金匮与风湿病研究课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/13,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一部分,金匮要略,与风湿病概述,2021/3/13,1,第一部分金匮要略与风湿病概述2021/3/131,2021/3/13,2,2021/3/132,一、风湿病的概念,中医风湿病的概念是根据,1986,年,3,月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的,疾病定义草案,确定的。,2021/3/13,3,一、风湿病的概念中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在,中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直与活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。,它大体与西医学的风湿类疾病（简称风湿病）相类同。,2021/3/13,4,中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，,西医学认为：凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿病的范畴。,其病因既包括人们传统概念所指的受风、受冷、潮湿等环境因素，也包括感染性因素、免疫学因素、代谢性因素、内分泌性因素、退变性因素等，其病变范围可以是局限的，也可以是以关节痛等局部症状为其临床表现之一的全身性疾病。,2021/3/13,5,西医学认为：凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主,风湿性疾病的分类,根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类,(1983),弥漫性结缔组织病,1.,类风湿关节炎,2.,幼年关节炎,3.,红斑狼疮,4.,硬皮病,5.,弥漫性筋膜炎,6 .,多肌炎,7.,坏死性血管炎和其他血管病,8.,干燥综合征,9.,重叠综合征,10.,其他,2021/3/13,6,风湿性疾病的分类 根据美国风湿病学学会对关节炎和风,血清阴性脊柱关节病,1.,强直性脊柱炎,2.,瑞特,(Reiter),综合征,3.,银屑病关节炎,4.,肠病性关节炎,骨关节炎,1.,原发性,2.,继发性,2021/3/13,7, 血清阴性脊柱关节病2021/3/137,感染所致风湿性综合征,1.,直接性,A,细菌性,B,病毒性,C,真菌性,D,寄生虫性,2.,反应性,A,细菌性,a,急性风湿热,b,急性心内膜炎,B,病毒性,C,免疫后,D,其他,2021/3/13,8, 感染所致风湿性综合征2021/3/138,伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病,1.,结晶引起疾病,A,单钠尿酸盐,(,痛风,),B,双水焦磷酸盐钙,(,假痛风,),2.,其他生物化学异常,A,淀粉样变性,B,血友病,C,其他先天性代谢异常,D,内分泌病,E,免疫缺陷病,2021/3/13,9, 伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病2021/3/13,肿瘤,1.,原发性,2.,继发性,神经血管疾病,1.,神经病变性关节炎,(charcot,关节炎,),2.,挤压综合征,2021/3/13,10, 肿瘤2021/3/1310,骨与软骨疾病,1.,骨质疏松,2.,骨软化,关节外疾病,1.,关节旁疾病,2.,椎间盘病,3.,特发性腰痛,4.,其他痛综合征,2021/3/13,11, 骨与软骨疾病2021/3/1311,其他有关节表现的疾病,1.,复发性风湿病,2.,间歇性关节积液,3.,药物相关的风湿性综合征,4.,多中心网织组织细胞增多症,5.,绒毛结节性滑膜炎,6.,肉瘤,7.,维生素,C,缺乏,8.,胰腺病,9.,慢性活动性肝炎,10.,骨肌肉创作,2021/3/13,12, 其他有关节表现的疾病2021/3/1312,二、病名没革,广义,：邪气气,痹阻或脏腑气机不畅所引起的病证，如胸痹、喉痹、五脏痹、五体痹等,狭义,：,“痹证”或“痹病”,沿革,：痹,-,痹症（证）,-,痹病,-,风湿病,对风湿病始有较详尽记载,-,内经,:,行痹、痛痹、着痹、筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、周痹、众痹、血痹等,2021/3/13,13,二、病名没革广义：邪气气痹阻或脏腑气机不畅所引起的病证，如胸,金元时代：痛风,明代：,多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风等病名,张仲景：,现代：,2021/3/13,14,金元时代：痛风2021/3/1314,三、风湿病与,金匮要略,（一）关于病名,金匮要略,首先提出了“,风湿,”,与“历节”的病名。,痉湿暍病,篇“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，,名风湿,。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。,将“湿病”、 “狐惑病”、 “阴阳毒”、“历节”、“血痹”分专篇论述，还提出了“湿痹”、 “风痹”等病名，均可列属风湿病的范畴。,2021/3/13,15,三、风湿病与金匮要略（一）关于病名金匮要略首先提出,湿病,是由于阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节而引起的，以发热身重、骨节疼烦为主证的疾病。,属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿性综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎相类似。,历节病,以关节肿大变形、疼痛、难以屈伸为临床主要表现。,与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿病与历节以示二者区别的初衷。从现代医学的角度，多将历节病与类风湿关节炎相联系。,2021/3/13,16,湿病是由于阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节,血痹,是一种因气血不足，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部麻木不仁，严重者也可有轻度疼痛为主的疾病。,临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、坐骨神经痛、硬皮病、皮肌炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等病证属于气虚血滞、营卫不和者。,2021/3/13,17,血痹是一种因气血不足，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部,狐惑病,以咽喉与前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。,现在一般认为狐惑病大体相当于,白塞氏综合征,，不少学者将两者的证治规律相联系，并对狐惑病进行了不少补充。,阴阳毒,由感受疫毒而发，以发斑、咽喉痛为主证。,临床上常将阴阳毒与红斑狼疮、结节性红斑、过敏性紫癜、红斑性肢痛症相联系，用升麻鳖甲汤治疗而收效,2021/3/13,18,狐惑病以咽喉与前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。 2021,（二）病因病机,继承,内经,理论，风湿病的发生是邪正交争的结果。,六淫杂感,是外在的致病因素，,营卫气血失调和脏腑功能紊乱,是风湿病形成的内在基础。,六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，或毒火、燥邪外侵，由于体质阴阳之偏胜，感邪后有寒、热之化。,风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，则脏腑内伤而出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，致风湿病缠绵难已。,2021/3/13,19,（二）病因病机继承内经理论，风湿病的发生是邪正交争的结果,风寒湿邪侵入，,不通则痛,虚而感邪,肝肾气血不足，,不荣则痛,体质偏胜，合邪不同,2021/3/13,20,风寒湿邪侵入，不通则痛2021/3/1320,（三）辨证特点,辨病邪,辨病位,辨虚实,2021/3/13,21,（三）辨证特点辨病邪2021/3/1321,（四）风湿病的治疗原则,扶正与祛邪,同病异治与异病同治,未病先防与既病防变,2021/3/13,22,（四）风湿病的治疗原则 扶正与祛邪 2021/3/1322,（五）风湿病的治法,散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。,和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾是扶正之常法。,微汗法,通利小便,温通散寒,清热解肌,2021/3/13,23,（五）风湿病的治法 散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。20,（六）金匮方药治疗风湿病,麻黄类方 开腠发汗,乌附类方 散寒止痛,石膏类方 清热和络,防己类方 祛风除湿,黄芪桂枝类方 扶正蠲痹,虫类药方 剔透通络,2021/3/13,24,（六）金匮方药治疗风湿病麻黄类方 开腠发汗2021/3,第二部分,运用经方治疗风湿病,2021/3/13,25,第二部分运用经方治疗风湿病2021/3/1325,一、何谓经方,所谓经方，是指汉代以前的方剂。有三种说法：,一是指,汉书,艺文志,所记载的经方十一家。,二是指,内经,、,伤寒论,、,金匮要略,中的方剂。,三是专指,伤寒论,、,金匮要略,中的方剂。,2021/3/13,26,一、何谓经方所谓经方，是指汉代以前的方剂。有三种说法：202,经方有何特点,经方配伍谨严，药少而精，效如桴鼓。,运用经方的关键在于辨证论治。,2021/3/13,27,经方有何特点经方配伍谨严，药少而精，效如桴鼓。2021/3/,二、治则治法,整体观与辨证论治,审因论治,八法具备,湿病微汗法：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”,”腰以上肿，当发汗乃愈，腰以下肿，但当利其小便“。,虚劳从脾肾论治,治未病,2021/3/13,28,二、治则治法整体观与辨证论治2021/3/1328,三、如何运用,2021/3/13,29,三、如何运用2021/3/1329,2021/3/13,30,2021/3/1330,（一）洞察内外,明析病因病机,虚：肝肾、脾胃、气血、营卫、阴阳,实：风、寒、湿、热、痰、瘀、气滞,2021/3/13,31,（一）洞察内外,明析病因病机虚：肝肾、脾胃、气血、营卫、阴阳,历节病,肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因。,在病变的发展和转归中，一方面，正虚招邪，邪恋损正，如此反复，虚实相兼；另一方面，随着体质偏胜、药食等因素的影响，风湿之邪或从阳化热，或从阴化寒，或阴损与阳，或阳损及阴，表现为寒热错杂、阴阳两虚的证候。,2021/3/13,32,历节病肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病,终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体畸形废用。,由是正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，筋伤骨损，病久致残是本病的基本病理特点。,2021/3/13,33,终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体,桂枝芍药知母汤,九味药组成：桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）,具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热的作用。,治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。,药理研究亦揭示本方具有发汗降温，抗炎镇痛与调节免疫的功能。,2021/3/13,34,桂枝芍药知母汤九味药组成：桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄,通痹灵片的研制,桂枝,11kg,、白芍,22 kg,、知母,11 kg,、生姜,14 kg,、甘草,6 kg,、麻黄,8 kg,、白术,14 kg,、防风,11 kg,、制川乌,6 kg,、玉竹,16 kg,、水牛角,32 kg,、乳香,6 kg,、没药,6 kg,、蜈蚣,750,条、制马钱子,0,4g/,日（工艺略）,2021/3/13,35,通痹灵片的研制桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、,2021/3/13,36,2021/3/1336,方解,桂枝、麻黄,、,乌头,通阳宣痹，温经散寒；,麻黄得白术,可除表里之湿，,麻黄配乌头,可散表里之寒。,白芍合知母,以益阴清热，配,甘草,以酸甘化阴，伍,白术,则益气和阴养血；,玉竹得白芍,相助，养阴生津，以滋润筋骨；,2021/3/13,37,方解桂枝、麻黄、乌头通阳宣痹，温经散寒；2021/3/133,蜈蚣,性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪。,乳香,、,没药,相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛,防风,善祛风消肿。,水牛角,清气血之热而不伤阴，,马钱子,消肿止痛，可散血热。,生姜,、,甘草,和中调药。,2021/3/13,38,蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤,功效,全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏,祛风除湿、散寒通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。,2021/3/13,39,功效全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿,（二）除湿为治痹之第一要务,风寒湿邪是导致历节（,RA,）不可缺少的因素。其中以湿邪为寇首。,湿性阴柔，重浊粘滞，最易留滞经络关节肌肉，痹阻气血，久则湿聚为痰，痰湿胶着，气血停滞而成瘀。无湿则无痰，无痰则少瘀，故除湿为治疗之第一要务，理应贯彻本病治疗的始终。,2021/3/13,40,（二）除湿为治痹之第一要务风寒湿邪是导致历节（RA）不可缺少,祛湿药的使用，宜以淡渗利湿为主，如,茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、茵陈蒿,等，当慎用辛燥之品，因辛燥走窜之品易燥伤筋脉，以致湿虽去而津亦伤，不利于关节功能的恢复。,2021/3/13,41,祛湿药的使用，宜以淡渗利湿为主，如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、,（三）祛瘀,少用破血逐瘀之峻剂，一般选用活血化瘀之缓品，取“宿邪宜缓攻”之意。,常用药有,当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、益母草、桃仁、川红花,等。,病久关节肿胀不消、反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节，难以祛除。此时可选用虫类搜风剔络之品，如,全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、露蜂房,等。,2021/3/13,42,（三）祛瘀少用破血逐瘀之峻剂，一般选用活血化瘀之缓品，取“宿,叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”；“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。,但虫类药物多有毒，多服久服，易破气耗血，故临证选用宜,1,2,味，不宜繁杂、过量。大毒治病，衰其大半则止，用之有效，应适可而止。可配以黄芪、党参之属补气助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之类防其伤阴，相互配合彰显疗效。,2021/3/13,43,叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝,（四）把握扶正与祛邪的尺度。,历节病（,RA,）在整体上表现为气血、肝肾不足，在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪，标本兼顾。如何做到扶正不留邪、祛邪而不伤正，这是提高疗效的关键。,2021/3/13,44,（四）把握扶正与祛邪的尺度。 历节病（RA）在整体上表现为气,察舌按脉，结合全身与局部判断虚实的多寡，决定攻补的尺度。,舌质淡或淡暗，苔薄白者，以扶正为主兼以祛邪。,如见消瘦、少气乏力，面色无华，胃纳少，关节肿大变形，甚至肢体浮肿，脉细弱者，为脾胃虚弱，运化无力，气血亏虚，当以补中气以运四旁，宜,补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减,；,体虚易感冒者，可与,玉屏风散加味,以益气固表；,若见腰膝酸软，关节肿痛不甚，或伴头晕耳鸣，夜尿频数，小便清长，脉沉者为肝肾不足，治宜补肝肾，强筋骨，佐以祛瘀通络，予,独活寄生汤加减,。,2021/3/13,45,察舌按脉，结合全身与局部判断虚实的多寡，决定攻补的尺度。 舌,舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。,如关节肿痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿，通阳和营；苔黄者，合,二妙丸,佐以清热燥湿。,舌淡暗苔白厚，关节肿痛畏寒，脉弦细或沉紧者，宜,乌头汤加减,以散寒除湿，益气固表。,若伴咳嗽气喘，关节肿胀，或肢体浮肿，形体壮实，脉弦者，可予,麻杏苡甘汤加味,以宣肺散寒，除湿通络。,2021/3/13,46,舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。2021/,舌质红或暗红苔少或剥苔者，以扶正为主兼以祛邪，可予,六味地黄汤加味,以滋补肾阴，化湿通络；,若见口干咽燥，苔根黄腻，宜,知柏地黄汤加味,以养阴清热，燥湿通络；,若见耳鸣头晕，目赤口苦，宜,杞菊地黄丸加味,以清养肝肾，佐以填精和络。,2021/3/13,47,舌质红或暗红苔少或剥苔者，以扶正为主兼以祛邪，可予六味地黄汤,舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌苔厚薄均宜祛邪为主。,若苔黄厚者，为湿热俱盛，宜,四妙丸加味,以清热祛湿，凉血通络；,若见中、高度发热，口干渴饮，脉弦数，舌苔不厚者，为热重于湿，以,白虎加桂枝汤加味,清泄阳明经热；,低中度发热，或往来寒热，伴口苦咽干目眩，或胸胁苦满，脉细数或弦细者，以,小柴胡汤加减,以和解少阳。,2021/3/13,48,舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌苔厚薄,RA,活动期，虽正虚亦不能过补，否则易留邪而病情难于缓解。,扶正药多选用健脾补气药，如,北芪、党参、太子参,，但见脉弱气羸者，均可选用。,2021/3/13,49,RA活动期，虽正虚亦不能过补，否则易留邪而病情难于缓解。20,（五）顾护脾胃,“,脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”。,RA,患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。,究其原因，多为久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误补多忌，造成脾胃功能受损。,2021/3/13,50,（五）顾护脾胃 “脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”。 2021/,脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养。脾胃健，气血旺，一者气血畅行，营卫调和，邪无所附；二者，肝肾精血充盛，筋骨关节得以滋养强壮。若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳。,2021/3/13,51,脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷,临证之时，当问饮食二便情况，谨察胃气之盛衰；处方之时，即使无明显的消化道症状，亦当加用化湿开胃、制酸止痛如,砂仁、乌贼骨,等；一旦出现脾胃受损的症状，即应以顾护脾胃为主。,如见脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏，气少倦怠，舌淡苔薄白，脉细等脾气虚弱者，可予,四君子汤加味,；,2021/3/13,52,临证之时，当问饮食二便情况，谨察胃气之盛衰；处方之时，即使无,胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数胃阴虚者可用,麦门冬汤加减,；,若胃脘痞闷不适，食不消化，恶心嗳气，面色少华，大便或溏或硬，舌胖淡红苔薄黄为脾虚胃热、寒热错杂，可用,半夏泻心汤加减,；,如见脘闷不舒，胸闷嗳气，精神抑郁，月经量少属肝郁脾虚者，可用,逍遥散加减,。,2021/3/13,53,胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数胃阴虚者可用麦门冬汤,调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。,2021/3/13,54,调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些,（六）辨证选方,详审整体局部,2021/3/13,55,（六）辨证选方,详审整体局部2021/3/1355,1、,根据关节的局部表现辨证选方,风湿证,:,关节肿痛不甚,呈游走性,恶风。关节局部皮色正常,无热感,无明显关节畸形与功能障碍,晨僵不著,;,治疗首推,麻杏苡甘汤,。,寒湿证,:,关节肿胀,疼痛较甚,痛有定处,遇寒则重,得热则减,关节不可屈伸,晨僵明显,局部发冷,皮色苍白,;,偏寒重者治疗首选,乌头场,偏湿盛者,治疗首选,麻黄加术汤,。,2021/3/13,56,1、根据关节的局部表现辨证选方风湿证:关节肿痛不甚,呈游走性,湿热证,:,关节肿胀微热或红肿灼热,疼痛较甚,遇冷痛减,屈伸不利,晨僵明显。治疗首选,越婢加术汤,。,湿瘀证,:,关节肿大、畸形,皮色黯黑,僵硬,屈伸不利,肌肉萎缩。治疗首选,桂枝茯苓丸,。,2021/3/13,57,湿热证:关节肿胀微热或红肿灼热,疼痛较甚,遇冷痛减,屈伸不利,2、,根据全身表现进行辨证选方,湿热蕴结证,:,身重乏力,口干口苦,纳呆,小便黄赤,大便秘结,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑弦数。治当清热利湿,首选,茵陈五苓散,。,可随症加用,黄柏、苦参、蛇舌草,等,;,如见大便秘结,体力较好者可选用,大柴胡汤,;,如见舌暗或有瘀斑者可合用,桃核承气汤,;,如兼见阴虚之象者可加用,麦门冬汤,等。,2021/3/13,58,2、根据全身表现进行辨证选方 湿热蕴结证:身重乏力,口干口苦,寒湿困阻证,:,面色光白,畏寒怕冷,小便清长,大便溏,舌淡体胖,苔白腻,脉弦紧或沉紧或迟。治当温阳散寒除湿。,寒湿偏于中焦者宜选,甘草干姜获苓白术汤,;,寒湿偏于下焦者宜选,甘草附子汤,;,偏湿重者可选,白术附子汤、桂枝加术附汤,;,偏寒重者可选,麻黄附子汤、桂枝附子汤,。,2021/3/13,59,寒湿困阻证:面色光白,畏寒怕冷,小便清长,大便溏,舌淡体胖,气血不足证,:,肢体麻木,面色无华,气短乏力,劳则加重,心慌失眠,或低热自汗,舌淡,苔薄,脉细弱,治当益气养血。,偏气虚者可用,黄芪桂枝五物汤,；,偏血虚者可选,当归芍药散,。,2021/3/13,60,气血不足证:肢体麻木,面色无华,气短乏力,劳则加重,心慌失眠,肝肾亏虚证,:,头晕眼花,腰膝酸软,夜眠多梦,舌质红而暗滞。治宜滋养肝肾,祛瘀通络。当首选,金匮肾气九加减化裁,。,2021/3/13,61,肝肾亏虚证:头晕眼花,腰膝酸软,夜眠多梦,舌质红而暗滞。治宜,寒热错杂证,:,对于局部或全身辨证寒热不明显,或寒热并存。,如见关节局部灼热感而全身畏寒怕风,遇寒疼痛加剧,;,或关节肿胀畏寒,遇寒加重,但触之局部发热,;,或上肢热下肢凉,或下肢热上肢凉。,舌质淡苔黄,或舌质稍红苔白，脉弦细者均归属寒热错杂型。,治疗宜温清并用,可选用,桂枝芍药知母汤合小柴胡汤,。,2021/3/13,62,寒热错杂证:对于局部或全身辨证寒热不明显,或寒热并存。202,3、,局部与整体辨证相结合,如对全身辨证属气血不足偏血虚型而局部辨证属湿热型者,可选用,当归芍药散合越婢加术汤。,对全身辨证属湿热蕴结型而局部辨证属湿瘀型者,可选用,茵陈五苓散合桂枝茯苓丸,;,便秘者可并用,大柴胡汤,;,舌有瘀象者则可合用,桃核承气汤,。,2021/3/13,63,3、局部与整体辨证相结合如对全身辨证属气血不足偏血虚型而局部,（七）据证加减法,2021/3/13,64,（七）据证加减法2021/3/1364,1、,寒湿痹阻加减法,若风盛关节游走性疼痛、恶风者，选加,防风,15g,，白芷,12g,，桑枝,30g,， 白花蛇,1,条，麻黄,10g,以祛风止痛；,寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，选加,制附子,12g,，细辛,6g,，制乌头,12g,以温阳散寒止痛；,湿盛关节肿胀甚者加,萆薢,30g,，泽泻,15g,，猪苓,20g,，茯苓皮,30g,以利湿消肿。,2021/3/13,65,1、寒湿痹阻加减法若风盛关节游走性疼痛、恶风者，选加防风15,2、,湿热痹阻加减法,热甚发热者，选加,柴胡,15g,，水牛角,50g,，白花蛇舌草,30g,，黄芩,15g,，连翘,12g,，丹皮,15g,，赤芍,15g,以清热解毒；,中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，选加,绵茵陈,20g,，砂仁,10g,（后下），土茯苓,30g,行气化湿，蛇舌草,30g,解毒坚便；,关节疼痛剧烈者，选加,三七片,10g,以活血止痛；,咽喉肿痛者，选加,桔梗,12 g,，岗梅根,30 g,，甘草,10 g,以利咽解毒。,便结者加,蒲公英,30 g,清热解毒通便，,2021/3/13,66,2、湿热痹阻加减法热甚发热者，选加柴胡15g，水牛角50g，,3、,寒热错杂 证加减法,若上肢关节病重者，选加,桑枝,18g,，羌活,12g,，威灵仙,12g,，葛根,45g,以祛风通络止痛；,下肢关节病重者，选加,独活,12g,，桑寄生,30g,，牛膝,15g,，防己,12g,，萆薢,30g,通经活络，祛湿止痛 ；,气虚者选加,党参,15g,，北芪,15g,以健脾益气。,2021/3/13,67,3、寒热错杂 证加减法若上肢关节病重者，选加桑枝18g，羌活,4、,痰瘀痹阻证加减法,瘀血凝滞较甚者，选加,穿山甲,10g,，地龙,12g,，全蝎,6g,以加强活血通络之功；,关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，选加,浙贝母,15 g,，白僵蚕,12 g,，白芥子,12 g,，胆星,12 g,以消痰散结。,2021/3/13,68,4、痰瘀痹阻证加减法瘀血凝滞较甚者，选加穿山甲10g，地龙1,5、,肝肾不足气血亏虚证加减法,若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，选加,桃仁,10g,，红花,10g,，三七,10g,以活血化瘀；,手足筋脉拘急者，加,木瓜,12g,，伸筋草,15g,以舒筋活络。,血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，加,阿胶,15g,（烊服），紫河车,15g,以补益精血；,痹久肢体麻木不仁者，加,乌梢蛇,12g,，地龙,12g,以搜风通络。,2021/3/13,69,5、肝肾不足气血亏虚证加减法若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，选加桃,（八）微汗法的运用,案例,1,患者,女,16,岁“四肢中小关节反复对称性肿痛,2,年,加重,1,个月,多方治疗无效”。接诊,:,四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节,2,度肿胀,晨僵超过,20,小时,发热,37.338.5,纳呆,睡眠不安,二便少。前医投予桂枝芍药知母汤,4,剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗,全身闷热心烦,舌淡红苔白厚,脉浮紧略数。,2021/3/13,70,（八）微汗法的运用案例1 患者,女,16岁“四肢中小关节,此乃风湿表实证。,金匮要略,云：“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投,麻黄加术汤,发汗解表,除湿通络：,麻黄、桂枝、杏仁各,12,克,甘草,6,克,白术,15,克,。当天下午服,1,剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温正常。服完,3,剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出院回校就读。,2021/3/13,71,此乃风湿表实证。金匮要略云：“若治风湿者,发其汗,但微微,案例,2,患者,男,50,岁。患类风湿关节炎,4,年,加重,4,月,双小腿以下浮肿,按之凹陷不起,当地久治,水肿不退。症见,:,双手小关节变形,四肢不温,面色少华,舌偏淡,苔白，脉弦细略紧。,金匮要略,水气病篇,云：“诸有水者,腰以下肿,当利小便,;,腰以上肿,当发汗乃愈”。径投,五苓散,：桂枝,12,克，白术,15,克，茯苓皮,30,克，泽泻,12,克，猪苓,20,克。水煎服,每天,1,剂,7,剂服完。,2021/3/13,72,案例2患者,男,50岁。患类风湿关节炎4年,加重4月,双小,复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前人云：水肿的产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾。,肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺,遂于前方中加麻黄,10,克,再服,7,剂,水肿退尽,久未复发。,2021/3/13,73,复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前人云：水肿的产生,案例,3,张某某，女，,65,岁。自述四肢关节游走疼痛，屈伸不利，反复发作已,10,多年。近日疼痛加剧，两手中指关节红肿热痛，食指关节变形，但皮色不变，按之不热，肩、踝、膝、趾等关节亦痛，微热，游走性痛，下肢沉重，难行，口干不欲饮，胃纳欠佳、无汗、恶风。舌淡红苔白腻，脉浮滑细。,证属风寒湿邪，合而为痹，邪有化热之势。,2021/3/13,74,案例3张某某，女，65岁。自述四肢关节游走疼痛，屈伸不利，反,治宜祛风散寒除湿兼清热养阴。,桂枝芍药知母汤加减,：桂枝、赤芍、知母、制附块、防风、白术、当归各,9g,，麻黄,6g,，忍冬藤,15g,，蕲蛇、露蜂房各,5g,。服,14,剂，每日,1,剂，药后两手中指关节红肿消退，各关节疼痛大减，饮食增。上方去忍冬藤、知母，加伸筋草、鸡血藤各,15g,，赤芍改为白芍。又,14,剂，疼痛已止，予前方,7,剂巩固疗效。,2021/3/13,75,治宜祛风散寒除湿兼清热养阴。2021/3/1375,病例,4,某女,59,岁,因”反复右肩疼痛,活动不利,2,年,加重,1,月“来诊。刻下见：右肩疼痛呈针刺感,夜间、活动与遇寒时痛剧,关节活动不利,梳头、穿衣困难，纳尚可,眠差,舌质暗,苔白腻,脉涩。查体,:,右侧肱骨结节间沟、肱二头肌长头腱沟处压痛明显,右肩上举、外展、内外旋均受限。诊断为肩痹。,辨证属寒湿瘀阻。,以温经除湿，活血通络为治法。,2021/3/13,76,病例4某女,59岁,因”反复右肩疼痛,活动不利2年,加重1月,拟方：桂枝,15g,茯苓,20g,丹皮,15g,赤芍,15g,桃仁,12g,姜黄,15g,绵茵陈,15g,萆,30g,丹参,15g,蜈蚣,2,条,全蝎,6g,炙甘草,6g,。,服药,14,剂后,关节疼痛减轻,活动稍改善,舌暗苔少,觉疲乏、口干，寒、湿、瘀均减,正虚显露,祛邪药稍减,适当扶正,上方减赤芍、绵茵陈、萆、姜黄,加川断,15g,桑寄生,30g,牛膝,18g,黄芪,30g,茯苓加至,30g,，继服,30,剂，诸症缓解，予桂枝茯苓丸、壮腰健肾丸等,成药调理善后而愈。,2021/3/13,77,拟方：桂枝15g,茯苓20g,丹皮15g,赤芍15g,桃仁1,案例,5,张某某，男，,26,岁。患风湿性关节炎已,5,年余，每逢变天、阴雨天则疼痛加重。最近,1,周因感冒而致全身疼痛，四肢关节屈伸不利，疼痛重着，烦躁，自汗，畏风，关节无变形。舌质淡，苔白微腻，脉涩。,证属风湿痹阻，卫表不固。,治当益气固表利湿,.,。,2021/3/13,78,案例5张某某，男，26岁。患风湿性关节炎已5年余，每逢变天、,方用,防己黄芪汤加,味：黄芪,30g,，白术,15g,，防己,10g,，桂枝,10g,，白芍,10g,，苡仁,30g,，羌活、独活各,10g,，丹参,30g,，没药,10g,，姜、枣引。,3,剂。服药,1,周，痛减汗止，舌淡苔已不腻，脉浮。前方去羌活、独活、没药，加豨莶草,30g,，海桐皮,15g,，,3,剂。,2021/3/13,79,方用防己黄芪汤加味：黄芪30g，白术15g，防己10g，桂枝,案例,6,郝某某，女，,27,岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻木，屈伸不利，揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热之征，舌淡苔白，脉弦紧。,此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，留滞经络，瘀阻不通所致。,2021/3/13,80,案例6郝某某，女，27岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻,治以温经散寒，益气养血。,桂枝附子汤,。,桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各,20g,，仙灵脾、炙甘草各,10g,，蜂房,15g,，黄芪,30g,，制乳没、独活各,10g,，生姜,3,片，大枣,6,枚。煎服,3,剂，疼痛消，为巩固疗效，原方续服,2,剂。半年后随访未再复发。,2021/3/13,81,治以温经散寒，益气养血。桂枝附子汤。 2021/3/1381,案例,7,汪某，女，,56,岁。患类风湿性关节炎,16,年，面部与下肢浮肿，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉沉滑。,病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。,法当温经散寒，除湿消肿止痛。,2021/3/13,82,案例7 汪某，女，56岁。患类风湿性关节炎16年，面部与下肢,选用,甘草附子汤,。药用甘草、附子、白术各,15g,，桂枝,30g,、秦艽、防己各,20g,。服,2,剂后，全身微微汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去防己、秦艽，加寻骨风、松节各,20g,，红活麻根,30g,。,8,剂后诸症大减，左上肢可活动，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各,20g,。连服,16,剂后，患者已无不适，服至,6,个月，畸形关节功能明显改善，能做一般农活。,2021/3/13,83,选用甘草附子汤。药用甘草、附子、白术各15g，桂枝30g、秦,案例,8,患者，男，,54,岁。,1,个月前感头晕，左侧肢体关节疼痛，遇寒尤甚，天气虽热，仍须穿厚衣服，手掌关节屈伸不利，不能锻炼。刻诊：面色,zaozi0502,白，左侧肢体关节疼痛，局部皮肤不温，手掌关节屈伸不利。舌淡苔白腻，脉沉细。,证属寒湿痛痹。治以温经散寒，除湿止痛。,2021/3/13,84,案例8 患者，男，54岁。1个月前感头晕，左侧肢体关节疼痛，,方用,乌头汤,，连服,5,剂。复诊症状明显改善，继用上方治疗,25,天，症状基本消失，肢体活动自如。,2021/3/13,85,方用乌头汤，连服5剂。复诊症状明显改善，继用上方治疗25天，,谢谢！,谢谢！,有关,AS,的病因病机,肾虚致痹说,：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。,正虚邪实致痹说,：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。,在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终则筋挛骨损，腰背强直。,正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实 。,病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热 ，而现寒热相兼。,2021/3/13,87,有关AS的病因病机肾虚致痹说 ：以肾督虚损为本，外邪是发病的,对,AS,病因病机的再认识,虚,实,先天肾气（阳）不足,卫阳不足,督脉先虚,肝肾阴津不足,骨、关节、筋脉失养,表,里,由气与血,风寒湿邪,外侵风寒湿邪,内生寒湿痰瘀热,风寒湿杂至,2021/3/13,88,对AS病因病机的再认识虚,五、通痹灵治疗强直性脊柱炎近期临床疗效评价,2021/3/13,89,五、通痹灵治疗强直性脊柱炎近期临床疗效评价 2021/3/,目的,评价通痹灵治疗活动期强直性脊柱炎（,AS,）的临床疗效、毒副反应。,2021/3/13,90,目的评价通痹灵治疗活动期强直性脊柱炎（AS）的临床疗效、毒副,临床资料,69,例,AS,患者符合,1984,年,Van der linden,提出的强直性脊柱炎修订纽约标准 。,纳入标准 ：,符合诊断标准。,年龄,12-45,岁。,具有活动性病变。,停用其它抗风湿药：非甾体类抗炎药、皮质激素、免疫抑制剂与其它改变病情药至少,1,月以上。,愿意接受,24,周治疗和检查者。,2021/3/13,91,临床资料 69例AS患者符合1984年Van der lin,排除标准：,年龄小于,12,岁与大于,45,岁者；妊娠或哺乳期妇女；对本药过敏者。,非活动期患者。,合并有心血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病患者。,凡不符合入选标准，未按规定用药，及中断观察者。,2021/3/13,92,排除标准： 2021/3/1392,病情活动性判定标准,符合以下,4,项以上者为活动期：,晨僵,30,分钟；因疼痛、僵硬而影响睡眠；,外周关节炎；血沉（,ESR,）,30mm/h,（魏氏法）；,C-,反应蛋白,8.0mg/L,；血清,IgA3,9g/L,；,脊柱痛；昼或夜间双臀痛。,2021/3/13,93,病情活动性判定标准符合以下4项以上者为活动期： 2021/3,疾病分期与分级,参考,1988,年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准进行分期,.,整体功能分级与积分、关节疼痛指数、肿胀指数参中华全国中医学会内科分会痹病学组制定标准,.,2021/3/13,94,疾病分期与分级 参考1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会,方法,采用随机对照单盲双模拟的方法，将,69,例活动期,AS,分为通痹灵治疗组（,36,例）和消炎痛对照组（,33,例）。,通痹灵组以通痹灵,A,，,1,次,6,片，,1,天,3,次，消炎痛组以通痹灵,A,，,1,次,6,片（含消炎痛,25,毫克），,1,天,3,次。,两组疗程均为,24,周。治疗期间，停用其他对,AS,有治疗作用的药物。,2021/3/13,95,方法采用随机对照单盲双模拟的方法，将69例活动期AS分为通痹,观测指标,病情观测指标：关节疼痛指数、肿胀指数、整体功能积分、晨僵时间，,Schober,试验，指地距离、胸廓扩张度。免疫球蛋白（,IgG,、,IgA,、,IgM,）；,C-,反应蛋白（火箭电泳法）；血沉。,血常规、尿常规，肝、肾功能，心电图；,X,线骨盆片：由专人、专机（用,PHILIPS MD3/DSI,型机电视下摄片，具放大影像功能）摄片、阅片。,2021/3/13,96,观测指标 病情观测指标：关节疼痛指数、肿胀指数、整体功能积,服药副作用记录。,以上、项，治疗前与治疗后,4,周复查，,X,线检查于治疗前及治疗,24,周后检查。,2021/3/13,97,服药副作用记录。 2021/3/1397,评定标准,疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准判定疗效,中西医结合杂志,1989,，,9(1):52,53,。,影像学评定标准：参照曹来宾等所用标准,中华放射学杂志，,1995,；,29,（,2,）,:95,98,对骶髂关节按照侵蚀、硬化和强直的基本病理改变的程度与病变范围进行评分。,2021/3/13,98,评定标准 疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾,结果,总有效率两组间无显著差异（,P0,05,），但通痹灵组控显率优于消炎痛组（,P0,01,）。, 两组治疗前后疼痛积分、晨僵时间和指地距离改善明显（,P0,05,）。通痹灵组关节肿胀积分、,Schober,试验、整体功能、实验指标（,ESR,、,CRP,、,PLT,、,IgG,、,IgA,、,IgM,）和骶髂关节影像积分均有明显改善（,P005），但通痹灵组,消炎痛组关节肿胀积分、整体功能、实验指标和骶髂关节影像积分无改善（,P0,05,）。两组治疗后比较：通痹灵组改善肿胀积分、晨僵时间、指地距离、整体功能和实验指标（除,CRP,外）优于消炎痛组（,P0,01,或,0,05,）。,通痹灵组未发现明显不良反应。,2021/3/13,100,消炎痛组关节肿胀积分、整体功能、实验指标和骶髂关节影像积分无,结论,通痹灵对活动期,AS,具有改善临床症状、体征和实验指标的作用，且对,AS,骨质损害具有保护作用，未发现不良反应。,2021/3/13,101,结论通痹灵对活动期AS具有改善临床症状、体征和实验指标的作用,通痹灵治疗,AS-,疗程半年,2021/3/13,102,通痹灵治疗AS-疗程半年2021/3/13102,思考,金匮要略,理法方药对风湿病有何指导意义？,2021/3/13,103,思考金匮要略理法方药对风湿病有何指导意义？2021/3/,