恶性心律失常诊治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,恶性心律失常诊治,纲 要,恶性心律失常,引起严重血流动力学障碍的心律失常,心动过缓,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,心动过速,心室扑动和心室颤抖,恶性室性心动过速,2,病 因,主要病因：,冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、淀粉样变性、系统性红斑狼疮、营养不良、手术创伤、全身栓塞、白喉、恶性肿瘤,与,特发性窦房结硬化,-,退行性变,病理变化：,窦房结细胞显著减少和纤维组织的大量增生,3,治 疗,原发病因治疗,药物治疗：1受体兴奋剂，M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂，但多数患者疗效不够满意,安装人工心脏起搏器：对出现慢-快综合征，或心电图出现长间歇者3s，或病症严重反复发作而药物治疗无效者，首选安装人工心脏起搏器,4,病 因,器质性心脏病：,如风湿性心肌炎、急性下壁心肌梗死,药物：,如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等引起暂时性的房室传导阻滞,持久性的房室传导阻滞：,见于冠心病、风心病、克山病、心肌炎后遗症、先天性心脏病、甲状腺机能亢进、粘液性水肿等，心脏直视手术或房室结退行性改变,迷走神经张力过高：,度或,度房室传导阻滞,5,治 疗,原发病因与诱因治疗,药物治疗,度和度I型AVB，一般无需抗心律失常药物治疗,度型及高度AVB、度AVB、三分支阻滞或双束支阻滞者，可选用1受体兴奋剂、M-胆碱受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂,起搏治疗 药物治疗无效，伴有晕厥等严重病症，甚至发生过阿-斯氏综合征者，应及时安装人工心脏起搏器治疗,6,(,二,),恶性快速型心律失常,急诊处理原那么,长期治疗研究进展,7,恶性快速型心律失常,室上性心律失常,室上性心动过速、预激综合征伴快速性心律失常,室性心律失常,心室率逐渐加速的室速，有开展成室扑或(和)心室颤抖的趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥,频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速,特发性心室扑动或(和)心室颤抖,8,恶性心律失常的处理原那么,9,急诊心律失常处理程序,10,恶性心律失常的急诊处理程序和原那么,病人的评价：,病人血流动力学是否稳定，有无严重的病症和体征，这些病症和体征是否由心律失常所致？,11,血流动力学稳定的心律失常 急诊处理程序和原那么,一般有以下四种情况,房颤/房扑,窄QRS心动过速,稳定的宽QRS心动过速,室性心动过速单形或多形,应根据病史，常规心电图、食管心电图进展鉴别诊断,12,恶性心律失常的急诊处理程序和原那么,房颤,/,房扑,评价：,病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无,WPW,，持续是否,48,小时,治疗：,按房颤,/,房扑的处理程序治疗，立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝,13,恶性心律失常的急诊处理程序和原那么,窄,QRS,心动过速,尽量明确诊断：,方法包括,12,导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷,可能的类型：,包括异位性房速，多源性房速，室上速,按室上性心律失常治疗,14,室上速药物复律法,维拉帕米、普罗帕酮,静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力和负性传导作用；器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用,腺苷或三磷酸腺苷,静脉快速注入，多在,1040S,内终止心动过速,地尔硫卓、胺碘酮,可使用，但效率不高,毛花苷,C,静注起效慢，目前已少用,15,食道心房调搏法,将食道电极插入食道近左房处，用高于心动过速,20%,的频率连续刺激,48,次，可迅速终止心动过速,16,同步直流电转复法,上述方法治疗无效，需要迅速终止发作者，可用低能量50J同步直流电转复心律,17,室上速射频消融术,阵发室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速与慢-快型房室交界区折返性心动过速，一般无器质性心脏病,首选根治方法：射频消融术,张敏州，等.低功率射频消蚀治疗心动过速的初步经历.中国介入心脏病学杂志 1996，4(1): 31-32,18,血流动力学稳定的宽QRS心动过速急诊处理程序和原那么,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图,假设肯定为室速，按室速处理；肯定为室上速并差传，按室上速处理,在无法明确诊断时可考虑电转复，或经历性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,19,稳定的单形或多形室速处理程序,20,血流动力学稳定的单形室速急诊处理程序和原那么,可首先进展药物治疗,静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和,-阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,心功能不全的病人首先考虑胺碘酮,可电转复,21,多形性室速急诊处理程序和原那么,血流动力学不稳定，可变为室颤，按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,伴QT延长的扭转性室速,停顿使用可致QT延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂未确定类,临时起搏 未确定类,异丙肾上腺素未确定类,利多卡因未确定类,22,多形性室速急诊处理程序和原那么,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者：,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况：胺碘酮、利多卡因、,普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、,苯妥英钠,23,血流动力学不稳定的心律失常 急诊处理程序和原那么,两个治疗目标,终止发作,预防发作,要用积极的终止发作来换取预防发作的时机，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,24,电转复与心肌损伤,尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高,目前认为，心肌酶的升高实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,为了减少电转复对皮肤的损害，对需要屡次反复转复者可使用粘贴式电极,如果是室率不太快的单形室速频繁发作，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,25,自动体外除颤器AED,一种可设定程序的多功能除颤器，对恶性心律失常的病人，在10s之内，就可以完成诊断和治疗,它能发出最大270J双向或360J单向除颤电击,使用粘贴式电极，可减少皮肤损伤,26,血流动力学不稳定心律失常药物治疗,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用,药物,改善电治疗的效果,可应用,胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂,反复试用多种药物有,以下缺点,：,药物的治疗作用并不一定协同,不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长，造成血流动力学的恶化,27,急诊药物的选择,利多卡因：传统首选医生十分熟悉，应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：,终止心动过速的疗效相对不好,短期大量应用出现副作用的可能性很大,荟萃分析：增加AMI事件发生率,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降！,28,急诊药物的选择,胺碘酮：,有效地控制恶性心律失常,的发作,减少心律,失常死亡和总死亡率,减少心衰病人的,死亡率,静脉用于急诊室性心律失常的治疗，,特别是伴有,心肌缺血和心功能不全,者,29,胺碘酮的药理作用,多通道阻断剂，可表现出-类所有抗心律失常药物的电生理作用,轻度阻断钠离子通道，但无类药物特有的促心律失常作用急性作用,阻断钾离子通道，延长APD，但根本不诱发Tdp慢性作用,非竞争性阻断和受体，静脉注射明显降血压，有类似阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱阻断剂可合用,阻断L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APD无负性肌力作用,30,胺碘酮的药理作用,药代动力学特点：,口服吸收慢，半衰期长60天，生物利用度30%-50%,高度脂溶性，体内分布广,经肝代谢，几乎不经肾去除，肾功能不全患者无需调量,代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮去除半衰期更长,31,胺碘酮适应症,主要用于反复发作的持续室速/室颤,电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果，,300mg，一次静注！,胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮,假设有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心律失常的首选药物,32,胺碘酮的静脉用法,负荷量加维持量的方法,静脉负荷量35mg/kg，稀释后10min内静注；1530min后或以后需要时可重复3mg/kg,静脉维持量：1mg/min6h， 维持4d,静脉维持最好不超过5d，少数顽固室速需要更长时间,胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置,负荷量静注的速度不能过快，否那么极易造成低血压!,33,国内指南推荐用法用量,推荐胺碘酮的静脉负荷量：150mgVF/VT时300mg，注射10 min,维持量：第一天：1 mg/min滴注6 h，再0.5 mg/min滴注18h；以后：滴注24h,如心律失常仍反复发作，可追加150 mg负荷量在1030 min内注入,每日剂量高于2000mg容易发生低血压，24 h内追加负荷量的次数不能多于68次!,34,胺碘酮口服用法、用量,200mg tid 7,天,200mg bid 7,天,200mg qd,长期维持,35,胺碘酮的用法、用量,国内外均无明确统一胺碘酮的使用剂量,需要个体化：根据年龄老年用量小、性别女性用量小、体重、疾病心衰重者量宜小、心律失常类型室上速、房颤用量小等选择适宜的剂量,胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，100-300mg/d,36,胺碘酮的用法、用量,胺碘酮由静脉过渡到口服的方法,目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法,原那么上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服开场的剂量越小,静脉胺碘酮的使用时间不宜过长3-4天，可在静脉使用的当天就开场口服，从常规负荷量开场,如情况不允许气管插管、意识障碍等可以延长静脉使用时间，直至具备口服条件,37,室颤,/,无脉搏室速处理程序,38,恶性心律失常,ICD,治疗进展,39,1980年2月4日，第1例用于临床，命名为植入型心律转复除颤器AICD),1986年经静脉皮下途径成功,1988年第二代ICD，具有程控功能,1989年第三代ICD，分层次治疗,1995年双腔ICD问世，,带DDD或DDDR起搏,概 述,40,从第一台植入人体的,ICD,到今天的产品,开胸,全麻,不可程控,设备寿命 1.5 年,体积大250克,第一台AICD,-CPI公司制造(1980年,30cc,、厚,11mm,世界上最薄最小的ICD,-Guidant公司制造2002年,经静脉,局麻,可程控,设备寿命,9,年,*,对室速敏感性,100%,，特异性,94%,已在中国,注册,ICD,在一级预防中的应用,冠心病、既往心梗、左室功能不全，电生理试验中诱发持续VT，不能被I类抗心律失常药物所终止I，证据级别A),心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B),推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb，证据级别 C),摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南,42,ICD,在二级预防中的应用,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I，证据级别A),与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I，证据级别B),晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I，证据级别B),无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I，证据级别C),摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南,43,谢谢欣赏,44,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,