危重症的识别二

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急症与危重症,穿插重叠 互相转换,急诊医生，是守护生命的哨兵,轻重混杂,突发性,不可预测性,任重道远！,我们的核心任务,?,哪个最危重,?!,急危重症特点之一,紧急起病，病情危重，需立即处理,如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血,高血压危象、,AMI,等,急危重症特点之二,病例1:张某，女，62岁,主诉:腹痛、呕吐2天,PE：神清，HR 110bpm，双肺-,呼吸稍促，腹胀，质软,诊断:腹痛查因 肠梗阻？,急性胰腺炎？,消化性溃疡？,PE:,浅昏迷，球结膜水肿,，HR152bpm,腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，,膀胱压36,cmH2O,，胃内容物潜血(+),查血,AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L,血气,:PH7.19，PCO,2,7.6 KPa,PO,2,7.1KPa,HCO3,-,15 mmol/L,胸片,:,双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬,6,小时后病情加重,!,诊断：,呼衰,心衰,肾衰,脑水肿,消化道出血,急性重症胰腺炎,急危重症特点之二,以常见病症起病,病情迅速进展,涉及多器官、系统衰竭,病例,2,患者男性，60岁，高血压十余年,因“突发腹痛2小时 来诊,患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛,不适，少尿,诊断：腹痛查因？,胸腹,MRI,检查，提示：主动脉夹层,主动脉夹层不典型临床表现,主A分支动脉闭塞,脑梗死、少尿、截瘫等,夹层穿透气管和食道时,咯血和呕血,夹层累及肠系膜和肾动脉,肠麻木乃至坏死和肾梗死,主动脉夹层不典型临床表现,夹层压迫:,喉返神经 声带麻木,上腔静脉 上腔静脉综合征,气 管 呼吸困难,病例,3,患者陈某，男，48岁,因“上腹痛伴恶心3小时就诊,诊断为“胃炎,用药回家后病情无好转，遂回院,复诊，做ECG检查示：下壁心梗,缺乏之处：,经历缺乏，首诊未做ECG检查,经历教训：,1.除典型病症外，更应理解AMI不典型病症,2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意,咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛,胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等,面色苍白、倦怠无力、大汗,AMI,不典型临床表现,急危重症特点之三,病情虽危重，起病多样性急/不急,容易漏诊,1.主动脉夹层可表现为腰痛、少尿,如何练就火眼金睛？,在最短时间内,识别,:,致命性，非致命性？,轻重,?,急缓,?,例如：,既往体健的中年人，突然出现少尿,/,无尿,首诊考虑是什么病？,1.,树立全局观、整体观,肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层,肾动脉栓塞,肾 性：急性肾衰、肾破裂,肾后性：泌尿系结石、尿潴留,又如：咯血病人,应考虑是哪些病因引起？,呼吸系；循环系；全身性,2.,透过表象，看清深层的疾病本质,病例,4:,呼吸困难的原因？,患者王某，男，32岁，工人,诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天中医院,既往有类似病史，服“咸药水后好转,查电解质,拟诊：颅内感染 收入院,病例,4:,呼吸困难的原因？,入院后，出现,呼吸困难,!,原因是什么？,呼衰？,心衰？,哮喘？,电解质:血K 1.8mmol/l,余正常,值班医生考虑 颅内感染,腰穿检查过程中，心跳停顿,遂做口对口呼吸，CPR,请外院医生行气管插管，最终死亡,教训：不犯低级错误,经历缺乏，周期性麻木 颅内感染,缺乏对低钾可致呼吸衰竭的根本认识,经历教训：,丰富起码的医学常识,学会气管插管,3.假定重病，举轻假设重,先排查致命性疾病，后非致命性疾病,如突发上腹痛,AMI,、重症胰腺炎,主动脉夹层等,而非急性胃肠炎,降阶梯思维：重 轻,频死性 致命性,非致命性,器官性,功能性,4.,效率优先，注重时效,!,病例,5,首选检查？,CT,？,MR,？,血生化？,床边血气分析？,心电图？,病例5某国牙科学会会长),男性，63岁,主诉:头晕半天、晕厥1次,11-3-5 22:35 甲医院急诊,查体:神情，偶有胡言乱语,Bp164/85mmHg,心肺-,双侧巴氏征+,首选检查？,CT,？,MR,？,血生化？,床边血气分析？,心电图？,仍有口齿不清，双下肢乏力,PE：双巴氏征+,辅检：头颅CT、血生化,11:19Am,次日,8,:,49Am,转至我院急诊,.3.6 头颅CT-,教训？启发？效率优先，注重时效,!,12,小时,!,低钠血症,!,意识改变,/,昏迷原因,优先做何种检查,意识改变,中风,中毒,PaO2 PaCO2,血糖,Na+,pH,床边血气分析：,3,分钟！,女高中生,17,岁,既往体健,08-12-8 15:00,急诊,PE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68,辅检,:,血常规、血生化、心功酶,EKG,：室上速,HR 128bpm,心内科建议射频消融,可达龙,例,6:,恶心发热,2,天,呕吐伴心悸,1,天,实验室结果,GLU 17.82 mmol/L(,输注,GS),Na 132.8 mmol/L,K 3.59 mmol/L,心功酶正常,WBC 10.0610*9/L,拟诊,:,急性胃炎；室上速,21Pm,收住心内科,诊断？,假定重病原那么,T35.4 HR150 R25 Bp136/96,心功酶正常,血气：,pH6.8 PCO2 9 mmHg,PO2 160mmHg BE,测不出,8小时后体征及实验结果23Pm,诊断：,糖尿病酮症酸中毒,经过,12,小时治疗后,12,小时后,入,ICU,时,平均血糖,?,HbA1c:17.4,HbA1c,4.36 =28.9 mmol/L,经历教训,时效性？警觉性？,血气分析！,急诊交接班脱节，造成误判检验结果,读懂家属的“真心，“顺意而为,知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻,假装“死亡证丧失,统一死亡时间,“勿让死了好几回,多学科合作，加强请示汇报，,学会“踢皮球,体会及建议,小结,1.,核心：,识别 致命性，非致命性？,2.,树立全局观、整体观,-,要透过表象看本质,3.,假定重病，效率优先,4.,紧急先救命 后保器官功能,再查病因,谢谢大家！,