家庭访视调查表

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,家庭访视调查表,社区：,XX,路,XX,弄,X,号,XXXX,室街道（乡、镇）,南马头居委会（村）,地址：浦东新区,XX,路（新村、组）,XX,弄,X,号,XXXX,室,户主：陆,XX,家庭电话：,XXXXXXXX,家庭成员一览表,与户主关系,姓名,性别,出生年月,是否同住,民族,文化程度,职业,籍贯,婚姻状况,医保情况,宗教信仰,户主,陆,XX,男,1973.04.07,是,汉,大学,财务,上海,已婚,普通医保,无,夫妻,杨,X,女,1978.11.20,是,汉,大学,客户主管,上海,已婚,普通医保,无,父子,陆,XX,男,2005.12.07,是,汉,上海,未婚,普通医保,无,家系图,家庭成员健康情况,姓名：陆,XX,无既往病史,近两周无患病情况,就诊医院：三级医院,目前身体：无不适症状,身体无残疾,无家族遗传史,无药物过敏史,基本身体情况,身高,180,cm,体重,95,kg,心率,95,次,/,分,血压,105/85,mmHg,腰围,28,cm,行为危险因素,吸烟：平均每天吸,23,支,饮酒：不饮,每周饮食,运动,心情不好时找亲密的朋友或亲友倾诉：有,2,个,对目前的日常生活、工作和学习是否经常感到压力：尚可,next,每周饮食,含脂肪多的食物如肥肉、动物内脏、禽类皮等：,12,天,油炸或熏制的食物如熏肉等：,1,天,腌制的食物如咸菜、酱菜、泡菜、咸鱼、咸肉等：,12,天,甜食如巧克力、甜点心、冰激凌、奶油、奶糖等：,34,天,平均每天吃新鲜蔬菜和水果：,101300,g,一斤盐一般能吃：,30,天,back,运动,每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的工作或家务劳动，如骑自行车、快走、负重、上台阶、挖地、擦洗、打扫等：每周,13,天，每天用,60,分钟,每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的体育锻炼，如骑自行车、快走、跑步、游泳、球类等：每周,12,天，平均每天一次，每次持续,60,分钟,back,每周饮食,含脂肪多的食物如肥肉、动物内脏、禽类皮等：,12,天,油炸或熏制的食物如熏肉等：,1,天,腌制的食物如咸菜、酱菜、泡菜、咸鱼、咸肉等：,12,天,甜食如巧克力、甜点心、冰激凌、奶油、奶糖等：,34,天,平均每天吃新鲜蔬菜和水果：,101300,g,一斤盐一般能吃：,30,天,back,运动,每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的工作或家务劳动，如骑自行车、快走、负重、上台阶、挖地、擦洗、打扫等：每周,13,天，每天用,60,分钟,每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的体育锻炼，如骑自行车、快走、跑步、游泳、球类等：每周,12,天，平均每天一次，每次持续,60,分钟,back,姓名：杨,X,无既往病史,近两周无患病情况,就诊医院：三级医院,目前身体：无不适症状,身体无残疾,有家族高血压遗传史,无药物过敏史,基本身体情况,身高,160,cm,体重,55,kg,心率,90,次,/,分,血压,110/80,mmHg,腰围,21,cm,行为危险因素,吸烟：不吸,饮酒：不饮,每周饮食,运动,心情不好时找亲密的朋友或亲友倾诉：有,2,个,对目前的日常生活、工作和学习是否经常感到压力：尚可,妇女专项,青春期,月经初潮：,13,岁，经期：,5,天，周期：,30,天,痛经情况：无,围婚期,结婚年龄：,27,岁，婚前检查：无,接受婚育知识的情况：有,孕产期,胎次：,1,胎，产次：,1,次,产前检查：有，参加孕妇学校：有，分娩地点：医院，分娩方式：自然分娩，妊辰结局：足月存活,孩子出生缺陷情况：无,产后哺乳方式：混合喂养，纯母乳喂养时间：,4,个月以内,节育期,避孕方式：放环,绝育,放环,药物避孕,皮下埋植,男方避孕,未采取避孕措施,其它,妇女保健,接受妇科普查的时间间隔：,1,年,乳房自查情况：无,进行乳房检查：不定期,妇女健康教育计划,（,1,）均衡膳食：适当控制总热量，供给充足的优质蛋白质，适当减少脂肪的摄入量，适当的糖类，保证各种无机盐和维生素的充足供给。,（,2,）经常进行乳房自检，每年至少有一次妇科检查。,（,3,）注意经期的卫生保健：经期勤洗会阴部，勤换卫生巾，禁止性交，注意保暖，劳逸结合，避免重体力劳动，不食刺激性食物。,（,4,）合理安排生活、工作和学习，不熬夜、不贪睡、不吸烟、不饮酒，加强体育锻炼以增强体质。,儿童专项,姓名：陆,XX,体重：,22,kg,身高：,87,cm,喂养情况,喂养方式：混合喂养,母乳喂养时的方式为：按需喂养,人工喂养时的方式：奶粉,6,次,/,天,辅食添加情况：已添加，添加月龄,4,月，添加种类为粥、水果、蛋、鱼,孩子除了正常饮食外，经常服用的营养剂：鱼肝油、钙剂、铁剂,孩子的食欲：好,孩子的饮食习惯：良好,孩子的大便：,12,次,/,天，性状正常,生活情况,孩子每天睡眠时间：,10,小时,孩子的体质：好,孩子按时接种各种疫苗吗：是,儿童健康教育计划,1.,饮食,（,1,）热能优质的蛋白质和各种营养素的供给要充足，荤素菜平衡搭配。烹调时注意食物宜碎、细、软、烂。,（,2,）培养小儿良好的饮食习惯，专心进食、不挑食、不偏食及少吃零食。逐步培养孩子正确使用餐具和独立进食的的能力。,2.,培养良好的生活及卫生习惯,（,1,）开始培养睡前漱口及早晨刷牙，睡前勿进食。衣服要勤换，保持整洁，逐渐学习自己洗手。,（,2,）教孩子穿脱衣服、收拾玩具、梳头等，初学时如遇到困难，要加以鼓励，避免由成人包办代替的做法。,（,3,）培养良好的生活习惯，不能单靠说教，还应有具体形象的方法，反复的训练，使其形成条件反射。,3.,促进动作、语言、思维和人际交往发展,（,1,）小儿走路容易跌倒而出现意外事故，应为小儿学走路腾出一定空间。,（,2,）在日常生活接触中多和小儿说话，鼓励小儿模仿说话。,（,3,）促进小儿思维的发展，有计划地组织小儿玩各种游戏，端杯子喝水，用小毛巾洗脸。,（,4,）培养人际交往习惯，如关心、爱护、安慰、劝导、礼貌待人等，带领参加群体活动，在实践中提高小儿的交往技能和兴趣,。,4.,预防意外事故,（,1,）电风扇要放在高处，以免小儿误将手指插入受伤。,（,2,）禁玩易燃易爆物。,（,3,）刀、剪刀等尖锐物品放在小儿拿不到的地方。,（,4,）妥善管理药品，药品放在橱柜中锁好。,谢谢,