房颤现代治疗策略beqt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,房颤现代治疗策略,首都医科大学心血管疾病研究所,首都医科大学北京朝阳医院心脏中心,杨新春,中国和其他国家房颤的流行情况,房颤发生率,房颤发生率,Framingham Study,（,USA,，,90s,）,0.3-0.4%,ATRIA Study(USA,2001,）,0.9%,最多见的住院病人心律失常,我国房颤发病率,0.8%,，估计共有房颤病人,700-800,万,房颤的主要病因：,高血压,(1.6,亿,),、人口老龄化,房颤的预防不够,：控制血压、特殊的降压药物,血栓栓塞预防不够,房颤的危害,房颤对病人的危害,血液动力学障碍,死亡率增加,治疗困难,医疗费用高,生活质量,(QOL),下降,:,生理、心理、社会,心动过速性心肌病,血栓并发症,Percent of subject,died in follow-up,years,Benjamin EJ,Circulation 1998;946,10%,30%,50%,0,1,3,4,6,5,2,7,8,9,10,70%,Women,No AF,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,men,women,Odds,Ratio,for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,房颤的危害死亡率增加,Natale,Circulation.,2005:1214,Cleveland,心脏中心,46984 CABG,术后患者,房颤的危害死亡率增加,分 类,AF,按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名,（一）孤立性,AF(Lone AF),1,年龄,60岁者，没有明确的器质性心脏病,2,左房可因长期,AF，,心室率快，心脏已发生重构，超声,结构上已 有,扩大,，但无病因可查,3 可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞,分 类,（三）阵发性,AF(Paroxysm AF),1,指自限性复发性,AF,2,通常在24,h,内自动转复,3 一般不超过7天，可自动转复,4 1次发作/1月，称为频发,AF,（四）持续性,AF(Persistent AF),1 AF,持续1年以内,2 用药物或电可转成窦性,（五）5.持久性,AF(Permanent AF),1,一年以上的,AF,2,已没有复律指征,3 患者终生维持,AF,分 类,（六）非瓣膜病,AF,限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的,AF,（七）,AF,复发,1 指,AF,至少维持30秒,2 与病因无关(不论原因是否可逆),（八）瓣膜病,AF,限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的,AF,AF,治疗-,2006,抗心律失常药物治疗,抗凝治疗,一级预防,导管消融,外科消融,房颤的药物治疗,目的：,缓解症状,改善生活质量,预防血栓栓塞,避免发生心动过速性心肌病和心衰,方法：,转复窦性节律 控制心室率,抗凝,转复窦律的优点、缺点,优点,消除症状,改善血流动力学及心功能,提高运动耐量,减少血栓栓塞的发生,防止电重构、心动过速性心脏病,缺点,药物的副作用,致心律失常作用,负性肌力作用,心外脏器毒副作用,维持窦律疗效差,复发率,30-60,%,控制心室率的优、缺点,优点,安全,消除急性血流动力学障碍,能显著减轻症状,较易达到治疗目的,无抗心律失常药物的副作用,缺点,心室率不规则，症状仍存在,房颤仍存在,达不到窦性心律的血流动力学效果,栓塞风险仍存在,仍需抗凝治疗,有时可致严重心动过缓,AF、AFL,药物复律随机研究,药物 心律、时程 效果 副作用,地高辛/安慰剂,AF7d 16h,内,AF,SR 51%(D)、46%(P),小,无差异，,HR,105bpm,对117,bpm,艾司洛尔/维拉帕米,AF/AFL(80%48h),AF/AFL,SR 30min,内 50%(艾),低血压,12%(维)，二者,HR,30%,奎尼丁/索他洛尔,AF7 d AF,SR 60%(,奎,),、20%(,索,)奎尼丁促,心律失常16%,氟尼卡/心律平(,iv)AF/AFL6moAF SR 1h,内90%(,F)、55%(prop),氟尼卡,+,(,多数,24h)AFL SR 30%,心律平,+,AF、AFL,药物复律随机研究,药物 心律、时程 效果 副作用,心律平,iv/,安慰剂(口服),AF48h,AF,SR 1mon,内48%,(,A)、0%(P),胺碘酮,胺碘酮/心律平/安慰剂,AF21d,AF,SR 1mon,内47%,(,A)、41%(prpo),小,、0%(,P),依布利特,iv/,索他洛尔,AF/AFL2min 2-7min 5-15mg/h,低血压、,AVB、HF,艾司洛尔 0.5,mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min,低血压、,AVB、SB、HF,美多洛尔,2.5-5,mg/kg2min 5min,低血压、,AVB、SB、HF,普萘洛尔 0.15,mg/Kg 5min,低血压、,AVB、SB、HF,异搏定 0.075-0.15,mg/kg 2min 3-5min,低血压、,AVB、SB、HF,地高辛 0.25,mg/2h,1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB,*,可给到3剂,AF,控制心室率口服用药,药物,负荷量,起效,维持量,主要副作用,地高辛 0.25,mg q.2.h.po.,到1.5,mg 2h 0.125-0.375mg/d,洋中毒、,AVB、SB,硫氮卓酮,2-4h 120-360mg/d,低血压、,AVB、SB,美托洛尔,4-6h 25-100mg Bid,低血压、,AVB、SB,普萘洛尔,60-90min 80-240mg/d,分次,低血压、,AVB、SB,异搏定,1-2h 120-360mg/d,分次,低血压、,AVB、SB,胺碘酮 600,mg/d 7,天 1-3周 200,mg/d,光敏、甲状腺、肺纤维化,400mg/d,7,天,1,、,PAIF:,The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation,Lancet 2000,比较症状,/,生活质量,心室率控制组,125,例,硫氮卓酮,节律控制组,127,例,胺碘酮,随访一年,结果,症状或生活质量,-NS,运动耐量在节律控制组好于心室率控制组,而节律控制组却有更多的住院次数,2,、,RACE,试验,:The Rate Control vs Electrical Cardioversion,ACC 2002,心室率控制,vs,电复律疗效的研究,共入选,522,例,平均随访,2.3,年。,结果,:,主要终点事件,NS,(,死亡及严重心血管事件,),心室率控制组,17.2%,，,节律控制组,22.6%,3,、,STAF,试验,The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation,ACC 2001,每组,200,例,平均随访,19,个月。,复合终点事件：,（任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞）,节律控制组,-9,，,心室率控制组,-10,节律控制组有更长住院时间：,晕厥、出血、心衰加重、生活质量,P=NS,共入选,137,例房颤患者，,Abl+PM,后随机分成两组：,心室率控制组,69,例,(,不用药,),节律控制组,68,例,(,用药,),随访,12-24.(,平均,16,4),个月。,结果,:,生活质量、心功能等指标均无差别,节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。,4,、,PAF II,试验,Paroxsmal Atrial Fibrillation,European Heart Journal,2002,节律控制,vs,心室率控制,“节律控制”和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化,两种治疗没用显著的差别,药物治疗很不理想，期望开发,“,有效而无毒性”的维持窦律药物。,抗凝治疗方案更重要和有效,有效消除房颤的其它方法,Ablation,房颤血流动力学平稳,慢性房颤,心房明显扩大,基础病因未解除者,恢复窦律有困难,房颤,12,个月,左房直径,6 cm,AAD,药物副作用,首选控制心室率,急性房颤,(24-48 hr),慢性房颤,12,月,从未转复过,心房大小,48小时，可发生栓塞危险,无症状房颤 仍有栓塞的风险,房颤转复窦律后，存在心房顿抑（4周）,血栓栓塞风险,脑卒中,25-30%,是由房颤引起,欧美国家,60-80%,的房颤患者接受抗凝,国内三甲大医院、房颤患者,7%,接受抗凝,全国整体医院调查，房颤患者,2%,接受抗凝,非,风心病+房颤 血栓危险增加,6,倍，约占脑血管意外的,1520%,风心病+房颤：血栓危险增加,18倍,栓塞的总发生率,5%,房颤的抗凝治疗,房颤并发脑卒中的机制,血流缓慢、,内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液,易发生淤滞,左心耳的栓子可引发栓塞，导致脑卒中,房颤的抗凝治疗,抗凝治疗指征,有附壁血栓（食管超声敏感性,60%，,排除率,90%,）；,房颤持续时间2天；,高龄；,合并高血压；,高血糖；,脑中风史；,合并冠心病、心衰者。,单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验,AFASAK,：,阿司匹林与安慰剂组比较无差别（,75mg/d,）,EAFT,：,阿司匹林使脑卒中发生率降低,16,，但无统计学意义（,300mg/d,）。,SPAF,：,阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降,42,（,325mg/d,，,3.6,vs 6.3,，,p=0.02,）,SPAFII,：,华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在,75,岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。,荟萃分析结果,（,Walraven,等对,AFASAK 1.2,、,PATAF,、,EAFT,、,SPAF1.2.3,临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）,华法林明显降低脑卒中的发生率,（,2.4,vs 4.5%,，风险比为,0.55,）,明显降低了心血管病事件发生率,（,5.5,vs 7.8%,，风险比为,0.71,）,明显增加严重出血的发生率,（,2.2,vs 1.3,，风险比为,1.71,）,亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较,在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险,年龄,75,岁的患者从华法林中获益更大,华法林治疗，女性患者较男性患者更有效,荟萃分析结果,SPAFIII,试验：,1044,例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）,联合治疗组与华法林标准抗凝组比较,缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率,7.9,vs 1.9,（,p70岁者谨慎应用抗凝剂,(2),INR,在2.0,-,-,3.0之间,(3)颅内出血与,INR,关系,抗凝治疗的监测和随访,华法林始用剂量,2.5mg3mg/,日,24,天起效，,57,天达治疗高峰,开始，每日或隔日查,INR,，直到连续两次在目标范围，然后每周监测,2,次，,1-2,周后每月复查,2,次,INR,维持在,2.03.0(1.82.5),华法林每次增减幅度一般在,0.625mg/,日,房颤脑卒中预防的建议,年龄（岁）,不合并危险因素,合并危险因素,75,口服抗凝药物(,INR:2.03.0),口服抗凝药物(,INR:2.03.0,或更高),ACC/AHA/ESC,制定的房颤抗凝治疗的指南,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。,除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，,使,INR,在,2,到,3,之间,。,年龄超过,75,岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）,INR 1.6,2.5,认识不足，包括医生和病人,用药剂量太小,出血的风险，,老年人对华法令敏感，出血发生率高1.53倍,抗凝监测，频繁