细菌性痢疾

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,细菌性痢疾（,Bacillary,）,Ysxzyyfbk,2014.4.28,（一）定义,是由志贺氏菌属引起的肠道传染病。主要表现为腹痛、腹泻、排粘液脓血便以及里急后重等，可伴有全身中毒症状,（二）诊断依据,1,、流行病学史,患者有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史,（二）诊断依据,2,、临床表现,1,）起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便,10,次,20,次，但量不多，呈脓血便，并有中度全身中毒症状。重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱，可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进。,（二）诊断依据,2,）临床分型,（,1,）急性普通型（典型）,起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状，腹泻，腹痛、里急后重，脓血便或豁液便，左下腹部压痛。,（,2,）急性轻型（非典型）,症状轻，可仅有腹泻、稀便。,（,3,）急性中毒型,休克型（周围循环衰竭型） 感染性休克表现，如面色苍白，皮肤花斑、四肢厥冷、发给、脉细速、血压下降等，可伴有急性呼吸窘迫综合征（,acute respiratory distress syndrome, ARDS,）。常伴有腹痛、腹泻。,脑型（呼衰竭型） 脑水肿甚至脑庙的表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有,ARDS,可伴有不同程度的腹痛、腹泻。,混合型 具有以上两型的临床表现。,（,4,）慢性细菌性痢疾,急性细菌性痢疾反复发作或迁延不愈病程超过,2,个月以上,（三）实验室检查,1.,粪便常规检查，白细胞或脓细胞妻,15HPF,（,400,倍），可见红细胞、吞噬细胞,0,2,、病原学检查，粪便培养志贺菌阳性。,（四）鉴别诊断,1,、急性细菌性痢疾应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。,（,1,）阿米巴痢疾（又称肠阿米巴病） 起病一般缓慢，少有毒血症症状，里急后重感较轻，大便次数亦较少，腹痛多在右侧，典型者粪便呈果酱样，有腐臭。镜检仅见少许白细胞、红细胞凝集成团，常有夏科一雷登氏结晶体，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查，见粘膜大多正常，有散在溃疡。本病易并发肝脓肿。,（,2,）沙门菌肠炎 鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原，其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌，或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。,（,3,）副溶血性弧菌肠炎 此种肠炎由副溶血性弧菌（嗜盐杆菌）引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征,:,有进食海产品或腌渍食品史,;,同餐者同时或先后迅速发病,;,主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重,;,粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味,;,取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。,。,（四）鉴别诊断,（,4,）霍乱与副霍乱病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。,（,5,）空肠弯曲菌肠炎 该病于发达国家发病率高，甚至超过菌痢，主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在徽需氧或厌氧环境中培养可检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长,4,倍以上，有诊断价值。,（,6,）病毒性肠炎 多由轮状病毒、,Norwalk,病毒年致急性肠道感染，有其自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊，双份血清特异性抗体效价,4,倍以上增长有诊断意义。,此外急性菌痢应同肠套叠、耶尔森菌病、产肠毒性大肠杆菌肠炎、类志贺毗邻单胞菌腹泻、亲水单胞菌腹泻等疾患相鉴别,（四）鉴别诊断,2,、同中毒性菌痢应与下列病症相鉴别,:,（,1,）高热惊厥 此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。,（,2,）中毒性肺炎 此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征，出现较早，胸部,X,光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便（包括肛试）检查无特殊发现。,（,3,）流行性乙型脑炎（简称乙脑） 夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需,23,天，较中毒生菌痢为晚。粪便（包括肛试与灌肠）镜检无异常,;,细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变,;,乙脑病毒特异性抗体,IgM,阳性有诊断价值。,（,4,）脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。,（,5,）脱水性休克 主要因频繁吐泻史所致低血容量性休克。先有脱水，后发生休克,脱水二旦被纠正休克即随之纠正。,（,6,）重度中暑有高温接触史。肛温超高热，皮肤灼热无汗，可伴抽搐、昏迷等神经系统症状，但无定位体征。将患者移至阴凉通风处，病情可迅速缓解。外周血象、粪便与脑脊液检查无异常。,（四）鉴别诊断,（,4,）脑型疟疾 需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。,（,5,）脱水性休克 主要因频繁吐泻史所致低血容量性休克。先有脱水，后发生休克,脱水二旦被纠正休克即随之纠正。,（,6,）重度中暑有高温接触史。肛温超高热，皮肤灼热无汗，可伴抽搐、昏迷等神经系统症状，但无定位体征。将患者移至阴凉通风处，病情可迅速缓解。外周血象、粪便与脑脊液检查无异常。,（四）鉴别诊断,3,、慢性菌痢应同下列疾病相鉴别,（,1,）慢性阿米巴痢疾 其鉴别要点与急性期大致相同。,（,2,）慢性非特异性溃疡性结肠炎 此病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生索治疗无效。粪便培养多次均无致病菌。肠粘膜出血点、质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠粘膜皱纹消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征。,（,3,）肠结核 多继发于肺结核，痰抗酸染色或,24,小时痰浓集法可查见结核杆菌，肠道病变多在回盲部，故右下腹压痛或们及肿块，钡剂灌肠,X,线检查有助于诊断。,（,4,）直肠癌、结肠癌 多见于中老年人，并发局部感染时酷似菌痢，需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊。,.,（,5,）肠道菌群失调由于滥用抗药物或者广谱抗药物使用时间较长，易引起菌群失调。主要为肠道杆菌减少或消失，代之金葡萄、真菌（主要为白色念珠菌）及某些革兰阴性菌或厌氧菌感染，表现炎腹泻不愈，大便性状可因病原不同而异，以乳幼儿、年老体弱者多见,（四）鉴别诊断,（,4,）直肠癌、结肠癌 多见于中老年人，并发局部感染时酷似菌痢，需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊。,.,（,5,）肠道菌群失调由于滥用抗药物或者广谱抗药物使用时间较长，易引起菌群失调。主要为肠道杆菌减少或消失，代之金葡萄、真菌（主要为白色念珠菌）及某些革兰阴性菌或厌氧菌感染，表现炎腹泻不愈，大便性状可因病原不同而异，以乳幼儿、年老体弱者多见,（五）治疗,1.,急性菌痢的治疗,1,）一般治疗 卧床休息、消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（,QRS,），呕吐者需静脉补液，每日,1500ml3000ml,。小儿按,150200ml/kg/,日，以,5%,葡萄糖盐水为主。中毒症状严重时可用氢可唬拍酸钠,100mg,加人液体中静滴，或口服强的松,I020mg,，以减轻中毒症状。,2,）病原治疗 由于耐药菌株增加，最好应用,2,种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物,:,喹诺酮类,:,抗菌谱广，口服吸收好，副作用小，少有耐药产生，此外组织渗透性强，可作为首选药物。首选环丙沙星，也可应用左氧氟沙星、加替沙星等。,其他,:,头抱曲松可应用于任何年龄组，同时对多重耐药株有效。,利福平,:,对痢疾杆菌也有一定杀灭作用。阿奇霉素也可应用于成人治疗。,（五）治疗,3,）中毒性菌痢的治疗,抗感染 选择敏感抗菌药物，联合用药，朴脉给药，待病属于情好转后改口服。具体抗菌药物同上。,（,1,）控制高热与惊厥,退热用物理降温，,1%,温盐水,1000ml,流动灌肠，或酌加退热剂。,躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪,12mg/kg,，肌注，,24,小时可重复一次，共,23,次。必要时加苯巴比妥钠盐，,5 mg/kg,肌注。或水合氯醛，,4060mg/kg/,次，灌肠，或安定,0.3mg/kg/,次，肌注或缓慢静推。,（六）循环衰竭的治疗,基本同感染性休克的治疗。主要有,:,扩充有效血容量,;,纠正酸中毒,;,强心治疗,;,解除血管痉挛,;,维持酸碱平衡,;,应用糖皮质激素。,（,3,）防治脑水肿与呼吸衰竭,东蓑若碱或山莨菪碱的应用，既改善微循环，又有镇静作用。,脱水剂,:20%,甘露醇或,25%,山梨醇,1.0mg/kg/,次，,46,小时一次，可与,50 %,葡萄糖交替使用。,地塞米松,:0.51.0mg/kg/,次加人莫菲滴管中静滴，必要时,46,小时重复一次,.,吸氧，,12,立升,/,分，慎用呼吸中枢兴奋剂，必要时气管内插管与气管切开，用人工呼吸器。,。,（六）循环衰竭的治疗,4,）慢性菌痢的治疗,寻找诱因，对症处置。避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。当出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药物，立即停止耐药抗菌药物使用。改用酶生或乳酸杆菌，以利肠道厌氧菌生长。加用,B,族维生素、维生素,C,、叶酸等，或者口服左旋咪哇，或肌注转移因子等免疫调节剂，以加强疗效。,对于肠遒粘膜病变经久有愈者，同时采用保留灌肠疗法，可用,15000,呋喃西林液,150ml,，或加氢化可地松,100mg,，或,510%,大蒜溶液,150m1,加强地松,20mg,及,0.25%,普鲁卡因,10ml,，保留灌肠，每晚一次，,1014,日为一疗程,