病例讨论型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则,-2014中国专家共识王志高,前 言,特别指出：如果缺乏用药经验，则依据从严原则，以保护医患利益。,慢性肾脏病的肾功能分期,特点,GFR(ml/min/,2,),1.肾脏损伤 GFR正常或升高,90,2.肾脏损伤 GFR轻度降低,60-89,轻中度降低,45-59,中重度降低,30-44,4.GFR重度降低,15-29,5.肾衰竭,15,选药原则,理想防治策略：在有效降糖同时，不增加低血糖发生的风险；避免诱发乳酸性酸中毒或增加心衰风险。,应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功水平综事判断。,使用低血糖风险较大的药物需严格监测血糖，确保随机血糖大于 5mmol/L,血糖控制目标值,HbA1C:7-9%,当CKD导致红细胞寿命缩短时，HbA1C检测结果可能被低估。,使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。,应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。,口服降糖药的选择,各类药物的药代动力学差异显著，某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，因而伴随着不同程度的低血糖风险。,必须充分了解各种药物的药代动力学特点，确保有效降糖同时不增加低血糖风险。,对于大多数药物，当GFR低于,2,时需酌情减量或停药。,格列喹酮,体内代谢：代谢产物无降糖作用，大部分从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，受肾功能的影响较小，但用于CKD临床证据有限。曾用于GFR10-50,2,患者，但试验设计不尽完善。,建议：CKD1-3期,2,),无需减量；CKD4期用药经验有限；5期禁用。,瑞格列奈 那格列奈,体内代谢：瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾排泄；那格列奈及其代谢产物83%经肾排泄，且随着肾功能的降低，其活性代谢产物水平增加。,瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损伤程度无关。,瑞格列奈CKD1-5期无需调整剂量,；那格列奈CKD3a-4期减量，5期禁用。,结 语,选择顺序：无需减量,1、,CKD5期,瑞格列奈,2、,CKD4期 瑞格列奈，,利格列汀,3、,CKD3b期 瑞格列奈，利格列汀，,阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮,4、,CKD3a期 瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮，,那格列奈，,吡格列酮，西格列汀，,沙格列汀,，维格列汀,结 语,选择顺序：减量使用,1、,CKD5期 无,2、,CKD4期 那格列奈,3、,CKD3b期 那格列奈，,格列吡嗪,，西格列汀，,沙格列汀,4、,CKD3a期,格列吡嗪，格列齐特，格列美脲，二甲双胍,，西格列汀，沙格列汀,病例摘要,患者男，69岁，2型糖尿病16年，平时吸烟，饮酒每日1斤左右。本次因“发现尿蛋白3月，双眼视物模糊”入院。查体重89kg，BMI 29kg/m2，空腹血糖，餐后2h血糖，HbA1C 7.18%，尿蛋白+，24小时尿蛋白定量，24小时尿微量白蛋白1054mg/L。腹部彩超提示脂肪肝。,病例摘要,诊断：2型糖尿病，糖尿病肾脏疾病（DKD），糖尿病神经病变，视网膜病变，高血压3级 极高危，高脂血症。入院后给予瑞格列奈1mg tid，伏格列波糖0.2mg tid，地特胰岛素28U/睡前注射，血糖控制尚可，尿蛋白改善不满意。,核心问题,1.患者糖尿病16年，近3月突然出现持续蛋白尿，可能的病因？血压、血糖、饮食？,2.指导如何改善糖尿病肾病预后，延缓病程，有效降低尿蛋白的方案？,3.讲解糖尿病肾病治疗新进展。,专家点评,1.该患者吸烟、大量饮酒，但是高血压和糖尿病控制还可以，眼底问题不大，主要是尿蛋白问题。由于高血压和糖尿病都有可能引起蛋白尿，从既往流调显示，糖尿病肾病发病率低于糖尿病眼底病变，如果患者眼睛没有太大问题，而蛋白尿很明显，考虑高血压引起的可能性大。,专家点评,2.糖尿病肾病分5期，期肾小球肥大期；期可逆性、一过性微量白蛋白尿期；期持续性微量蛋白尿期；期肾功能损害期；期肾衰竭期。该患者处于临床蛋白尿阶段，血压控制很重要，目标值140/80mmHg以下，血糖控制在空腹7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。血糖、血压控制好后，预后较好。饮食上主张低蛋白饮食，每天限制蛋白摄入在。,3.肾病进展方面首先是概念的变化，过去叫糖尿病肾病(DN)，现在叫糖尿病肾脏疾病(DKD)，因为糖尿病出现蛋白尿问题，有的时候不仅仅是高血糖引起的。出现大量蛋白尿的时候，国内做过这方面的调查，50%的患者混合着其他肾病，如果患者出现大量蛋白尿，眼底、心脏和血压都没有问题，动员病人做个肾活检。糖尿病肾病到了临床蛋白尿阶段不可能治愈，但可以延缓其发展，减少危险因素，防止其恶化。,低蛋白饮食（）；使用抗生素时选择肾脏毒性小的；选择对肾脏排泄好，剂量小，效果好的造影剂；基层糖尿病规范化诊疗手册中有关于肾功能不好时降糖药的使用，其中瑞格列奈可以全程使用。部分可以使用的降糖药物需减量使用；另外注意患者不要出现低血糖。,THANK YOU,