重症医学课件-机械通气与呼吸治疗硕授课版-

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸治疗与机械通气,呼吸治疗与机械通气,重症医学课件-机械通气与呼吸治疗硕授课版-,正常人和病人的生理需求,ICU,病人保证供氧是首要需求,氧气,液体,营养,人文关怀,心理疏导，临终关怀,尊重，康复，重返社会,提高生存质量,正常人和病人的生理需求ICU病人保证供氧是首要需求氧气液体营,内容,复习呼吸系统解剖基础,生理学和病理生理学基础,低氧血症的分析,氧疗,机械通气,人工气道及气道湿化,内容复习呼吸系统解剖基础,复习,复习,解剖基础,默沙东的,2d,图,解剖基础默沙东的2d图,进行气体交换，摄取,O2,，排出,CO2,外呼吸：肺循环与肺泡之间的气体交换,内呼吸：体循环与组织细胞间的气体交换,肺的呼吸功能检查指外呼吸功能,呼吸的生理功能,进行气体交换，摄取O2，排出CO2 呼吸的生理功能,呼吸全过程,呼吸全过程,肺功能检查,肺,容,积,测,定,通,气,功,能,换,气,功,能,血,流,呼,吸,力,学,肺,通,气,量,肺,泡,通,气,量,气,体,分,布,V/Q,弥,散,功,能,顺,应,性,血气分析,肺功能检查肺通换血呼肺肺气V/Q弥顺血气分析,基本肺容积和肺容量,基本肺容积和肺容量,呼吸道分级,呼吸道分级,呼吸的阻力,弹性阻力：肺和胸廓,非弹性阻力：气道阻力、惯性阻力、组织的粘滞阻力。,通常呼吸作功的,2/3,用于克服弹性阻力，,1/3,用于克服气道阻力。,呼吸的阻力弹性阻力：肺和胸廓,气道阻力,非弹性阻力的主要成分,8090%,。,气道阻力（,cmH,2,O/L/s,）,=,推动气流的压力差（,cmH,2,O,）,/,气体流速（,L/s,）,正常人,13cmH,2,O/L/s,人工气道,46cmH,2,O/L/s,气道阻力非弹性阻力的主要成分8090%。,肺顺应性,肺顺应性(C)：指单位压力变化所引起的容积变化。,C=,V/,P,（,L/cmH,2,O,）,通常以顺应性作为衡量弹性阻力的指标，两者互为倒数，弹性阻力大，不容易扩展，顺应性小，反之顺应性大,肺顺应性肺顺应性(C)：指单位压力变化所引起的容积变化。,肺通气量,指每分钟进入肺泡的新鲜气体量，是真正参与气体交换的部分。,肺通气量,=,（潮气量,-,死腔）,呼吸频率,解剖死腔：约,150ml,生理死腔,肺泡死腔,肺通气量指每分钟进入肺泡的新鲜气体量，是真正参与气体交换的部,肺静态压力,-,容积曲线,肺静态压力-容积曲线,肺泡通气量与肺泡,O,2,及,CO,2,的关系,肺泡通气量与肺泡O2及CO2的关系,肺换气,三个环节：通气、弥散、血流灌注,肺换气,通气,/,血流比值,(V,A,/Q),通气/血流比值(VA/Q),通气,/,血流比值,(V,A,/Q),通气/血流比值(VA/Q),通气,/,血流比值,(V,A,/Q),通气/血流比值(VA/Q),通气,/,血流比值,(V,A,/Q),死腔样通气：病理情况下，若肺泡通气量正常，血流流减少，则肺泡死腔增大，,V,A,/Q,显著升高，称为死腔样通气。极端例子：肺栓塞。,静脉血掺杂（功能性分流）：部分肺泡通气不足，而血流未相应减少，,V,A,/Q,降低，流经该区域的血液未经充分气体交换便混入动脉血中，称为静脉血掺杂。,分流,(,解剖分流）：肺泡完全无通气但仍有血流时，流经的血液完全未,经充分气体交换便混入动脉血中，类似于解剖分流，也就是肺内右向左分流。,通气/血流比值(VA/Q)死腔样通气：病理情况下，若肺泡通气,如何通过血气分析低氧血症的程度和病因,?,如何通过血气分析低氧血症的程度和病因?,PaO,2,PaO,2,=100 -,（,0.33,年龄）,5mmHg,PaO,2,受通气和换气两个因素的共同影响,PaO2PaO2=100 -（0.33年龄）5mmHg,肺泡,-,动脉血氧分压差（,P,A-,aO,2,）,P,A,-aO,2,= P,A,O,2,- PaO,2,P,A,O,2,= FiO,2,(P,B,- 47)- P,A,CO,2,/0.8,正常青年人,P,A,-aO,2,的正常值,1520mmHg,，随年龄增加而增加，不超过,30mmHg,。,反映肺脏的换气功能。,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）PA-aO2 = PAO,PaCO,2,PaCO,2,的正常值为,3545mmHg,PaCO,2,和肺泡通气量呈反比,CO,2,弥散速度是,O,2,的,20,倍。基本不受弥散功能障碍的影响，是肺泡通气量的直接反映。,PaCO2PaCO2的正常值为3545mmHg,低氧血症的原因,肺泡通气量下降,V/Q,比例失衡,弥散功能障碍,分流,氧耗量增加,低氧血症的原因肺泡通气量下降,低通气（,V,A,下降）,PaO,2,50mmHg,低流量吸氧可迅速纠正低氧血症。,低通气（VA下降）PaO260mmHg,弥散功能障碍,弥散膜的厚度和性质改变,弥漫性肺间质病,弥散面积减少,肺气肿造成毛细血管床的大量缺失,PaO,2,降低,PaCO,2,正常或降低,P,A,-aO,2,增加,吸氧可改善低氧血症,弥散功能障碍弥散膜的厚度和性质改变,V/Q,比例失衡,正常,0.8,死腔通气,分流,PaO,2,降低,PaCO,2,正常或降低,P,A,-aO,2,增加,吸氧可显著改善低氧血症,V/Q 比例失衡正常0.8,分流,静脉血通过直接通路（动静脉瘘）进入动脉循环,肺动脉中未经氧合的静脉血进入肺静脉,多个肺单位通气不良的疾病,气道阻塞,肺不张,肺实变,心源性或非心源性肺水肿,分流 静脉血通过直接通路（动静脉瘘）进入动脉循环,分流,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,正常或降低,严重分流时吸氧难以改善低氧血症,分流PaO260mmHg,分流率,Q,S,/Q,T,临床中用分流率估计分流的严重程度，表示为,Q,S,/Q,T,，,正常情况下约,35%,，当,Q,S,/Q,T,超过,25%,时，增加吸氧浓度并不能使氧分压升高。,分流率QS/QT临床中用分流率估计分流的严重程度，表示为QS,低氧血症机制的初步判断,低氧血症时，,PaCO,2,升高，说明肺泡通气量下降，病因为通气功能障碍,VA,下降,低氧血症时，,PaCO,2,降低，说明肺泡通气量较正常增加，病因为换气功能障碍,V/Q,失调，弥散障碍或分流,低氧血症机制的初步判断低氧血症时，PaCO2升高，说明肺泡通,低氧血症机制的进一步分析,是否存在严重分流,PaO,2,/FiO,2,分流率,(QS/QT):,吸纯氧：,PaO,2,673mmHg,。每下降,100mmHg,，分流率增加,5%,。,低氧血症机制的进一步分析是否存在严重分流,氧疗,氧疗,问题,请正确命名以下氧疗装置,问题请正确命名以下氧疗装置,氧疗的目的,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧,降低呼吸功,缓解慢性缺氧的临床症状,预防或减轻心肺负荷,氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的组织缺氧,氧疗的适应症,ACCP / NHLBI,推荐意见,心跳呼吸骤停,低氧血症,(PaO,2, 60 mmHg, SaO,2, 90%),低血压,(SBP 100 mmHg),低心输出量及代谢性酸中毒,(HCO,3, 24 bpm),氧疗的适应症ACCP / NHLBI推荐意见,氧疗的适应症,吸入空气时, PaO,2, 60 mmHg,或,SaO,2, 90%,PaO,2,或,SaO,2,低于预期水平,对于新生儿, PaO,2, 50 mmHg,或,SaO,2, 88%,氧疗的适应症吸入空气时, PaO2 6 lpm,时, FiO,2,不再增加,鼻导管吸入氧浓度不确定,普通面罩,最常用的吸氧装置,密闭性差,通气孔较大,利于空气进入,储氧部分,(reservoir),FiO,2,高于鼻导管,但仍不固定,FiO,2,0.60,若患者为低通气, CO,2,可能蓄积在,reservoir,内,造成高碳酸血症,普通面罩最常用的吸氧装置,储氧面罩,(,部分重复吸入,),=,普通面罩,+,储氧气囊,外观与非重复吸入面罩相似,储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣,储氧气囊内充满氧气,提高,FiO,2,呼出气与气囊中氧气混合,呼气流量大于氧流量时,储氧面罩(部分重复吸入)= 普通面罩 + 储氧气囊,储氧面罩,(,部分重复吸入,),面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高,FiO,2,患者发生,CO,2,潴留的可能性大,储氧面罩(部分重复吸入)面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸,储氧面罩,(,非重复吸入,),=,普通面罩,+,储氧气囊,储氧气囊与面罩之间有单向活瓣,面罩上也有单向活瓣,一侧,vs.,两侧,储氧面罩(非重复吸入)= 普通面罩 + 储氧气囊,低流量吸氧装置,FiO,2,可变,适用范围,病情稳定,呼吸形态正常,分钟通气量, 10 lpm,呼吸频率, 20 25 bpm,潮气量,21,天,?11,天,),需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力,比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症,便于机械通气安全撤机,避免插管对头面部的损伤,气管切开的指征呼吸机辅助通气时间较长 (21 天?11天),气切套管的种类,气切套管的种类,