20:1-3:1-1:1-3,3,二 妊娠、分娩、产褥,与心脏病的相互影响,(一)妊娠期 during pregnancy,血容量增加(plasma volume):,平均增加1500ml,30-45%;,6周开始,20周后加速,32-34周顶峰!,4,2 血液动力学改变:,血液稀释、,心率加快、,心排出量(cardiac output),增加 20-40%；,下腔静脉压增加,-仰卧综合征;,5,3 机械性增加心脏负担,心率加快,10次/分,膈肌上升,大血管扭曲,心脏位置改变,(向左上移位);,6,(二)分娩期,during labor and delivery,I 程:阵发性回心血量,500ml,，,心排出量,20%；,程:肺循环，外周阻力，,腹压上升；,程:充血性心力衰竭，,周围循环衰竭；,7,(三)产褥期 puerperium,产后3天：血容量,子宫血流,下腔静脉,组织水分,心脏病死亡原因：,心衰 Heart failure,感染 Infection,心脏病孕产妇三关：,3234周;,产时;,产后24小时-3天。,8,(四)心脏病对妊娠的影响：,心衰缺氧,FGR(1020%低体重儿,窘迫 fetal distress,早产 preterm birth1525%,围产儿死亡 Perinatal mortality,310%,9,三 诊断 diagnosis：,(一)妊娠期生理性变化,病症：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;,咯血发绀：无,体症：脉搏：10次/分，100次/分;,休息后可恢复。,肝脾大：无,10,肺底罗音:深吸气后可消失,杂音:级柔和吹风样,X 线检查:心脏呈横位,心电图:电轴左倾,偶见功能性心率紊乱,超声心动:未见异常,11,(二)妊娠期病理性变化,病症：心慌气短:,孕前、或孕早期出现,咯血发绀:可有,体症：脉搏:100次/分,休息后不恢复,肝脾大:可有,肺底罗音:持续存在,12,杂音:,*,收缩期,III-IV,级粗糙杂音,舒张期杂音或有震颤,X线检查:,*,心界扩大,个别心室或心房扩大,心电图:,*,严重心律失常,心肌障碍改变,超声心动:有改变,13,心脏功能的分级：,级：一般体力活动不引起不适。级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无病症，均属级。级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调,14,(二)心衰先兆：早期心衰,休息时 心率 110次/分，,呼吸 20次/分;,稍活动即感胸闷、气短、心悸;,夜间憋醒、端坐呼吸;,肺底持续罗音,咳嗽后不消失。,15,四 心脏病的种类及预后：,(一)风心病：,1 二尖瓣狭窄：,易发生肺水肿及心衰,；,预后与二尖瓣狭窄程度成正比；,左房左室血流受阻，心率，左室充盈时间缩短,左房压肺毛细血管压力肺淤血,16,2 二尖瓣关闭不全：,可胜任妊娠,左心室返流左心房-心房扩张,-左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;,孕期心率,舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加,心衰少见,。,17,3 二尖瓣狭窄伴关闭不全:,易诱发肺水肿,心衰,。,4 主动脉瓣狭窄：单独少见,轻度：可妊娠,严重狭窄：易发生充血性心衰,死亡,5 主动脉关闭不全：,妊期心率快，舒张期时间短，,返流，,可耐受妊娠,。,18,(二)先心病：,1 左右分流：无紫绀型,房缺、室缺、动脉导管未闭,大局部可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右左分流而诱发心率,19,2 右左分流：紫绀型,不宜妊娠!,孕母死亡率 5-10%，,围产儿死亡率 30-40%,Fallot 四联症最常见,室缺、肺动脉狭窄、,右心室肥厚、主动脉骑跨,艾森曼格综合征,20,三妊高心脏病,(Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH),妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.,21,1 妊高征根本病理变化:,冠状动脉痉挛,外周阻力增加,血压升高;,血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;,-低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。,22,2妊高心脏病发病原因：,高阻低排,急性心衰,心肌缺血缺氧-,心肌损害,收缩力减弱,全身小动脉痉挛-,心脏后负荷增加,外周阻力增加,肺毛细血管透性增加,附加因素:贫血和低蛋白血症,诱发因素:不恰当的扩容,23,3 妊高心脏病病症:,1 严重水肿，或隐性水肿；,2 轻咳、夜间呛咳；,3 心电图ST段、T波改变；,4 左心衰病症。,24,(四)围生期心肌病 PPCM,P,eri,p,artum,C,ardio,m,yopathy,1 概述,过去,无心脏病史,；,此次妊娠,无任何原因,引起心衰，以,左心衰为主,；,心衰发生在,妊28周-,产后5-6个月,内,25,2 围生期心肌病病因不清,可能与 妊高征、病毒感染、,营养不良、,自身免疫有关；,一旦发病，病死率极高60%；,再次妊娠，心衰发生时机仍多,50-88%；,26,病变在心肌,心肌收缩力下降，,左室射血分数下降;,心脏扩大，,在临床特征,发病过程及预后，,似扩张性心肌病,DCCM,D,ilated,C,ongestive,C,ardio,m,yopathy,27,五 防治,(一)妊娠前期,根据,年龄,、心脏病,种类,、,心功能,情况、,病程,长短、,能否,手术,，,决定能否妊娠。,28,不宜妊娠指征,：,1 心功、级；,2 严重尖瓣狭窄伴,存在,肺动脉高压,的风心病，,严重心脏畸形,伴,肺动脉高压,，,紫绀型先心病,不愿或不能手术者；,29,3 心脏明显扩大，心房纤颤，,风湿活动，有心衰史，,高度房室传导阻滞,近期有,心内膜炎,有栓塞而恢复不全；,4 有严重合并征：,贫血、高血压、肾炎、肺结核。,30,5 已有子女者。,6 先心术后不满两年，,或心功、级,或有房颤。,7 先心病的遗传倾向性,(10倍于正常人)。,31,8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄,无论是否通过手术纠正，,均不宜妊娠。,法乐四联症 Fallot,，,s tetrad,手术后心功能良好，,妊娠仍可发生意外，,妊娠应慎重考虑！,32,(二)妊娠期,1 终止妊娠：6个月,不宜引产-剖宫绝育;,2 加强孕期保健,(1)一般保健:足够休息睡眠10,。,;,营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;,防呼吸道感染,防便秘;,限体力活动;限体重增加;限盐,.,33,(2)定期产前检查:,与内科大夫共管;,(3)积极防治心衰诱发因素:,贫血、妊高征、上感、,过劳、紧张等。,(4)提前1-2周住院;,(5)强心药应用:不予饱和量,;,34,(三)分娩期,1 分娩方式选择:,(1)阴道分娩:心功、级,无明显头盆不称;,(2)剖宫产:,心功、；肺动脉高压，,肺淤血；妊高心脏病，,短时间不能结束分娩者；,35,2 产程中:,程:(1)临产后应用抗菌素,产后一周;,(2左侧卧位,适当应用,镇静药,吸氧;,(3)监测心率,110次/分,给强心药;,36,程:常规助产;,程:,(1)腹部放沙袋;,(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;,(3)产后应用,吗啡 0.01g,皮内注射或,苯巴比妥钠 0.2g0.3g 肌注,凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。,37,3 产褥期,(1)卧床休息5-7天,尤其72小时之内，,观察P、BP、R、T、出血等;,(2)防感染;,(3)计育宣传，产后一周手术；,(4哺乳：心功一级可以。,38,谢谢,39,v%s!qYnWkTiQfOcLaJ7G5D2B+y)v&t$qZoWlUiRgOdMbJ8H5E3B0z)w*u$r#oXmUjSgPeNbK9H6F3C1z-x(u%s#pYmVkShQfNcL9I7F4D1A+y(v&s!qYnWkTiRfOdLaJ7G5D2B0y)w&t$qZoWlUjRgPdMbJ8H5E3C0z-w*u$r#oXmVjShPeNbK9H6F4C1A-x(u%s#pYnVkThQfNcL9I7G4D2A+y(v&s!qZnWlTiRfOdLaJ8G5E2B0y)w&t$rZoXlUjRgPdMbK8H6E3C0z-w*u%r#pXmVjShPeNcK9I6F4C1A-x(v%s!pYnVkThQfOcLaI7G4D2A+y)v&t!qZnWlTiRgOdMaJ8G5E2B0z)w*t$rZoXlUjSgPeMbK8H6E3C1z-x*u%r#pXmVkShQeNcK9I7F4D1A+x(v%s!qYnWkTiQfOcLaJ7G5D2B+y)v&t$qZoWlUiRgOdMbJ8H5E3B0z)w*u$r#oXmUjSgPeNbK9H6F3C1z-x(u%s#pYmVkShQfNcL9I7F4D1A+y(v&s!qYnWkTiRfOdLaJ7G5D2B0y)w&t$qZoWlUjRgPdMbJ8H5E3C0z-w*u$r#oXmVjShPeNbK9H6F4C1A-x(u%s#pYnVkThQfNcL9I7G4D2A+y(v&s!qZnWlTiRfOdLaJ8G5E2B0y)w&t$rZoXlUjRgPdMbK8H6E3C0z-w*u%r#pXmVjShPeNcK9I6F4C1A-x(v%s!pYnVkThQfOcLaI7G4D2A+y)v&t!qZnWlTiRgOdMaJ8G5E2B0z)w*t$rZoXlUjSgPeMbK8H6E3C1z-x*u%r#pXmVkShQeNcK9I6F4D1A+x(v%s!pYnWkTiQfOcLaI7G5D2B+y)v&t!qZoWlUiRgOdMaJ8H5E3B0z)w*t$r#oXmUjSgPeMbK9H6F3C1z-x*u%s#pYmVkShQeNcL9I7F4D1A+x(v&s!qYnWkTiQfOC0z-w*u%r#pXmVjShPeNcK9I6F4C1A-x(v%s!pYnVkThQfOcLaI7G4D2A+y)v&t!qZnWlTiRgOdMaJ8G5E2B0z)w*t$rZoXlUjSgPeMbK8H6E3C1z-x*u%r#pXmVkShQeNcK9I6F4D1A+x(v%s!pYnWkTiQfOcLaI7G5D2B+y)v&t!qZoWlUiRgOdMaJ8H5E3B0z)w*t$r#oXmUjSgPeMbK9H6F3C1z-x*u%s#pYmVkShQeNcL9I7F4D1A+x(v&s!qYnWkTiQfOdLaJ7G5D2B+y)w&t$qZoWlUiRgPdMbJ8H5E3B0z-w*u$r#oXmUjShPeNbK9H6F3C1A-x(u%s#pYmVkThQfNcL9I7F4D2A+y(v&s!qYnWlTiRfOdLaJ8G5E2B0y)w&t$rZoXlUjRgPdMbK8H6E3C0z-w*u%r#pXmVjShPeNcK9I6F4C1A-x(v%s!pYnVkThQfOcLaI7G4D2A+y)v&t!qZnWlTiRgOdMaJ8G5E2B0z)w*t$rZoXlUjSgPeMbK8H6E3C1z-x*u%r#pXmVkShQeNcK9I6F4D1A+x(v%s!pYnWkTiQfOcLaI7G5D2B+y)v&t!qZoWlUiRgOdMaJ8H