原发性系统性小血管炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性系统性小血管炎,Primary systemic small vessel vasculitis,赵明辉,北京大学肾脏病研究所,北京大学第一医院肾内科,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA,相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,系统性血管炎,以,血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（,vasculitides,）,分类,原发性和继发性,原发性血管炎的分类,目前通用,1994,年,Chapel Hill,血管炎命名分类,Jennette,et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192.,系统性血管炎命名分类（,Chapel Hill,，,1994,）,大,血管,巨细胞（颞）动脉炎,Takayasu,动脉炎,中血管,结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）,Kawasaki,病,小血管,韦格纳肉芽肿病（,Wegener,s,granulomatosis,WG,）,变应性肉芽肿性血管炎（,Churg,-Strauss syndrome,CSS,）,显微镜下型多血管炎（,Microscopic polyangiitis,MPA,）,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette,et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192,ANCA,A,nti-,n,eutrophil,c,ytoplasmic,a,utoantibodies,抗中性粒细胞胞浆抗体,1982,年发现,部分原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具,Wegener,s,granulomatosus,Microscopic,polyangiitis,Churg,-,Srauss,syndrome,由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将,WG,，,MPA,和,CSS,统称为,ANCA,相关性小血管炎,Anti-,neutrophil,cytopasmic,autoantibodies associated small vessel vasculitis,ANCA,阳性小血管炎发生率,西方国家最常见的自身免疫性疾病,英国：发病率仅次于,RA,我国：不少见,北京大学肾脏病研究所近,6,年共新诊断,400,例,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA,相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,病因学（,etiology,）,病因不清,家族聚集倾向,感染,金黄色葡萄球菌，,WG,携带者复发率高,8,倍,环境因素,硅,药物,丙基硫氧嘧啶,肼苯哒嗪,发病机制（,pathogenesis,）,T,细胞的作用,肉芽肿形成,Th1/Th2,转换？,体液免疫,ANCA,Neutrophil,ANCA,内皮细胞,AECA,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA,相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,美国,1990,年分类诊断标准,-,Wegener,s,granulomatosus,鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物,胸片示结节，固定性浸润或空洞,尿沉渣示镜下血尿（,5RBC/HP,），或,RBC,管型,活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症,有,2,项阳性，即可诊断为,WG,美国,1990,年分类诊断标准,-,Polyarteritis,nodosa,&Microscopic,polyangiitis,体重下降,4kg,网状青斑,睾丸痛或压痛,肌痛、无力、腿肌压痛,单或多神经病变,舒张压,90mmHg,血尿素氮或肌酐升高,血清,HBV,标记阳性,动脉造影异常,活检示中、小动脉炎症,10,条中至少有,3,条可以考虑,PAN,（,包括,MPA,）,美国,1990,年分类诊断标准,-,Churg,Strauss syndrome,哮喘史,血嗜酸性粒细胞增高,10%,单神经炎，多发性单神经炎,游走性或一过性肺浸润,副鼻窦炎,病理,血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成,4/6,阳性可诊断,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA,相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,ANCA,相关小血管炎临床表现,非特异性症状,发烧、乏力、体重下降,全身多系统受累,肺受累,头颈部受累,肾脏受累,其它脏器,药物引起的,ANCA,相关小血管炎,肺受累的表现,50%-90%,肺受累,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,胸片,阴影、结节和空洞,易误诊为感染、肿瘤和结核,弥漫性肺泡毛细血管炎,肺大出血可导致窒息,易误诊为感染、肺水肿,头颈部受累的表现,眼,色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎,“红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出,耳,渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）,鼻,鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大,脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻,咽喉,咽鼓管炎，声门下狭窄,耳痛，呼吸困难，声音嘶哑,小血管炎肾损害临床表现,血尿、蛋白尿,肾功能不全,可缓慢发生,可为急进性肾炎,多为非少尿性,易误诊为慢性肾衰竭,小血管炎肾损害病理检查,免疫病理和电镜,微量或阴性（,pauci,-immune,）,光镜,肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等,肾小动脉坏死少见,肾间质,-,小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿,其他脏器受累,外周神经系统,多发性单神经炎,感觉过敏、迟钝,关节肌肉痛,皮肤,-,皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑,消化道,-,食道炎，溃疡，出血,前列腺炎，睾丸炎,临床应怀疑,ANCA,相关小血管炎,中老年，较重的全身炎症反应,发热、乏力、体重下降,多系统受累,肺、肾、关节肌肉、皮肤,眼、耳、鼻、神经系统,肺肾综合征,久治不愈的肺部炎症,与出血、肾功能下降不平行的贫血,活检有小血管炎,pANCA,/,抗,MPO,抗体或,cANCA,/,抗,PR3,抗体同时阳性,确诊手段,药物引起的,ANCA,相关小血管炎,常见药物,丙基硫氧嘧啶（,propylthiouracil,PTU,）,肼苯哒嗪（,hydralazine,）,普鲁卡因酰胺,其它,临床表现类似系统性小血管炎,间接免疫荧光检查结果,分组,例数,IIF-ANCA（%）,IIF-ANA（%）,未治疗组,34,1,（,2.9%,）,1（2.9%）,PTU,组,62,14（22.6%）,0,MMI,组,77,0,5（6.5%）,PTU,和,MMI,组,43,7（16.2%）,7（16.2%）,合计,216,22,（,10.2%,）,13,（,6.0%,）,郭晓慧等。中华医学杂志,2003,；,83,（,11,）：,932-935,PTU-ANCA,靶抗原,徐旭东等。中华内科杂志,2002;,41(6):,404-407,PTU,可引起,ANCA,阳性系统性小血管炎,PTU,引起的,ANCA,为多克隆，滴度高,最重要的治疗是停用,PTU,内脏受累可应用免疫抑制治疗,临床缓解后,ANCA,滴度下降，但可长期阳性,徐旭东等。中华内科杂志,2002;,41(6):,404-407,郭晓慧等。中华医学杂志,2003:83(11):932-935,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA,相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,实验室检查,一般指标,ESR,快，,CRP,（,+,）,Hb,低，,WBC,和,PLT,高,C3,正常或轻度降低,特异性指标,-ANCA,诊断，指导治疗，判断复发,ANCA,检测方法,IIF,法,cANCA,-WG,pANCA,-MPA,抗原特异性,ELISA,法,抗,PR3,抗体,-WG,抗,MPO,抗体,-MPA,已知的,ANCA,靶抗原,嗜,天青颗粒,特异性颗粒,胞浆,弹力蛋白酶（,HLE,）,组蛋白酶,G,（,CG,）,蛋白酶,3,（,PR3,）,天青杀素（,AZU,）,髓过氧化物酶（,MPO,）,杀菌,/,通透性增高蛋白（,BPI,）,防御素（,DEF,）,溶菌酶,葡萄糖醛酸酶,乳铁蛋白（,LF,）,溶菌酶,催化酶,-,烯醇酶,内容,基本概念,病因和发病机理,ANCA,相关小血管炎诊断标准,临床表现,实验室检查,治疗原则,治疗（,treatment,）,诱导治疗（,induction,）：,3-12,个月,维持治疗（,maintenance,）：,1-2,年,不推荐单独应用糖皮质激素,2003,UpToDate,6/03,诱导治疗：糖皮质激素和,CTX,强的松（,prednisone,）,剂量：,1mg/kgd,10-15mg/d,维持,0.5-1,年,环磷酰胺（,cyclophosphamide,CTX,）,口服：,2-3mg/kg d,静点：,0.5-1.0g/m,上述剂量直到病情缓解,months to one to two years,2003,UpToDate,6/03,甲基强的松龙冲击疗法,Methylprednisolone,pulse therapy,肺出血,小动脉,/,或肾小球袢坏死,新月体性肾小球肾炎,MP 7-15mg/kgd(0.5-0.8/d)X 3,1-3,个疗程,注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,指征,方案,血浆置换疗法（,plasma exchange,）,合并抗,GBM,抗体,肺出血（,pulmonary hemorrhage,）,2003,UpToDate,6/03,维持治疗,硫唑嘌呤（依木兰，,azathioprine,）,1.52.0 mg/kg/d,糖皮质激素（,corticosteroid,）,小剂量,:prednisone 10 mg/d,停用,2003,UpToDate,6/03,其它细胞毒药物,霉酚酸酯,(mycophenolate mofetil,MMF),多用于维持治疗,1.5-2.0g,半年,0.75-1.0g 1,年,来氟米特,（,l,eflunomide,）,维持治疗？,20-30mg/d,时间？,终末期肾率患者的治疗,End stage of renal disease,ESRD,透析（,dialysis,）,只要有肾外活动病变，还应积极治疗,肾移植（,renal transplantation,）,控制活动病变后可移植,ANCA,滴度不影响移植肾存活,Summary,Primary small vessel vasculitis,Wegener,s,granulomatosus,Microscopic,polyangiitis,Churg,Strauss syndrome,Anti-,neutrophil,cytoplasmic,autoantibodies,Systemic involvement,Lung,head,kidney,others,Treatment,