妊娠合并APS医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并抗磷脂综合征,1,妊娠合并抗磷脂综合征 1,抗磷脂综合征,Anti-Phospholipid Syndrome,，,APS,由抗磷脂抗体,(Anti-Phospholipid Antibody,，,APA),引起,2,抗磷脂综合征 Anti-Phospholipid Syndr,临床表现,动静脉血栓形成,病理妊娠,(,妊娠早期流产和中晚期死胎,),血小板减少,3,临床表现动静脉血栓形成3,APS,与妊娠,血栓形成,复发性流产,胎儿宫内窘迫,宫内生长受限或死胎,妊娠期高血压疾病,4,APS与妊娠血栓形成复发性流产胎儿宫内窘迫,APS,与复发性流产,典型的由,APS,引起的流产发生在,10,周以后,但也可以表现为反复妊娠,10,周前流产,流产发生时间与抗体滴度无关,5,APS与复发性流产典型的由APS引起的流产发生在10周以后,APS,与复发性流产,复发性流产人群：,15,存在,APS,正常人群：,2,存在,APS,复发性流产合并,APS,不干预：妊娠至足月无合并症几率,10,干预：,80%,左右,6,APS与复发性流产复发性流产人群：15存在APS正常人群,APS,分类,原发性,APS,继发性,APS,：继发于自身免疫性疾病,暴发性,APS,：,短期内广泛血栓形成，多器官功能衰竭甚至死亡,上述分类有争议,7,APS分类原发性APS继发性APS：继发于自身免疫性疾病,抗磷脂抗体,狼疮抗凝物（,Lupus anticoagulant,，,LA,）,抗心磷脂抗体（,Anticardiolipin,，,aCL,）,抗,2,糖蛋白,-I,抗体（,Anti-2 glycoprotein-I antibody,）,其他抗体：不能提高目前诊断标准的敏感性和特异性,8,抗磷脂抗体 狼疮抗凝物（Lupus anticoagulan,抗磷脂抗体,9,抗磷脂抗体 9,抗磷脂抗体,抗磷脂抗体阳性不一定发生血栓,12,健康人中,lgG/IgM,型,aCl,阳性,其他疾病或药物可诱导抗磷脂抗体阳性,10,抗磷脂抗体抗磷脂抗体阳性不一定发生血栓10,抗磷脂抗体,11,抗磷脂抗体11,抗磷脂抗体,因而磷脂抗体的诊断需具备以下条件：,a),同时具备临床表现和抗磷脂抗体阳性,b),抗磷脂抗体需间隔,12,周重复检测,12,抗磷脂抗体因而磷脂抗体的诊断需具备以下条件：a)同时具备,发病机制,aPL,抗体阳性患者血清,妊娠,BALB/C,小鼠,流产,/,死胎,病理：蜕膜坏死，血管内,IgG,机纤维蛋白沉积,动物试验,提示,aPL,抗体引起损伤,13,发病机制aPL抗体阳性患者血清妊娠BALB/C小鼠流产/死胎,发病机制,假说,免疫反应机制,抑制,前列腺环素,释放,抑制蛋白,C-,蛋白,S,复合物活化,促进血小板聚集,激活补体通路,激活,血管性假性血友病因子,(vWF),抗原,结合,2,糖蛋白,I,-,磷脂复合物,14,发病机制假说免疫反应机制 抑制前列腺环素释放抑制蛋白C,发病机制,免疫反应假说,aPL,与细胞表面磷脂结合，引起,血栓形成、血小板减少及,Coombs,阳性溶血,相关,15,发病机制免疫反应假说aPL与细胞表面磷脂结合，引起血栓形成,发病机制,抑制,前列腺环素,释放,2,例血栓史患者血清,流产史的,SLE,患者血清,抑制兔动脉前列腺素释放,具有,LA,活性,抑制鼠及牛内皮细胞释放前列腺素,假说：,APL,抑制前列腺素释放，增加血小板粘附作用,但不是所有,APL,阳性均有前列素变化,16,发病机制抑制前列腺环素释放2例血栓史患者血清流产史的SLE,发病机制,影响内皮细胞,调节蛋白,-,蛋白,C-,蛋白,S,通路,与血栓形成相关,遗传性蛋白,C,或蛋白,S,缺乏易发生血栓,磷脂为,活化蛋白,C-,蛋白,S,复合物必需,假说：,aPL,与磷脂结合，抑制蛋白,C-,蛋白,S,复合物活化，导致血栓形成,17,发病机制影响内皮细胞调节蛋白-蛋白C-蛋白S通路与血栓形成,发病机制,促进血小板聚集,aPL,抗体,与,血小板上的,65kD,蛋白,结合，引起,血小板聚集功能异常或体内活化障碍，,引起血栓,18,发病机制促进血小板聚集aPL抗体与血小板上的65kD蛋白结,发病机制,激活补体通路,aPL,抗体阳性患者，,C4,水平下降,学者,认为产生,aPL,抗体的患者同时伴有,C4,无效等位基因者多，也有人认为是由于补体转化增快所致,19,发病机制激活补体通路aPL抗体阳性患者，C4水平下降学者,发病机制,激活,血管性假性血友病因子,(vWF),抗原,aPL,抗体阳性患者血清中,vWF,水平增高，血清补体,C1q,结合活性增高,APS,患者血清的,IgG,与血管内皮细胞共同孵育后，刺激内皮细胞产生高水平的,vWF,假说：,aPL,抗体,，激活,血清补体,C1q,结合活性,，释放,vWF,，促进血栓,20,发病机制激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原 aPL抗,结合,2,糖蛋白,I,-,磷脂复合物,糖化程度很高的糖蛋白，,分子量,50kD,抑制接触性凝血因子的活化,，,抑制前凝血酶原激酶活性,假说：,磷脂成分移至血小板，内皮细胞，滋养层细胞胞膜外层，循环中的,2-GP I,与这些磷脂成分结合，,aPL,抗体与,2-GP I,结合，并产生粘附分子，促使产生血栓,21,结合2糖蛋白I-磷脂复合物糖化程度很高的糖蛋白，分子量,发病机制,总结：,aPL,在,2-GP I,的介导下与内皮细胞或血小板细胞膜上的磷脂结合；或与内皮细胞和血小板都发生结合，破坏细胞的基本功能，如前列环素释放、纤溶或内皮细胞的蛋白,C,、蛋白,S,通路或血小板聚集,/,活化,22,发病机制总结：aPL在2-GP I的介导下与内皮细胞或血,诊断,1991,年英国血液学会止血与血栓组发表了狼疮抗凝物,(LA),的检测指南,1992,年,Alarcon-segovia,等首先提出了抗磷脂综合征的诊断标准,23,诊断1991年英国血液学会止血与血栓组发表了狼疮抗凝物(LA,诊断,24,诊断24,诊断,Alarcon-segovia,标准诊断特异性,差,1998,年在日本举办的第八届抗磷脂综合征国际研讨会上提出,新的诊断标准,2006,年,悉尼,第十二届会议修订上述标准,1998,年,标准中，要求抗体检测应间隔,6,周复测阳性才能确认抗体阳性，而在,2006,年的标准中则要求上述间隔达到,12,周,25,诊断Alarcon-segovia标准诊断特异性差25,诊断,26,诊断26,诊断,27,诊断27,诊断,对悉尼标准的补充,APS,检测的时机，应在临床表现发生后,12,周以上和,5,年以内,存在其他引起血栓的因素时，仍按上述标准诊断，但应注明其他危险因素,浅表静脉血栓不包括在临床标准,28,诊断对悉尼标准的补充APS检测的时机，应在临床表现发生后1,诊断,悉尼标准,推荐对,APS,分型,如下,I,、,1,项以上（任意组合）实验室指标阳性；,IIa,、仅,LA,阳性；,IIb,、仅,aCL,阳性；,IIc,、仅抗,2-GP,抗体阳性,aCL-IgA,不作为,APS,诊断标准,29,诊断悉尼标准推荐对APS分型如下I、1项以上（任意组合）实,诊断,2011,年,ACOG,及中华医学会风湿病学会各自提出了,APS,诊断及治疗标准，基本沿用了,2006,年悉尼标准的共识，但对治疗方案进行了总结,30,诊断2011年ACOG及中华医学会风湿病学会各自提出了APS,治疗,妊娠合并,APS,及,APS,患者产后治疗的文献报道并不充分,可选治疗方案：,激素、免疫球蛋白、肝素及阿司匹林,31,治疗妊娠合并APS及APS患者产后治疗的文献报道并不充分31,治疗,肝素联合阿司匹林,复发性流产患者中诊断,APS,者，阿司匹林合并肝素的治疗方案比单纯使用阿司匹林可以显著提高新生儿活产率达,54%,32,治疗肝素联合阿司匹林复发性流产患者中诊断APS者，阿司匹林,治疗,激素,使用,强的松并没有提高新生儿活产率,33,治疗激素使用强的松并没有提高新生儿活产率 33,治疗,丙种球蛋白,丙种球蛋白联合肝素及阿司匹林的治疗方案与单纯使用肝素和阿司匹林相比，没有显著降低流产率,34,治疗丙种球蛋白丙种球蛋白联合肝素及阿司匹林的治疗方案与单纯,治疗,2011,年中国标准,一般不需用激素或免疫抑制剂治疗,除非对于继发性,APS,抗凝治疗主要应用于,aPL,阳性伴有血栓患者或抗体阳性又有反复流产史的孕妇,无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗,35,治疗2011年中国标准一般不需用激素或免疫抑制剂治疗,除,治疗,36,治疗36,治疗,37,治疗37,谢谢,38,谢谢38,