病例讨论麻醉

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病 例 讨 论,某患，女，,50,岁，,58,。以“头晕,2,年，视物模糊,1,年，行走不稳,5,月”为主诉入院。诊断为左小脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。,一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻醉史。,实验室检查,:RBC,：,4.510,12,/L,，,HB148g/L,PLT:29510,12,/L,。血清钾，钠,141 mmol/L,，氯,104.9 mmol/L.,，钙,2.55 mmol/L.,，血糖：,4.17 mmol/L,。心电图检查为正常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常。,MRI,示占位为,6.35.34.9,手术及麻醉情况,患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚。,Bp:134/76mmHg,HR:72bpm,SpO,2,:98,。,9:15,麻醉诱导,吸氧去氮后，给予咪达唑仑,2mg,，芬太尼,0.3 mg,，阿曲库铵,45 mg,依托咪酯,12 mg,，,4,分钟后插钢丝管，,22cm,，过程顺利。后行右颈内静脉置管，过程顺利，深度,12cm,。期间,Bp:100-120/60-75mmHg,HR:55-70bpm,SpO,2,:100,9:40-10:00,摆俯卧位。期间给予地塞米松,10mg,，氟比洛芬酯,50mg,。血流动力学平稳。,10:10,手术开始，给予头孢米诺钠,10:10-15:00,手术行约,5,小时，全凭静脉麻醉，异丙酚采用,10-8-6,原则，瑞芬太尼之间调整，每一个小时追加阿曲库铵,10mg,Bp:85-110/50-65mmHg,HR:60-75bpm,SpO,2,:100,。术中大概失血,2000ml,，补充晶体液,1250ml,，琥珀酰明胶,1500ml,，悬浮红细胞,3U,，血浆,600ml,，给予葡萄糖酸钙,1g,。尿量,600ml,13:30,动脉血气分析示：，,PO2 221mmHg,，,HB 90g/L,HCT27.9%,血清钾，钠,140 mmol/L,，钙,1.13 mmol/L.,，血糖：,6.9 mmol/L,乳酸,1.4 mmol/L,BE-4.7,。,15:00,术者在术野使用蛇毒血凝酶,2,支，同时，输入悬浮红细胞,1U,。,15:15,BP89/55mmHg,HR62,次,/,分，术者要求提升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺,1mg,。立即测血压，,74/45nnHg,HR62,次,/,分。立即通知上级医生，给予麻黄素,6mg,，血压为,62/40mmHg,，,HR62,次,/,分，气道压由,22cmH2O,上升至,31cmH2O,。给予麻黄素,24mg,，血压,70/45mmHg,HR130,次,/,分。分次给予去氧肾上腺素共,200ug,，无效,血压最低降至,46/25mmHg,。,观察患者皮肤无任何改变。,术中突发低血压可能的原因？这时应该如何处理？,检查袖带，无故障。给予地米,20mg,。,15:20,，急查静脉血气：，,PO2 77mmHg,，,HB 96g/L,HCT30%,血清钾，钠,140 mmol/L,，钙,1.23 mmol/L.,，血糖：,8.0 mmol/L,乳酸,1.4 mmol/L,BE-5,。,通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快输液，给予肾上腺素,5ug,，同时给予西地兰,0.4mg,血压升至,70/40mmHg,，遂间断给予肾上腺素,5ug/,次，并持续泵入肾上腺素，给予氢化可的松,100mg,静滴，血压逐渐上升，最高达,130/90mmHg,心率降至,90,次,/,分。,清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵,10mg,。查静脉血气，,HB 118g/L,HCT36.4%,血清钾，钠,142mmol/L,，钙,1.15 mmol/L.,，血糖：,11.8 mmol/L,乳酸。给予,NaHCO3 100ml,。肾上腺素持续泵入，血流动力学稳定，血压波动在,85-120/50-65mmHg,HR70-85,次,/,分，气道压降至,21cmH2O,，手术继续。,17:20,手术结束，停用肾上腺素，血压维持在,120/67mmHg,左右，自主恢复呼吸，吸空气,SPO2,维持在,96%,，,17:40,病人清醒，拔出导管，观察,20min,18:00,出室。,回病房后，血压,136/78mmHg,，,HR80,次,/,分，,SPO298%,。,讨 论,术中发生低血压原因？针对此病例最可能的原因有哪些？如何判定和处理,1,麻醉药或麻醉因素,2,手术操作因素,3,神经反射性低血压,4,肾上腺皮质功能衰竭,5,过敏反应,6,患者自身因素,围手术期的药物过敏,小概率事件,病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）,病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）,误以为是麻醉药物的正常副作用,如何判定为药物过敏,?,过敏三联症：,皮疹,休克,气道痉挛水肿,可单独出现也可能并存,3,发生过敏反应时，你将如何系统救治？,4,围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应？,针对此病例重点考虑哪些药物,公认的定义是给药后半小时发生的过敏反应都可能与该药有关,过敏反应前半小时内首次应用药物,蛇毒血凝酶？,红细胞悬液？,5,如果术中出现过敏反应，术毕是否可 以拔管？担心什么问题？,