再生障碍性贫血68962课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,再生障碍性贫血,董玲,1,学时,1,精选ppt,目的要求,掌握：,掌握再障临床分类；临床表现；实验室检查；治疗原则,熟悉：,熟悉再障发病机制；诊断及鉴别诊断,2,精选ppt,Company Logo,讲授内容,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,3,精选ppt,一、概述,定义:,再生障碍性贫血,(aplastlc anemla, AA，简称再障),是,一种可能由不同原因和机制引起的,骨髓造血功能衰竭综合征。,主要表现为,:,骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染,免疫抑制治疗有效,。,4,精选ppt,概述,临床表现,贫血、出血、感染,分型,重型（,SAA,）、非重型（,NSAA,）,、,5,精选ppt,分型,根据患者的病情、血象、骨髓象及预后,：,重型(SAA),非重型(NSAA)。,曾有学者将非重型进一步分为中间型和轻型，从重型中分出极重(VSAA),病因：,先天性（遗传性）,后天性 （获得性）。,获得性,AA,根据是否有明确诱因分为继发性和原发性（无明确诱因）。,国内：,急性型（,AAA,）：重型再障,-I,型（,SAA-I,）,慢性型（,CAA,）：重型再障,-II,型（,SAA-II,）,6,精选ppt,流行病学,欧美,：,4.7-13.7/10,万人口,日本,：,14.7-24.0/10,万人口,中国,：,7.4/10,万人口,老年人较高，男、女无明显差异,7,精选ppt,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,8,精选ppt,病因,病毒感染,：肝炎病毒、微小病毒,B19,化学因素,：,药物：抗生素、抗肿瘤,苯,杀虫剂,放射因素,9,精选ppt,Company Logo,发 病 机 制,造血干/祖细胞缺陷,T细胞介导的骨髓免疫损伤,造血微环境损伤,10,精选ppt,Company Logo,发 病 机 制,包括量和质的异常。,CD34+,其,CD34+,具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（,HGFS,）反应差 。,1. 造血干/祖细胞缺陷（种子学说）,11,精选ppt,发病机制,造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的,AA,做造血干细胞移植不易成功,2. 造血微环境,异常,（土壤学说）,12,精选ppt,发病机制,骨髓淋巴细胞比例增多，,T,细胞亚群失衡，,T,辅助细胞,I,型、,CD8+T,抑制细胞、,CD25+T,细胞和,TCR+T,细胞比例增多，,T,细胞分泌的造血负调控因子（,IL-2,、,IFN- TNF,）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。,多数认为,AA,主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）,13,精选ppt,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,14,精选ppt,临 床 表 现,快速进展的贫血,感染、发热,广泛出血 ，甚至颅内出血,重,型,再,障,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻,贫血、出血、感染,15,精选ppt,16,精选ppt,17,精选ppt,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,18,精选ppt,实验室检查,血象,SAA,：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素性贫血，,(,网,)RC0.005,，,1510,9,/L,，,WBC210,9,/L,，,N:0.510,9,/L,，,L,，,BPL2010,9,/L,。,NSAA,：全血细胞,19,精选ppt,外周三系减少，淋巴细胞比例升高,20,精选ppt,再障血象（低倍镜）,全血细胞减少，,L,21,精选ppt,SAA多部位,骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，,淋巴细胞、非造血细胞比例,明显,增高，骨髓小粒皆空虚。,NSAA,多部位,骨髓增生减低，,脂肪滴较多,粒、红系及巨核细胞减少，,淋巴细胞,及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。,骨髓活检：造血组织均匀减少,二、骨髓象,22,精选ppt,再障骨髓象（低倍镜）,骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等,23,精选ppt,再障骨髓象（油镜）,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,24,精选ppt,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,25,精选ppt,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,26,精选ppt,有,SAA骨髓象：有核细胞增生,重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生,减低,27,精选ppt,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、,淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈,“,炭核,”,样,28,精选ppt,正常骨髓组织,再障骨髓组织,（脂肪组织填充）,骨髓活检,29,精选ppt,三、发病机制检查,CD4,CD8,细胞,比,值,Th,1,:Th,2,型,细胞,比,值,造血负调控因子,：,血清,IL,2,、,（,-,干扰素）,IFN,、,（,肿瘤坏死因子）,TNF,骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断,MDS,，或,AA,发生转化为克隆性疾病,骨髓铁染色示贮铁，,NAP,（,中性粒细胞碱性磷酸酶,）,染色强阳性,溶血检查均阴性,30,精选ppt,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,31,精选ppt,诊 断 标 准,1.,全血细胞减少,，,网织红细胞,1%,淋巴细胞比例升高,。,2.,一般无肝、脾肿大,3.,骨髓多部位增生,减低,（正常,50%,）或重度减低（,正常,25%,），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；,骨髓活检造血组织,4.,除外引起全血细胞减少的疾病,（PNH,、,Fanconi,贫血、,Evans,综合征、免疫相关性全血细胞减少等）,一般抗贫血药物治疗无效,32,精选ppt,举例：一例SAA患者血常规结果,WBC 1.3010,9,L,N 0.3610,9,/L,HGB 58g/L,PLT 1510,9,L,33,精选ppt,AA,分型诊断标准,1.,SAA-I,型：又称,AAA,发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或（和）出血血象具备下列三项中两项：网织红绝对值,15X10-9/L,，中性粒细胞,0.5X10-9/L,和血小板,20X10-9/L,。骨髓增生广泛重度减低,如,SAA-I,型的中性粒细胞,0.2X10-9/L,则为极重度再障（,VSAA,）,2.NSAA,：又称,CAA,指达到,SAA-I,型的诊断标准的,AA,。如,NSAA,病情恶化，临床、血象、骨髓象达,SAA-I,型诊断标准，称,SAA-II,型,34,精选ppt,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,35,精选ppt,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,骨髓增生异常综合征（,MDS-RA,）,Fanconi,贫血（,FA,）又称先天性,AA,自身抗体介导的全血细胞减少，如,Evans,综合征,急性造血功能停滞,急性白血病（,AL,）,恶性组织细胞病,36,精选ppt,鉴别诊断,PNH,1,、相同点：,全血细胞,可呈骨髓增生低下,可无血红蛋白尿的发作,2,、不同点：,典型者有血红蛋白尿发作史,溶血试验阳性：,ham,（酸溶血试验）、,cof,（蛇 毒因子溶血试验）、,mclst,（微量补体溶血敏感 试验）,外周血或骨髓可发现,CD55,、,CD59,的细胞,37,精选ppt,鉴别诊断,MDS-RA,1,、相同点,：,全血细胞,网织红可,2,、不同点,：,病态造血,幼,RBC,糖原染色（,+,）,染色体核型异常,38,精选ppt,鉴别诊断,FA,（,Fanconi anemia,）,又名先天性,AA,，是遗传性干细胞异常性疾病,1,、相同点：,可全血细胞减少,2,、不同点：,伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。,可发现,Fanconi,基因,39,精选ppt,鉴别诊断,自身抗体介导的全血细胞减少,包含,Evans,综合征和免疫相关性全血细胞减少,不同点：,前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体,网织红不,/,骨髓中易见到“红系造血岛”,T,辅助细胞,、,CD,5,+,B,细胞增多,血清,IL-4,和,IL-10,增高,激素或丙球疗效较好,40,精选ppt,鉴别诊断,急性造血功能停滞,1,、相同点：,与,SAA-I,相似,2,、不同点：,常在溶血,.,感染或接触某些毒物时发生,骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞,积极支持治疗下,常于一个月内恢复,41,精选ppt,鉴别诊断,低增生性白血病,1,、相同点：,全血细胞,2,、不同点：,骨髓的某种原始细胞（粒,.,淋或单）增多,染色体异常,恶组,1,、相同点：,全血细胞减少及其相应表现,2,、不同点：,非感染性高热,黄疸,骨髓中可找到异常组织细胞,42,精选ppt,MDS-RA骨髓象,红系等病态造血为主,43,精选ppt,急性白血病骨髓象,原始幼稚细胞增生,44,精选ppt,恶性组织细胞病骨髓象,可见异常组织细胞,45,精选ppt,MDS病态造血,Pelger-Het,畸形 环形中性杆状核粒细胞,双核晚幼红细胞,46,精选ppt,巨核系病态造血,淋巴样小巨核细胞,47,精选ppt,RAS骨髓象,48,精选ppt,Company Logo,再生障碍性贫血,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,实验室检查,4,诊断标准,5,鉴别诊断,6,治疗,7,49,精选ppt,治 疗 原 则,1.全面检查，仔细询问，找出病因，并脱离接触,2.造血未重建前，以输血维持其血红蛋白水平，保护重要脏器功能,3.防治出血和感染,4.以各种方法刺激骨髓再生,5.考虑是否可行BMT,50,精选ppt,治 疗,(,一,),支持治疗,1.,保护,措施,预防感染,（,注意饮食及环境卫生，,SAA,保护性隔离）,避免,出血,（,防止外伤及剧烈运动）,杜绝,接触各类危险因素（包括对骨髓损失和抑制血小板的药物）,酌情预防性给予抗真菌药物,必要的心理护理。,2对症治疗,纠正,贫血（血红蛋白,60g/L,）,控制出血（用促凝血药物）,控制感染,护肝药物,51,精选ppt,治 疗,二、针对发病机制的治疗,1.,免疫抑制治疗,（,1,）,ALGATG,（抗淋巴,/,胸腺细胞球蛋白）,:马 ALG 1015mg/kg5天,；兔,ATG 35mg/kg 5天,适合于急性再障,用药前做过敏试验，用药中用糖皮质激素防止过敏反应；可与环胞素A组成强化免疫抑制方案。副作用是超敏反应、血清病和出血加重,。,（,2,）,.,环孢素A：35mg/(kgd),疗程,长于一年。,适合于全部再障,注意药物不良反应（如肝、肾功能损害、牙龈增生及消化道反应,环胞素作用机理：,抑制TS细胞。抑制白介素-2的释放。免疫调节作用，它可以调整Th/TS的比值,（,3,）,.,其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障,52,精选ppt,治 疗,2.,促造血治疗,（,1,）,雄激素治疗,适用于全部再障,康力龙,（,司坦唑醇）,2mg tid或,安雄,（,十一酸睾酮）,40mg tid,达那唑,0.2g,tid,丙酸睾酮,100mg/d,肌注,（,2,）,造血生长因子,适用于全部再障，特别是用于SAA,，,GMCSF,（粒,-,单系集落因子）或,GCSF,（粒系集落因子）,5g/(kg.d),、,EPO,(,红细胞生成素）,50-100U/(kg.d),一般在免疫治疗后使用。维持,3,个月以上,53,精选ppt,治 疗,3.,造血干细胞移植,40岁以下,无感染及其他并发症,有合适供体,SAA患者,可考虑造血干细胞移植,54,精选ppt,重型再障的治疗策略,重型再障,年轻患者,老年患者,相合同胞供体,有,相合同胞供体,干细胞移植,没有,强化免疫抑制治疗,治疗反应,没有,有,相合无关,干细胞移植,55,精选ppt,复习思考题,1.,再生障碍性贫血的诊断标准 分型诊断标准,2.,再障需要与哪些疾病鉴别诊断,3.,再障的主要治疗原则,56,精选ppt,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,