迎接我国安宁疗护 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/23,#,迎接,我国安宁疗护工作的春天,陆军总医院,刘端祺,2017.3.8,近年来与缓和姑息治疗相关的几件大事,全国卫生与健康大会召开,全国政协：关于安宁疗护问题的双周座谈会,国家卫计委：,关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知,及关于安宁疗护工作系列文件的颁布, WHO,首次就“世界姑息缓和治疗日”对中国发表讲话,关于疼痛定义的探讨,死亡质量指数,全国卫生与健康大会召开,全国卫生与健康会议召开,主题：健康中国,关键点,“要把人民健康放在优先发展的战略地位”,“努力,全方位、全周期,保障人民健康”,“努力为人民群众提供,公平可及,的健康服务”,先请大家看一段录像,2016.4.21,政协双周座谈会,安宁疗护：,走上快车道的标志性事件,从,国家最高层,面,对安宁疗护,提,出的讨,论,。,事,关民生，是我们广大肿瘤患者及其亲友最为关注或担心的问题之一,。安,宁疗护各项举措的改进与完善，肿瘤患者将是首先受益的群体,，是,肿瘤患者及其家属的福,音,有,利于提高全民的优生优逝水平，提高整个社会的文明程度。,我国安宁疗护机构目前状况,截,至,2015,年,，,全,国已建立以临终关怀科为主要业务的医疗机构,2100,余,家，提供临终关怀等服务的老年（关怀）医,院,7791,家,、护理,院,289,家。,编制、设施、人员结构、技术标准、服务质量等参差不齐。,不能满足社会,5%,的需求,录像,委员们认为,安宁疗护主要是,为患有不可治愈的疾病患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务。,安宁疗护关乎患者的生命质量，关乎医学的价值取向和社会的文明进步，是一个重要的民生问题。,目前，安宁疗护工作还存在着社会认知度低、安宁疗护服务供给不足、专业队伍尚未建立、安宁疗护的政策支持不够等问题，需要进一步推进这项工作。,缓和姑息治疗与,安宁疗护,临终关怀或安宁疗护,与,姑息治疗、缓和治疗、舒缓治疗,实为一体,安宁疗护,就是临终关怀，是缓和姑息治疗的最后阶段，但,内涵要比临终关怀或安宁疗护丰富得多,以人文关怀为灵魂的全面服务,缓和姑息治疗,覆盖肿瘤患者治疗的全程，是一种全人、全程、全社会和整个医疗团队的全面服务,。,核心是对患者以人文关怀为灵魂的，并非对因的，然而又是积极的全身心的治疗。,缓和医疗、姑息治疗、舒缓治疗、安宁疗护、临终关怀是一个盒子里的不同糖果。,委员推进安宁疗护工作的建议,1.,要明确安宁疗护的内涵和功能定位，统一安宁疗护可以改善病人生活质量、减少家庭压力、改进医院医疗服务意义的认识。,委员推进安宁疗护工作的建议,3.,要在分级诊疗基础上做好场所建设，以基层社区医院为重点，建立大医院、社区医院和家庭医生的分工负责和联系协作机制。,委员推进安宁疗护工作的建议,5.,要加强对安宁疗护医生和护士的培养和培训，同时也要在社会进行安宁疗护基本知识的普及。,国家卫计委,关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知,一、 提高肿瘤诊疗能力二、规范肿瘤诊疗行为三、优化肿瘤诊疗模式四、建立科学管理方式,国家卫计委,关于加强肿瘤规范化诊疗,管理工作的通知,-1,（十）丰富肿瘤诊疗服务内涵。要落实,进一步改善医疗服务行动计划,，,着力做好患者的康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持。继续推进癌痛规范化治疗示范病房建设，提高肿瘤患者生存质量。重视对肿瘤晚期患者的管理，开展姑息治疗和临终关怀。加强肿瘤患者的健康教育和适时随访,，结合随访结果，及时改进服务。,国家卫计委,关于加强肿瘤规范化诊疗,管理工作的通知,-2,（十二）推进肿瘤全过程管理。,各地要加强康复医院、护理院、临终关怀机构建设，与上级医院对接，建立长期对口合作关系，实现双向转诊、急慢分治。鼓励上级医院出具诊疗方案，在康复医院、护理院、临终关怀机构实施治疗。逐步构建从诊疗到康复、从医院到社区，对肿瘤的全过程管理模式。,健康教育和适时随访，结合随访结果，及时改进服务。,卫计委,2017,年,2,月,9,日发布,安宁疗护系列文件,安宁疗护中心基本标准,(,试行,),安宁疗护中心管理规范（试行）,安宁疗护实践指南（试行）,安宁疗护中心基本标准,(,试行,),为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀。,临床科室至少设,内科、疼痛科、临终关怀科,；医技和相关职能科室至少设,药剂科、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理,等部门。,中心至少有名副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，每张床位至少配备名执业医师、名护士，并按照与护士：的比例配备护理员。根据当地实际需求和资金情况，兼顾发展等设置床位数，床位总数应在张以上。,安宁疗护中心管理规范（试行）,建立质量,管理体系,；,建立合理、规范的诊疗护理,服务流程,；,加强医院,感染预防与控制,工作；,定期组织相关人员参加,培训,。,安宁疗护实践指南（试行）,安,宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。,内容共分三部分：,1、症状控制,2、舒适照护,3、心理支持和人文关怀,第一部分：症状控制,1、疼痛 2、呼吸困难,3、咳嗽、咳痰 4、咯血,5、恶心、呕吐 6、呕血、便血,7、腹胀 8、水肿,9、发热 10、厌食,11、口干 12、睡眠/觉醒障碍,13、谵念,症状控制 疼 痛,评估和观察,评,估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及,患者的心理反应；根据患者的认知能力和疼痛评估的目的，选择合适的疼痛评估工具，,对患者进行动态的连续评估并记录疼痛控制情况。,疼痛治疗原则,(1)根据世界卫生组织癌痛,三阶梯止痛,治疗指南，药物止痛治疗五项基本原则如下。,1）口服给药。2）按阶梯用药。3）按时用药。 4）个体化给药。5）注意具体细节。,(2),阿片类药物,是急性重度癌痛及需要长期治疗的中、重度癌痛治疗的首选药物。长期使用时，首选口服给药，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射给药，必要时患者自控镇痛泵给药。,(3)镇痛药物使用后，要注意,预防药物的不良反应,，及时调整药物剂量。结合病情给予必要的其他药物和或非药物治疗，确保临床安全及镇痛效果。同时要避免突然中断阿片类药物引发戒断综合征。,疼痛护理要点,(1)根据疼痛的部位协助患者采取,舒适的体位,。,(2)给予患者安静、,舒适环境,。,(3)遵医嘱给予止痛药，缓解疼痛症状时应当注意观察药物疗效和不良反应。,(4)有针对性地开展多种形式的,疼痛教育,，鼓励患者主动讲述疼痛，教会患者疼痛自评方法，告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法,包括音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。,呼吸困难,治疗原则,(1),寻找诱因的同时应努力控制症状，无明显低氧血症的终末期患者给氧也会有助于减轻呼吸困难。,(2),呼吸困难最佳的治疗措施为治疗原发疾病，保持气道通畅，保证机体氧气供应。,(3),在不可能做到的情况下，,阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类呼吸困难的药物，,应明确告知呼吸抑制、镇静的作用机制。,第二部分：,舒,适照护,1、病室环境管理 2、床单位管理,3、口腔护理 4、肠内营养的护理,5、肠外营养的护理 6、静脉导管的维护,7、留置导尿管的护理 8、会阴护理,9、协助沐浴和床上擦拭 10、床上洗头,11、协助进食和饮水 12、排尿异常的护理,13、排便异常的护理 14、卧位护理,15、体位转换 16、轮椅与平车使用,第三部分：,心,理支持和人文关怀,心理支持的目的是恰当应用沟通技巧与患者建立信任关系，引导患者面对和接受疾病状况，帮助患者应对情绪反应，鼓励患者和家属参与，尊重患者的意愿做出决策，让其保持乐观顺应的态度度过生命终期，从而舒适、安详、有尊严离世。,心理支持和人文关怀,1、心理社会评估。,2、医患沟通。,3、帮助患者应对情绪反应。,4、尊重患者权利。,5、社会支持系统。,6、死亡教育。,7、哀伤辅导。,“,世界临终关怀及舒缓治疗日”,（,world hospice and palliative care day,；,WHPCD,）,2004,年：英国临终关怀组织首先提出把每年十月份的第,1,个星期六作为“世界临终关怀及舒缓治疗日”；欧洲、非洲、亚洲、美洲和大洋洲数十个国家临终关怀及舒缓治疗组织的积极响应与支持。,2005,年：世界姑息医学联盟（,WHPC,）把每年,10,月第,2,周的星期六设为,world hospice and palliative care day,(,世界姑息宁养日,临终关怀及舒缓治疗日,),。,设立“世界临终关怀舒缓治疗日”的目的,呼唤全世界加强对临终关怀和姑息治疗的认识及理解,引起对危重濒危患者生存状态的关注。,让癌症患者在疾病全程，特别是在病笃的终末期，“全人”都得到无微不至的医学照护；让“优逝”成为全社会的共识。,提高全社会、医务人员、公众对姑息医学的认知。,促进全球范围临终关怀及姑息舒缓治疗服务机构的发展，宣传普及姑息医学及宁养医疗服务的基本知识，造福全人类。,“,2016,世界临终关怀和缓和医疗日主题”,官方汉译有奖征集,今年,10,月,8,日，,生前预,嘱推广协会决定和大家一起在中国首次正式纪念“世界临终关怀与缓和医疗日”。,今年的主题刚刚由,WHPCA,发布,：,“,LIVING AND DYING IN PAIN: IT DOESNT HAVE TO HAPPEN”,。,“,2016,世界临终关怀和缓和医疗日主题”,官方汉译有奖征集,今年,10,月,8,日，,生前预,嘱推广协会决定和大家一起在中国首次正式纪念“世界临终关怀与缓和医疗日”。,2016,年主题（,WHPCA,发布）,：,“,LIVING AND DYING IN PAIN: IT DOESNT HAVE TO HAPPEN”,。,生命之疼，未必发生,请看录像,WHO,对中国“,临终关怀和缓和医疗日,”,发表谈话,整个社会的道德责任,搭建专业讨论平台,对现行癌症止痛管理提出修改意见,积累数据,疼痛是什么,疼痛是什么,-,原始阶段,公元前,300,年（,亚里士多德时代,）,埃及、印度： “疼痛是魔鬼、是上帝或神灵对人类的惩罚”。,古希腊：“疼痛是与愉快相反的情绪,(,非感觉,),”。,疼痛是什么,-,感性阶段,19,世纪 人文内涵,认识到疼痛的感觉方面感觉神经心理学,1872,年,S.W. Mitchell,关于疼痛的描述,“除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响。,这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。”,疼痛是什么,-,理性阶段,20,世纪,认识到疼痛由感觉和情绪组成。,1964,年,Merskey,提出疼痛定义,1979,年国际疼痛研究学会（,International Association for theStudy of Pain, IASP,）正式确认：,疼痛是一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验（,An unpleasant sensory and emotional experience associated withactual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.,）。,痛觉中的两个成份,：,感觉和情绪,感觉成份：,较稳定,要注意,感知和鉴别,疼痛刺激强度和性质。,情绪成份：,较不稳定,1.,疼痛引起的厌恶、压抑、“难受”等，与逃避驱动密切相关；,2.,不稳定，变异性极大；,3.,易受过去人生经验的影响。,坏心情,+,疼痛,好心情,+,疼痛,Adapted from Villemure et al.,J Neurosci 2009;29(3):705-15.,疼痛的情绪调节,国际疼痛学会,(IASP,，,1979),疼痛的定义,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴 随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 是身体局部或整体的感觉。,疼痛定义内涵的扩大,2016,年,11,月国际疼痛研究学会,（,International Association for theStudy of Pain, IASP,）会刊,PAIN,“Updating the definition of pain”,两位精神科医生建议对疼痛定义做一些补充：,疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、,认知和社会部分（因素）,的痛苦体验。,Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components.,）,修改疼痛定义的理由,原定义仅依据感觉和情绪特征，排除了,认知和社会部分,；而这些常认为是慢性疼痛所特有的。,将经历单纯描述为“不愉快”并不够：大多数急性或慢性的临床有疑问都,不只是“不愉快”,，此术语可能忽视了重度疼痛。,非语言行为,是人类和非人类动物疼痛的主要信息来源，特别是无法交流主观经历的个体。,疼痛定义的新成分,认知：注意力 记忆力,社会沟通：正在感受疼痛的患者本人,与之共情的他人,与之共生的群体,不妨再比较一下,疼痛是一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的,一种令人不愉快的感觉和情感体验,（,An unpleasant sensory and emotional experience associated withactual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.,）。,疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，,包括了感觉、情感、认知和社会部分,(,因素,),的痛苦体验,。 （,Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components.,）,疼痛定义演化提出的新课题,疼痛评估：线段与量表（多维）,患者主诉与医者认知,医患与社会,临床与基础,心理学、社会学、人文学科的地位,2010,年，英国经济学人智库,(Economist Intelligence Unit,，,EIU),首次发布了该智库与新加坡连氏基金会共同完成的一项死亡质量指数,(Quality of Death Index,，,QDI),报告，对,40,个国家和地区临终护理水平做出评估,。,死亡质量指数以如下五类指标为依据：,1.,姑息治疗与医疗环境,2.,人力资源,3.,医疗护理的可负担程度,4.,护理质量,5.,公众参与水平。,死,亡,质量指数,(Quality of Death Index,，,QDI),2015,年，,EIU,再次发布死亡质量指数报告，将涵盖国家和地区从,40,个增加到,80,个。,只有,34,个国家或地区得到平均水平以上的得分。,全球,大多数成年人都无法获得良好的临终关怀,，,即或,排,名靠前的国家或地区也仍存在这样那样的问题。,2015,年,死亡质量指数,中国大陆排名为第,67-71/80,位,全球概况,-1,英国、澳大利亚、新西兰等国排名较高的原因是,：,1.,公众意识,2.,相关培训,3,.,止痛药品,供应的可及性,4,.,医患关系透明度,（,权重很高,）,尽管如此，,英国,虽然,有,1/5,是在临终关怀院去世的，许多人并没有幸福地离去。,得分较高,的原因,临终,者的亲人和朋友要,陪他们度过最后时刻,，,这不仅是对垂危者的安慰，同时也为他们的亲人留下了一生的回忆,；,如果,医生认为病人的生命已无法挽回，就应该,把治疗疾病的药物换成止痛药以减轻病人的痛苦,；,要,让病人说出希望在,什么地方离世,。,提高,“,死亡质量,”,指,数的,要求,在,身体健康时,与,医护,一,起,拟定,“,预先护理计划,”,，包括临终地点,等，,以避,免在,病人不,能,视事,时,违背他的意愿,。,医护,人,员要能够确定哪些病人接近了,生命终点,，,除做好死,亡准备外，还要设法替病人家,属,问到,病,人,对人生的思考以及死后的要求,。,为,病人,精,神上的,乃至宗教方面的,要求,，做,一些实际的事情,（,罗马天主教教徒在最后的仪式上需要有一个牧师在场，犹太教教徒需要在死后小时内埋葬，而且犹太教教徒还要在死后由同一教的人为他洗净遗体,）,。,英国卫生部,：,临终关怀院指南,排名为第,67-71,位,的中国大陆的问题是,：,1.,姑,息治疗的普及一直很缓,慢,2,.,治,愈性治疗方法占据了医疗战略的主要地,位,3,.,人,口快速老龄化也带来了额外挑,战,未来,可能会发生变化，因为最近出现了一些政策上的转变。,中国大陆的问题,需要一个完整的人口政策,优生,优育 优老 优逝,优生,优育,优老,优逝,尽孝 解难 排忧,医生：民生民心 移风易俗,患者：直面生死 “好死”为福,企业：家国情怀 企业形象,我们已经感受到了姑息缓和治疗、安宁疗护工作春天的来临,；,让我们迎接我国安宁疗护工作的春天！,