高血压脑出血外科治疗[共47页]

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压脑出血外科治疗,中国卒中培训中心,1,高血压性脑出血,发病率：占在脑血管疾病中,1/3,死亡率：占脑血管疾病的首位,2,出血多发生在以下五个部位：,基底节的壳核出血最多，约占,55%,大脑半球皮层下出血约占,15%,丘脑出血占,10%,脑干出血占,10%,小脑出血占,10%,3,死亡率：,血肿量在,50-60ml,者，死亡率为,78-90%,血肿量大于,80ml,，,100%,死亡,伴有脑室内出血者，死亡率为,45-76%,4,高血压性脑出血的四级分级法,1981,年中华医学会脑血管专题学术会议拟定,级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫,级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫,级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大,级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变,5,高血压脑出血的治疗,内科治疗,外科治疗,6,Juvela,手术和非手术的前瞻性研究,仅在,GCS,为,7-10,分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。,7,最佳手术时间,?,及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。,早期手术,(,即在出血,1-5,天手术,),此时手术效果较好。因为出血天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。,此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。,晚期手术,(,即在出血,1-2,周后,),超早期手术,(,即在出血,24,小时内手术,),8,手术入路和方法,因出血部位的不同，也有区别,新技术,碎吸技术,立体定向技术,内窥镜技术,血肿溶解技术,9,适应征,1.,根据临床表现,2.,根据血肿部位,10,1.,根据临床表现：,1),发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为,级者,2),临床状况为,级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。,3),病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。,4),年龄在,65,岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。,5),手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，,CT,扫描确定血肿复发者，应再次手术。,11,2.,根据血肿部位：,1),壳核和皮层下出血,血肿量,30ml,，伴有中线移位。,2),丘脑出血，血肿量在,10ml,以上。,3),小脑出血，血肿量,10ml,。,4),脑干出血，血肿量,5ml,血肿接近脑干表面。,5),脑室内出血，充满整个脑室系统,3/4,以上，形成阻塞性脑积水。,12,禁忌证,1),病情垂危、年龄超过,70,岁的深昏迷病人不宜手术。,2),临床状况,级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。,3),全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。,4),严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。,5),脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,13,根据血肿的部位分述,三脑皮质下血肿,一壳核血肿,四,.,小脑内血肿,二丘脑血肿,14,一壳核血肿,(,基底节外侧型血肿,),该区是高血压脑出血最常见的部位,壳核出血多呈垂直方向发展,血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区,Mizukami,称之为“脆弱三角”,当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室,15,壳核出血向外侧扩展者,可波及外囊、屏状核和岛叶,病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。,出血向内侧扩展者,可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状,。,16,Mizukami,根据,CT,所见，将壳核出血分为二型：,型为局限型：,血肿累及壳核及外囊,型为进展型：,a,型为壳核锥体束型：,血肿仅破坏部分椎体束,b,型为锥体束脑室型：,血肿大部破入脑室,充填脑室或脑室系统铸型,17,【手术技巧】,1.,经颞叶入路,2.,经外侧裂入路,18,二丘脑血肿,(,基底节内侧型血肿,),丘脑的前部,丘脑的后内侧,丘脑的后外侧部分,丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉,后交通动脉,前丘脑穿动脉,大脑后动脉近侧段,内侧中央支，通过后穿质供应后,(,丘脑穿动脉,),大脑后动脉的外侧中央支,(,丘脑膝状体动脉,),19,Kitamura(1980),根据,CT,表现把丘脑出血分为下列四型：,丘脑型,丘脑内囊型,丘脑底部中脑型,脑室型,血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。,血肿由丘脑向外扩大累及内囊。,血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。,血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。,20,意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状,高热、昏迷、完全性偏瘫,小量,局限丘脑出血,丘脑内侧,眼部症状,:,眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等,丘脑外侧,感觉障碍,丘脑大量出血,21,由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌,!,手术结果,:,22,【,手术技巧,】,经额叶皮质,经顶叶皮质进入侧脑室的入路,根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同,分别采用,23,高血压脑出血最常见的部位,脑基底节区出血,壳核,55%,丘脑,10%,24,外侧型,内侧、外侧都有血肿,Scheinker,将脑基底节出血简要分为：,壳核和外囊出血,内侧型,丘脑、丘脑下部和内囊出血,混合型,25,血肿直径小于,3cm,，局限于壳核区,.,Kitamura,根据,CT,表现把基底节分为下列四型。,(1980),壳核型,壳核内囊型,血肿直径大于,3cm,，超出壳核范围，内囊后肢部分受累。,壳核进展型,血肿占据壳核、内囊、放射冠、中央半卵圆、颞叶后部白质或侧脑室。,脑室型,血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部分脑室系统，特别是三脑室。,26,三脑皮质下血肿,各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。,脑白质内的小血管破裂,基底节出血扩展而来,大脑皮层下白质内的出血,27,【手术技巧】,以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口,28,手术结果,:,其中血肿量,80ml,者，都死亡,40-80ml,者,Radberg,报告脑叶出血病人,手术组,30%,，,非手术组,70%,。,死亡率,:,非手术组都死亡,手术组均存活,*,两组的生存质量无明显差异,29,四小脑内血肿,小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致,原发性小脑出血中约,2/3,为高血压动脉硬化引起,因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。,小脑出血的量一般在,10-30ml,之间,30,Sano,根据血肿大小把小脑出血分为下列三型,:,(1980),小型血肿的最大直径 等于或小于,2cm,中型血肿的最大直径 为,2-3cm,大型血肿的最大直径 大于,3cm,。,31,Little,证明血肿横径,3cm,是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。,由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿,!,32,【手术技巧】,枕下旁正中垂直切口,枕下部正中切口,33,发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径,1-3cm,。,桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。,五脑干血肿,桥脑,34,中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来,延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展,中脑,延髓,35,Sano(1980),根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。,小型血肿,中型血肿,大型血肿,占据几乎整个桥脑，也累及小脑,。,最大直径大于,1cm,，即不超过桥脑横断面的,1/3,。,最大直径小于,1cm,，即不超过桥脑横断面的,1/4,36,按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法,。,清除中脑血肿采用经颞下入路,清除桥脑内血肿采用经岩骨入路,清除第四脑室底血肿,【手术技巧】,（即菱形窝附近的桥脑延髓）,采用经枕下第四脑室入路。,37,经开颅或立体定向手术治疗成功成功的例数很少,手术结果,:,38,六脑室内血肿,血液穿破脑室壁进入脑室系统,很少见,原发于脑室内的出血,多因脑室壁微小血管畸形破裂或脉络丛破裂出血所致,脑室出血继发于脑室附近的出血,97%,39,血液进入脑室的途径为：,壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑破入,丘脑内侧型血肿破入,小脑或桥脑出血,侧脑室,第三脑室,第四脑室,40,【手术技巧】,脑室内注射尿激酶,脑室穿刺,41,手术治疗脑室内血肿的死亡率已降至,30%,左右。,手术结果,:,42,脑内血肿微侵袭治疗,43,1),壳核出血，血肿量,30ml,；丘脑出血，血肿量,20ml,；或出血破入脑室者。,2),发病后病人呈嗜睡或浅昏迷状态，有一侧瞳孔散大者。,3),病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情逐渐加重。,4),手术时机，以起病,6h,内超早期手术效果较好。,【适应征】,手术指征,44,【手术技巧】,1.,脑内血肿钻孔碎吸术,2.,小骨窗血肿清除术,3.,锥孔血肿引流术,45,局麻下进行，手术侵袭小，适应证广，也可用于全身情况差，不能耐受开颅手术者。,对深部出血，如丘脑、桥脑等，损伤小，预后也较好。,对脑内血肿不太大，又有神经功能障碍者，血肿碎吸术可改善病人的功能预后。,手术死亡率较低。,该法的优点为：,46,END,47,