重症病房医院感染管理预防与控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,重症病房医院感染管理预防与控制,*,重症加强治疗病房医院感染 的预防与控制,福建医院感染管理质量控制中心 福建医科大学附属协和医院 陈丽芬,重症病房医院感染管理预防与控制,1,重症加强治疗病房医院感染 的预防与控制 福建医院感染管理质量,ICU,患者医院感染的危险因素,基础疾病,免疫力低下,大量使用广谱抗菌素,侵入性操作,环境,其他,重症病房医院感染管理预防与控制,2,ICU患者医院感染的危险因素 基础疾病 免疫力低下,ICU,医院感染的结构性影响因素及管理措施,1,、,ICU,布局,ICU,应该有特殊的地理位置,ICU,开放式病床每床的占地面积 、床单位的设置,ICU,的基本辅助用房,ICU,各区域划分,重症病房医院感染管理预防与控制,3,ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 1、ICU布局 I,ICU,医院感染的结构性影响因素及管理措施,2,、普通环境管理,I,CU应,具备良好的通风，采光条件，能独立控制室 内的温度和湿度 。医疗区域内的温度应维持在(,24,1,。,5,),左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。,普,通I,CU：,建议开窗换气每日定时开窗，可使用动态 空气消毒器，不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空 气。,重症病房医院感染管理预防与控制,4,ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 2、普通环境管理,ICU,医院感染的结构性影响因素及管理措施,人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行,ICU,要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流 向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少 各种干扰和交叉感染。设计要求应该满足提供医护人 员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。,ICU,病房建筑装饰必须遵循不产尘，不积尘，耐腐 蚀，防潮防霉，防静电，容易清洁和符合防火要求的 总原则。,重症病房医院感染管理预防与控制,5,ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 人、物洁污流线明确,ICU,医院感染的结构性影响因素及管理措施,各,类物表：应保持无尘和清洁,清,水擦拭； ,血迹,、体液污染 多重耐药菌流行或有医院感 染暴发 时,消毒,剂擦拭 ；,洁,具管理：不同区域的洁具应分开使用，使用 后清洗消毒，晾干分类放置。,其他,重症病房医院感染管理预防与控制,6,ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 各类物表：应保持,ICU,医院感染的结构性影响因素及管理措施,3,、洁净环境管理,布局合理：洁净,ICU,包括洁净区、清洁区和污,染区。,各区分区明确、标识清楚，不同区域间设置缓,冲区，并有屏障，各区域的门应保持关闭状,态，不得同时打开出入门。,人、物洁污流线明确，不得交叉、逆行。,重症病房医院感染管理预防与控制,7,ICU医院感染的结构性影响因素及管理措施 3、洁净环境管,3,、洁净环境管理,温湿度、压差：,洁净,ICU,内温度应在,20,25,，相对湿度为,50%60%,，噪音为,4050,分贝，照明的平均照度为,150-200LX,，室内压力应保持正压状态，洁净区对非 洁净区的静压差为,10Pa,、负压病室与缓冲间的 静压 差为,-30Pa,。,日常监测：,每月一次病室内的空气、物表细菌浓度监测。,重症病房医院感染管理预防与控制,8,3、洁净环境管理 温湿度、压差： 洁净ICU内温度应,3,、洁净环境管理,洁净系统每年年检一次，内容为：,洁净区工作截面风速；,洁净区的洁净度；,洁净区细菌浓度；,洁净区对外的静压差；,辅助洁净用房的换气次数，负压病室的送风、排风,量、负压值；,日常监测报表。,年,检结果评定：日常监测报表不合格或项中一 项经补测仍不合格的洁净I,CU应,停止使用。,重症病房医院感染管理预防与控制,9,3、洁净环境管理 洁净系统每年年检一次，内容为： ,3,、洁净环境管理,每日对洁净区物表、回风口全面清洁一次；送,风口清洁：,1,次,/,周。,不,同区域间的洁具应分开使用；拖把、抹布应 选用不易掉纤维的材质为宜。,净,化空调系统的检查、维护（专业技术人员负 责、I,CU管,理人员督查、备案）。,重症病房医院感染管理预防与控制,10,3、洁净环境管理 每日对洁净区物表、回风口全面清洁一次；,3,、洁净环境管理,特殊感染、不明或新发现病原体、呼吸道传播疾病患者的管理：,必须入住在具有正负压转换功能的病室内，并使用负压通风系,统；,一间负压病室仅能安排一个患者、无条件时可安排同类患者，,限制患者到本病室外活动；,启用负压通风系统时病室门应保持关闭状态，缓冲间两侧的门,不得同时开启并减少出入频率；,患者离开病室后负压通风系统应持续运转,15,分钟后再进行消毒、,清洁工作；,患者离开病室后立即更换高效过滤器、回风口过滤器、排风机 组中的中、高效过滤器，消毒剂擦拭回风口内外表面；,重症病房医院感染管理预防与控制,11,3、洁净环境管理 特殊感染、不明或新发现病原体、呼吸道传,负压病房,负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内压力相,对于大气压应为,-30Pa,；,医,护人员通过缓冲间进入病室。缓冲间包括前室或气闸室、 更衣室，能有效防止压差的丧失，同时也阻止在门打开时污 染空气流出病室,病,室至少应设置一扇自然通风窗，平时关闭，但在通风系统 发生故障或断电情况下开启实现自然通风。自然通风窗的锁 栓应放置在病室外部。所有门必须安装闭门器，除卫生间门 外，所有门应设置门锁，通向病室外部的门应有防止室内病 员开启的措施。,重症病房医院感染管理预防与控制,12,负压病房 负压病房应由缓冲间、病室和卫生间组成。病室室内,负压病房,负,压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及 病室与缓冲间、卫生间之间的压强梯度要求，并控制 病房内气流方向。进风与排风采用上送风、下排风的 方式；,病,室内的气流从“,轻,污染区”,到,“,重,污染区”,作,定向流 动，即气流应首先通过医护人员的工作位置，然后经 过感染源（病床床头附近），再到排风口。这样的气 流组织形式，可以防止医护人员因为处在感染源和排 风口之间而受到感染的可能。,重症病房医院感染管理预防与控制,13,负压病房 负压病房必须安装独立新风空调系统，以实现负压及,4,、手卫生管理,ICS 11.020,C05,WS,中华人民共和国卫生行业标准,WS/T3132009,医务人员手卫生规范,Standard for hand hygiene,for healthcare workers,In healthcare settings,2009-04-01,发布,2009-12-01,实施,中华人民共和国卫生部发布,重症病房医院感染管理预防与控制,14,4、手卫生管理 ICS 11.020 C05 W,4,、手卫生管理,1、手卫生,(hand hygiene): 为洗手、卫生手消毒和外科 手消毒的总称。,2、洗手,(handwashing):医务人员用肥皂（皂液）和流动 水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过 程。,3、卫生手消毒,(hand antisepsis)：医务人员用速干手 消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。,4、外科手消毒,(surgical hand antisepsis) 外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗 手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常 居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。,重症病房医院感染管理预防与控制,15,4、手卫生管理 1、手卫生(hand hygiene): 为,4,、手卫生管理,洗手与卫生手消毒,洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：,a,）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染 时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。,b,）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消 毒剂消毒双手代替洗手。,重症病房医院感染管理预防与控制,16,4、手卫生管理 洗手与卫生手消毒 洗手与卫生手消毒应遵循以下,4,、手卫生管理,在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒剂： a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位 移动到清洁部位时。,b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。,d）接触患者周围环境及物品后。 f）处理药物或配餐前。,重症病房医院感染管理预防与控制,17,4、手卫生管理 在下列情况下，医务人员应洗手或使用速干手消毒,4,、手卫生管理,医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：,a）取适量的速干手消毒剂于掌心。 b）严格按照”六部洗手法”的步骤进行揉搓。 c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直 至手部干燥。,重症病房医院感染管理预防与控制,18,4、手卫生管理 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法： a）取适,4,、手卫生管理,洗手与卫生手消毒设施：,设置流动水洗手设施。配备非手触式水龙头,备清洁剂,备干手物品或者设施,备合格的速干手消毒剂,手卫生生设施的设置,应方便医务人员使用,重症病房医院感染管理预防与控制,19,4、手卫生管理 洗手与卫生手消毒设施： 设置流动水洗,4,、手卫生管理,I,CU洗,手设施的要求,重症病房医院感染管理预防与控制,20,4、手卫生管理 ICU洗手设施的要求 重症病房医院感染管理,4,、人员管理,1,、医务人员与患者比例 ：,医师人数与床位数之比应为,0.8-1:1,以上，,护士人数与床位数之比应为,2.5-3:1,以上，,以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，,有条件的医院可配备相关的设备技术与维修人,员。,重症病房医院感染管理预防与控制,21,4、人员管理 1、医务人员与患者比例 ： 医师人数与,4,、患者的安置,1,、应将感染与非感染病人分开安置。,2,、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染， 应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如 开放性肺结核，应隔离于负压病房。,3,、对于,MRSA,、泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐 药菌感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并 有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药 菌感染或携带者集中安置。,重症病房医院感染管理预防与控制,22,4、患者的安置 1、应将感染与非感染病人分开安置。 2、对于,4,、患者的安置,4,、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和 其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。,5,、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应 安置于单间病房内。,6,、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的 病人。,重症病房医院感染管理预防与控制,23,4、患者的安置 4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和,5,、探视管理,1,尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探,视（,0.5h,一人）。,2,建议穿访客专用的清洁隔离衣。穿鞋套或更,换,ICU,内专用鞋入,ICU,。,3,探,视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。 对于疑似有高传染性的感染如禽流感、S,ARS 等,，应避免探视。,重症病房医院感染管理预防与控制,24,5、探视管理 1尽量减少不必要的访客探视，或每日定时探,5,、探视管理,4,进,入病室探视病人前，和结束探视离开病室 时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；,5,探,视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 ,6探,视,者有疑似或证实呼吸道感染症状时，或 婴、幼儿童，应避免进入IC,U探视,。,重症病房医院感染管理预防与控制,25,5、探视管理 4进入病室探视病人前，和结束探视离开病室 时,二、,ICU,医院感染管理制度及操作规程,1,、医院感染管理制度,重症监护病房医院感染预防和控制制度,消毒灭菌与隔离制度消毒药械的管理制度,一次性使用无菌医疗用品的管理制度,医务人员职业卫生防护制度,手卫生制度,特殊感染与多重耐药菌感染消毒隔离制度,抗菌药物合理应用管理制度,工作人员进出管理制度,探视制度等,重症病房医院感染管理预防与控制,26,二、ICU医院感染管理制度及操作规程 1、医院感染管理制,二、,ICU,医院感染管理制度及操作规程,2,、标准操作规程：,呼吸机相关性肺炎,导管相关性血流感染,导尿管相关性尿路感染,切口感染,其他,重症病房医院感染管理预防与控制,27,二、ICU医院感染管理制度及操作规程 2、标准操作规程：,医院感染的监测,ICU,目标监测内容：,ICU,患者医院感染率,导管相关性血流感染,导尿管相关感染,呼吸机相关性肺炎,多重耐药菌监测等。,重症病房医院感染管理预防与控制,28,医院感染的监测 ICU目标监测内容： ICU患者医院,静脉导管的种类,重症病房医院感染管理预防与控制,29,静脉导管的种类 重症病房医院感染管理预防与控制29,三、ICU常见医院感染预防与控制,导管相关性感染,定 义（美国,CDC2002,）,导管相关性感染,(catheter-related infection CRI),： 由静脉插 管引起的感染称为静脉导管感染或称导管相关性感染。,导管局部定植：,导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（,15CFU,）。,穿刺部位感染：,导管出口部位有,2cm,的红肿或硬结，没用伴血流感染，没有化 脓。,重症病房医院感染管理预防与控制,30,三、ICU常见医院感染预防与控制 导管相关性感染 定,导管相关性感染,临床穿刺部位感染（或隧道感染） ：,穿刺部位有触痛或红肿 2cm的硬结，从插管位置沿着隧道式导管皮 下走行，没有伴随血流感染。,植入部位感染：,完全植入式血管内的皮下植入区有脓液，伴或不伴植入区的皮肤裂开 引流或坏疽，没有伴随血流感染。,导管相关性血流感染(catheter-related blood stream infection CR-BSLs）： 带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养 阳性，并有相应的感染表现（如发热、寒颤或血压降低），除导管外没 有明显的感染源。,重症病房医院感染管理预防与控制,31,导管相关性感染 临床穿刺部位感染（或隧道感染） ： 穿刺部位,静脉导管相关血流感染的预防,病,原学：,引起,CRI,的致病菌可能的来源： 1、皮肤插管部位（约50%） 2、导管接头（约40%） 3、其他感染灶的血行播散 4、静脉输液的污染,感染率：,导管相关性血流感染占医院获得性菌血症的2030 ，病死率可达1020。,重症病房医院感染管理预防与控制,32,静脉导管相关血流感染的预防 病原学： 引起CRI的致病菌可,静脉插管系统微生物可能入侵的途径,重症病房医院感染管理预防与控制,33,静脉插管系统微生物可能入侵的途径 重症病房医院感染管理预防与,静脉导管相关血流感染的预防,C,R-BSLs的,发病机制：,1、穿刺部位皮肤定植菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面 侵入血液；,2、导管轴（包括接头及输注物的污染等），最常见的原因 可能是长期血管插入装置腔内感染；,3、远处部位引起的血源性播散。,重症病房医院感染管理预防与控制,34,静脉导管相关血流感染的预防 CR-BSLs的发病机制： 1,静脉导管相关血流感染的预防,影,响CR-BSLs 的因素：,微生物因素：主要为葡萄球菌属细菌的黏附能力； 病人因素：与病人的年龄、病情、及宿主的免疫功能与 导管感染密切相关；,导管相关素:如导管的材料（硅胶导管、聚氯已烯导管、 聚已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9.5）、 导管腔、抗菌物质包裹等；,皮肤消毒及屏障隔离； 插管技术及置管位置；,其他：导管留置的时间、导管和输液系统的开放和使用 频率及输注液的性质等。,重症病房医院感染管理预防与控制,35,静脉导管相关血流感染的预防 影响CR-BSLs 的因素：,预 防,加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染 的教育和培训；,、严格掌握适应症，除非有医学指征，否则避免 导管插入，置管后应每日评估感染的危险因素； 、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离 衣（中心静脉导管）严格执行无菌操作；,重症病房医院感染管理预防与控制,36,预 防 加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染 的教育,预 防,、医护人员在插入导管和放置导管时要求按 外科洗手或用消毒剂擦手，,手套不能取代对洗 手的要求,。执行最大的无菌屏障； 、导管日常护理要保持高水平的无菌状态， 皮肤消毒剂最好使用2的氯已定，它较10 的碘伏和75乙醇能降低感染率，应让消毒剂 停留于注射部位并待自然风干，不要在插管部 位使用溶剂例如：丙酮或乙醚或抗微生物软 膏；,重症病房医院感染管理预防与控制,37,预 防 、医护人员在插入导管和放置导管时要求按 外科洗手或,预 防,、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频 繁更换输液管，但在输血、血制品、脂肪乳 剂后及时更换输液器；,、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆 盖，若敷料松动，潮湿、污染时应及时更换 敷料，若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更 换纱布，更换敷料时应洗手、佩戴清洁手套 或无菌手套；,重症病房医院感染管理预防与控制,38,预 防 、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频 繁更换输液,预 防,、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管 导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股 静脉穿刺；,、对需长期（30天）使用者， 使用经遂道置管、 选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成份的 抗菌型导管，或尽可能选用特氟纶、聚亚安酯、硅 胶材质制成的导管（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚 已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9.5 ）；,重症病房医院感染管理预防与控制,39,预 防 、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管 导管,预 防,、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单 孔导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管； 、可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗 澡，并在手术室内进行植入手术。,、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新 穿刺置管。,重症病房医院感染管理预防与控制,40,预 防 、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单 孔导管，,预 防,、及时去除任何已不再需要的静脉导管；,、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于,48小时内重新放置导管。,重症病房医院感染管理预防与控制,41,预 防 、及时去除任何已不再需要的静脉导管； 、,预防导管相关感染的套餐,手卫生,无菌技术,最大的无菌屏障,重症病房医院感染管理预防与控制,42,预防导管相关感染的套餐 手卫生 无菌技术 最大的无菌屏障 重,循证医学不推荐的预防措施,不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培,养，除非怀疑有CR-BSI；,不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；,不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-,BSI；,重症病房医院感染管理预防与控制,43,循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行,循证医学不推荐的预防措施,不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；,不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和,动脉导管；,不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道,式导管；,不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防,CR-BSI。,重症病房医院感染管理预防与控制,44,循证医学不推荐的预防措施 不推荐通过全身用抗菌药物预防C,呼吸机相关性肺炎的预防,一个仍被严重忽视的临床难题,重症病房医院感染管理预防与控制,45,呼吸机相关性肺炎的预防 一个仍被严重忽视的临床难题 重症病房,概,念,呼吸机相关性肺炎：ventilator-associated pneumonia VAP,是指建立人工气道（气管插管/切开） 同时接受机械通气24（）小时后，或 停用通气和拔除人工气道48小时内发生的 肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。,重症病房医院感染管理预防与控制,46,概 念 呼吸机相关性肺炎：ventilator-associ,病原学,细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。 革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52。,常见病原菌为：,革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属） 金葡菌,厌氧菌,流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌,军团菌、病毒、真菌等。,重症病房医院感染管理预防与控制,47,病原学 细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染,病原学,不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医 院和部门，NP的病原谱存在着明显的差异 :,轻、中度或早发者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、肠 杆菌科为常见；,重症、晚发和免疫损害者以革兰阴性菌、MRSA、真菌、病毒 为常见；,产ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌已在国内许多地区和 医院流行并成为早、晚发NP的重要病原菌。,重症病房医院感染管理预防与控制,48,病原学 不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医,发病机制,、误吸口咽部定植菌,定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、,基础基病、内环境紊乱等；,胃内细菌是口腔定植致病菌的重要,来源。,老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延,迟及张力降低者更易发生误吸。,、带菌气溶胶吸入,以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，,呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的NP的危险不可低估。,、经人工气道或鼻腔 /口腔吸痰过程中细菌的直接种植。,4、血行播撒,引起的NP较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大,面积烧伤者。,重症病房医院感染管理预防与控制,49,发病机制 、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗,VAP,的预防,经循症医学证实VAP的预防的预防措施,策略,循症等级,策略,循症等级,保护病人,针对有创装置的措施,穿隔离衣、戴手套,B,气管内气囊压力足够,C,足够的营养支持,C,尽早去除鼻胃管和气管内插管,C,避免过度胃扩张,B,应用头面部湿化器进行湿化,A,体位改变、斜卧位,B,呼吸机管道内冷凝物引流,C,限制预防应激溃疡药,B,声门下引流,A,经口插管,D,重症病房医院感染管理预防与控制,50,VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循,VAP的预防,经循症医学证实VAP的预防的预防措施,策略,循症等级,针对微生物措施,洗手、泰利比妥漱口,B,制定控制感染计划,C,选择去肠道污染,A,昏迷病人常规胃肠道外使用抗生素,B,重症病房医院感染管理预防与控制,51,VAP的预防 经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循,VAP的预防,预防VAP的具体措施：,1、一般性预防措施：,、医务人员在接触病人和操作前后要严格洗手，戴口罩、手套， 严格规范无菌操作（医疗器械的消毒灭菌）是,最有效,的预防措施 之一（尤其是在控制耐药菌爆发方面起着重要的作用）； 、保持室内良好通风，对室内空气、所以可再利用的物品和器械 定时消毒；,、加强对ICU内感染病原菌监测、通报，为经验用药提供依据；,重症病房医院感染管理预防与控制,52,VAP的预防 预防VAP的具体措施： 1、一般性预防措施：,VAP,的预防,、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特殊感染、耐 药菌株和易感人群，减少交叉感染和感染爆发流行的发生； 气管腔内吸引时吸痰管保持无菌、密闭气管腔内吸引系统、使 用湿鼻替代加热的湿化器；,2、积极使用无创通气：严格掌握气管插管或切开适应证，在急性 呼吸衰竭的病人无创通气可用来替代人工气道以避免感染并发 症和气管损伤，对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可 以撤机和拔管，减少插管天数；,重症病房医院感染管理预防与控制,53,VAP的预防 、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特,VAP的预防,3,减少误吸：,、正确管理病人体位：取半卧位（30-45）可将胃内容物误吸 降到最低限度；,、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔的气管插 管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；连续或间断 地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊 造成慢性误吸,。气囊放气,或拔除气管插管前应确认气囊上方 的分泌物已被清除；,重症病房医院感染管理预防与控制,54,VAP的预防 3减少误吸： 、正确管理病人体位：取半卧位（,VAP的预防,气囊压力要求,CP18.5mmHg(25cmH2O),有研究显示：气管粘膜的毛细血管灌注压为20- 30mmHg，压力37mmHg时可完全阻断血流,传,统观点：每4-6小时气囊放气5-10分钟 目前研究：气囊不需要定时放气,重症病房医院感染管理预防与控制,55,VAP的预防 气囊压力要求CP18.5mmHg(25cmH,MOV、MLT,最小闭合容量,(MOV),最小漏气技术（,MLT),定义：,气囊充气后吸气时无气体漏出,气囊充气后吸气时有少量气体漏出,方法：,1.,将听诊器放于气管处,向气囊,1.,同,MOV,内注气直到听不到漏气声,2.,抽出,0.5ml,气体，可闻及少量,2.,抽出气体，从,0.1ml,开始，直到,漏气声,吸气时听到少量漏气声,3.,再缓慢注气，直到吸气时听不 到漏气声,优点：,1.,不易发生误吸,1.,减少潜在的气管损伤,2.,不影响潮气量,缺点：,1.,比,MLT,易发生气道损伤,1.,易发生误吸,2.,有少量漏气，可影响潮气量,3.,气囊上气道粘膜干燥,重症病房医院感染管理预防与控制,56,MOV、MLT 最小闭合容量 (MOV) 最小漏气技术（ML,VAP的预防,鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引 流；,、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不 变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减少 口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床能显 著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（5天）和 MA的发生。,重症病房医院感染管理预防与控制,57,VAP的预防 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下,闭合式气管内 吸引系统,重症病房医院感染管理预防与控制,58,闭合式气管内 吸引系统 重症病房医院感染管理预防与控制58,VAP的预防,、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管 可增加口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下 端括约肌功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或 小孔径导管进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如 鼻十二指肠、空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过 度扩张，最后为容积增加150ml则终止胃肠营养。,重症病房医院感染管理预防与控制,59,VAP的预防 、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻,VAP的预防,4、减少口咽部、消化道内定植菌：,对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，,每26小时一次, 、预防应激性溃疡药物的选择：,胃液PH值和胃内细菌、VAP的发生率有,H,2,受体拮抗剂（不降低胃液PH值）。,、选择性消化道去污染术：通常在全身抗菌素治疗基础上加,上口服不吸收的局部抗菌素，,重症病房医院感染管理预防与控制,60,VAP的预防 4、减少口咽部、消化道内定植菌： 对,VAP的预防与控制,、呼吸环路的正确管理：,、频繁更换呼吸机管路（小时）不仅无益于减少污 染，而且可增加A的发生率，小时天更换为宜， 有明显分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是高污染物应避免流 入肺部，应定期排空收集瓶，湿化器添加水可使用蒸馏水，每天 更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内 地面，不可使冷凝水流向患者气道；,呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置、每小 时更换一次以避免交叉感染；每次治疗后应冲洗。消毒，室温干 燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化器，必要时严格消毒,重症病房医院感染管理预防与控制,61,VAP的预防与控制 、呼吸环路的正确管理： 、频繁更换呼,VAP的预防, 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：,消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次, 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等， 首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存；, 不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择 高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯 消毒剂等浸泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧 乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；,重症病房医院感染管理预防与控制,62,VAP的预防 正确进行呼吸机及相关配件的消毒： 消毒呼,VAP的预防,不必对呼吸机的内部进行常规消毒；,预防导管内壁细菌生物膜的形成：有研究发现：内 壁覆银气管导管可显著减少近端导管的细菌负载 量，导管腔内庆大浓度较高时对生物膜的形成有一 定的预防作用。,重症病房医院感染管理预防与控制,63,VAP的预防 不必对呼吸机的内部进行常规消毒； 预防导管,VAP的预防,、预防性抗生素使用：,全身预防性应用抗生素：预防性胃肠外给予抗生素易导致细 菌产生耐用性而增加相关病死率，,现不主张采用。,局部预防性使用抗生素：口咽部洁净护理可减少分泌物积聚 和微生物定植，可作为常规应用。局部预防性使用抗生素后呼吸 系统病原菌的耐药率也显著增加，,故不建议常规使,。,、增强机体免疫力：,高价的免疫球蛋白静脉滴注可减少的发生率、特别是 格兰阴性菌肺炎发生，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）广谱抗生 素联合应用于中性粒细胞所致的感染可缩短发热期及减少感染所 致的并发症。,重症病房医院感染管理预防与控制,64,VAP的预防 、预防性抗生素使用： 全身预防性应用抗生素：,VAP的预防,8 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患 者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人 员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；,9 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育 培训。,重症病房医院感染管理预防与控制,65,VAP的预防 8 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑,VAP的预防,美,国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人生命 挽救”计划中, VAP或“呼吸机干预体 系”(ventilator bundle)创议包括5项简单措施:,1、床头抬高3045度,2、每日镇静剂间断停用,3、每日评估拔管可能性,4、预防消化性溃疡和深静脉血栓形成。,某些参与该计划的医院报告,已经获得非常明显,的效果。,重症病房医院感染管理预防与控制,66,VAP的预防 美国卫生保健促进研究所(IHI)的“10万人,导尿管相关性尿路感染,概 述,尿路感染,（Urinary Tract Infection，UTI）,各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。,上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎,下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。,1、发病率：,（NNIS）报告医院内尿路感染占医院感染的3545，居医,院感染的首位。,2001和2003年我国2次医院内感染现患率调查显示，医院内尿路感,染居医院感染的第3位（10.9%）；,。,重症病房医院感染管理预防与控制,67,导尿管相关性尿路感染 概 述 尿路感染（Urin,2、流行病学,导,尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长期留 置体内造成感染非常普遍、7080%与导尿管 有关；其次是经尿道器械操作及开放性操作所 致。,单次短暂导管插入,15,开放留置导尿4天以上,100,密闭式导尿 7天开始出现感染 ，15天以上者感染率可 达 100.,重症病房医院感染管理预防与控制,68,2、流行病学 导尿管、双J导管、肾、膀胱造瘘管等长期留 置,3、病原学,医,院内尿路感染的病原菌约80为革兰阴性杆菌，其 中50以上为大肠埃希菌，其他为变形杆菌、铜绿假 单胞及克雷伯菌属等。,引起医院内菌尿症的革兰阴性杆菌多数具有多重耐药,性。,革兰阳性菌占20，以D群链球菌和葡萄球菌属多见。,重症病房医院感染管理预防与控制,69,3、病原学 医院内尿路感染的病原菌约80为革兰阴性杆菌，,3、病原学,医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中占,的比例也在增加。,与,基础疾病、大量广谱抗生素、免疫抑制剂、插管和 留置导尿管的广泛使用有关。,可,导致尿路感染的常见真菌有: 酵母菌如念珠菌、隐球 菌、曲霉菌、组织胞浆菌和毛霉菌等,最常见为白色念 珠菌 。,重症病房医院感染管理预防与控制,70,3、病原学 医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中,4、感染源,内源性,多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为主。,外源性,10%20% 病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在2448h 内。,生殖道和外科手术感染经血引起泌 尿道感染。 灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液污染等。 医护人员的手：流行病学资料证明，病原体是通过医务人员的手污 染导尿管而在留置导尿管的病人之间传播,重症病房医院感染管理预防与控制,71,4、感染源 内源性 多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿病人为,4、感染源,频,繁的导尿管冲洗是,几次流行性尿路感染中的 一个很重要的随机因素。,在,几次流行中发现携,带细菌长,达几周甚至几个 月的无症状病人作为重要传染源引起继发病例。,重症病房医院感染管理预防与控制,72,4、感染源 频繁的导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中的 一个,5、感染途径,重症病房医院感染管理预防与控制,73,5、感染途径 重症病房医院感染管理预防与控制73,5、感染途径,导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外,口周围细菌种植于膀胱；,细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱，细菌主要来,自于集尿袋及收集系统；几乎所有病人这种病原体沿 尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24-48小时内完成 的。,导尿管与尿道粘膜之间存在空隙，在此间隙间有 一层尿道分泌物，在导尿管壁上形成生,物膜，细,菌在 粘液中生长、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜内的 细菌可逃避抗菌素的作用，缓慢释放细菌引起尿路反 复感染。,重症病房医院感染管理预防与控制,74,5、感染途径 导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道,6、UTI的危险因素,1、女性患者、老年患者；,2、糖尿病；,3、慢性消耗性疾病，或长期使用糖皮质激素及免疫抑,制剂，机体抵抗力低下,4、尿道周围革兰阳性细菌繁殖；,5、反复打开密闭式引流系统，或引流袋高于膀胱合水,平,6、导尿管留置时间长，这是最重要的危险因素。,重症病房医院感染管理预防与控制,75,6、UTI的危险因素 1、女性患者、老年患者； 2、,9、尿路感染标本收集方法,方法,清洁中段尿采集法；（晨尿10ml） 膀胱穿刺法；肾盂尿采集法；导尿法；,注意：,用导尿管采集标本时，应消毒导尿管外部，按无 菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应 防止混入消毒液，不能从收集袋,尿路感染也可在,无菌操作下取尿道脓液 或分泌物标本。,重症病房医院感染管理预防与控制,76,9、尿路感染标本收集方法 方法 清洁中段尿采集法；（晨尿,9、尿路感染标本收集方法,尿标本采集时间：,未使用抗生素前；,取晨起第一次尿液送检或尿液在膀胱内应停留68小时 以上；,在临床症状明显时收集。,尿标本的运送和保存：,用无菌容器盛标本；,标本应立即送检，2小时内接种；,若不能立即接种可将标本置于4-8的冰箱内保存，但不 得超过8小时；,尿液中不得加入防腐剂或消毒剂。,重症病房医院感染管理预防与控制,77,9、尿路感染标本收集方法 尿标本采集时间： 未使用抗生素,10、预,防,除,非有强烈指征，应避免插入导尿管； ,如,果,必须插入导尿管，限制引流的持续时间； ,在导,尿,管插入和其他侵入性泌尿道操作（如膀胱镜 检查，排尿功能检测，膀胱造影术）时保持正确的无 菌操作(各类腔镜必须灭菌水平)。在插入尿管以及操 作尿管或引流袋后必须卫生洗,手或用擦手剂手消毒。,重症病房医院感染管理预防与控制,78,10、预 防 除非有强烈指征，应避免插入导尿管； 如,10、预,防,选,择合适于尿道腔内径的导尿管，留置导尿应选择 二腔或三腔气囊硅胶导尿管；,采,用合适的润滑剂，插管动作轻巧，进行非创伤性 导管插入。尿,道粘膜损伤、自然屏障破坏为细菌入侵 创造了有利条件。,每,日清洗和消毒尿道外口，尽量避免长期留置导管。 ,妥,当,固定导尿管、防止滑动，使用一次性闭式引流 系统；保持引流通畅，无论病人处于何种体位，引流 管道的任何部分的位置不能高于膀胱水平；,重症病房医院感染管理预防与控制,79,10、预 防 选择合适于尿道腔内径的导尿管，留置导尿应选,10、预,防,保,持密闭引流系统，任何时候均不宜任意将引流管 道与导尿管脱离，若需分,离导尿管-引流管连接处前应 先进行消毒；,导尿管、引流管、集尿袋均应一次性使 用。,多,次间断导尿、使用抗生素可减少生物膜的发展， 降低细菌和真菌的粘附，抑制已经黏附在导管上的细 菌等的生长。,疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更,换导尿管 。,重症病房医院感染管理预防与控制,80,10、预 防 保持密闭引流系统，任何时候均不宜任意将引流,10、预,防,尽可能避免冲洗，除非预测会发生阻塞（如前列腺或 膀胱手术后可能出现出血）采用密闭持续冲洗预防阻 塞。为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻 塞，可采用间断冲洗法。以发生的堵塞应更换导尿 管，不得冲洗。,尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为 常规预防感染的措施来执行。,重症病房医院感染管理预防与控制,81,10、预 防 尽可能避免冲洗，除非预测会发生阻塞（如前列腺,预防导管相关性尿路感染 WHO措施（2002）,已证明有效,未证明有效,限制导管持续时间,全身预防抗生素的应,用；,采用无菌技术插管,膀胱冲洗；灭菌生,维持无菌密闭引流,盐水或抗生素滴注；,引流袋中加入抗生素,抗生素包裹的导尿管,每天应用抗菌剂清洗 会阴,重症病房医院感染管理预防与控制,82,预防导管相关性尿路感染 WHO措施（2002） 已证明有效,