子宫肌瘤的介入治疗

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,生殖系统的介入治疗,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,定义,子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统器官中最常见的良性肿瘤，多发生于3540岁。,由于很多患者无自觉病症，因此临床上报道的肌瘤发生率仅4ll，而据尸解统计，约20的35岁以上的妇女有子宫肌瘤。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,病因,子宫肌瘤确切病因不明：,单发的子宫肌瘤是由平滑肌细胞演变而来的一种单一的肌瘤母细胞分裂增殖而成的单克隆良性肿瘤。,多发肌瘤中，肌瘤起源不相同，肌瘤的发生可能是子宫平滑肌细胞在各种生长因子及微环境的介导下，通过改变其遗传物质中特殊癌基因和肿瘤抑制基因活性而促发的。,局部雌孕激素的升高为肌瘤发生开展的经典理论。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,临床表现,病症,以月经过多和继发贫血为主要病症。,其病症取决于生长部位与大小。,(1)肌壁间肌瘤：较小时无病症，较大时可出现月经过多，经期延长，伴下坠感。,(2)浆膜下肌瘤：一般无自觉病症，假设瘤体大，可压迫膀胱，发生尿频。,(3)黏膜下肌瘤：无论瘤体大小，以月经过多为主要病症，表现为经量增多，经期延长，严重者可导致贫血。,体征,子宫呈均匀或不均匀增大，质硬。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,影像学诊断,超声诊断,(1)二维声像图表现：,子宫大小正常或增大，子宫形态不规那么，瘤体包膜回声，边界清晰，内部回声强弱不均，旋涡状或编织状，可见回声强弱相间，呈栅栏状。,(2)彩色多普勒表现：,瘤体周边丰富血流，树枝状分支进入瘤体内，提示包膜层有丰富血液供给瘤体，瘤体内血流信号较肌壁丰富，壁间肌瘤内部彩色血流信号呈星状、条状或网状。,磁共振诊断,T1加权和T2加权像均为典型低信号；尤其在T2加权像上，信号降低更明显。,CT,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,影像学诊断,在影像学诊断中，B超为首选，亦是诊断准确率较高的影像学检查。准确率可达90以上。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,子宫肌瘤血供,子宫肌瘤主要由一侧或双侧子宫动脉供血，这取决于肿瘤在子宫的位置。,肿瘤血供丰富，供血动脉分两类：,一类是扩张、弯曲而发育良好的血管成为肿瘤的包膜血管网；,另一类是由包膜血管网发出的细小动脉向肿瘤供给血液。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,血管造影表现,子宫肌瘤血管造影表现,双侧子宫动脉迂曲、延长和增粗，发出子宫肌瘤供血动脉即肌瘤包膜动脉。,包膜动脉发出向心性动脉形成肌瘤内部动脉网。肌瘤血管表现为发育良好的动脉血管、血管直径由粗变细逐渐过渡、较正常肌层血管粗。,肌瘤血管网血流慢、显影时间较正常肌层延长并延长到静脉期。,多发和较小的肌瘤那么无特征性表现，瘤体和增大的子宫在血管造影上难以区分。,没有肿瘤湖染色出现，亦没有动脉中断及动静脉瘘等恶性征象。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,血管造影表现,介入治疗子宫动脉栓塞术,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,子宫动脉栓塞术开展历史,1.最早将UAE应用于子宫肌瘤治疗是在1974年4月。,Jean-Jacques Merland博士在?子宫动脉栓塞治疗和妇科栓塞治疗?中介绍，一位38岁患有难治性子宫肌瘤所致出血的患者，要求行UAE治疗。手术选用左臂肱动脉入路并成功的应用5 F导管完成双侧髂内动脉和子宫动脉的插管，明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉及两条起源于肾下动脉的增粗的卵巢动脉。患者在动脉栓塞治疗后彻底康复，并在随访期内未见病症复发。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,子宫动脉栓塞术开展历史,2.1989年，Dr.Merland和与妇科医师Dr.Ciraru-Vigneron合作，进行进一步评估，随后Dr.Jacques Ravina参加到研究组中，他们的研究成果为Dr.Jacques Ravina于1995年首次在英文医学文献中发表的关于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的报道奠定了根底，报道应用UAE治疗16例病症性子宫肌瘤，取得了14例成功的经验。,首次提出子宫UAE术是治疗子宫肌瘤的新方法，这就是著名的Ravina报告。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,子宫动脉栓塞术开展历史,3.1997年及1998年Ravina较大宗病例报道，对有病症性子宫肌瘤患者及肌瘤切除术后复发的患者，进行子宫UAE治疗获得成功。,由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多、缓解贫血病症、缩小子宫及肌瘤体积，到达代替外科手术治疗的目的。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,治疗机制,子宫肌瘤的血液供给比正常子宫肌层丰富，对血流产生虹吸作用，大局部的栓塞剂被吸附到子宫肌瘤血管网中，栓塞剂停留在肌瘤内，肌瘤的血管床被栓塞，造成肿瘤内部缺血坏死。表现为肌瘤细胞死亡，肌瘤形成呈均一染色无细胞结构的典型缺血性坏死，继而出现纤维化收缩，体积缩小。,肌瘤坏死最早可在术后2周发生，提示肌瘤细胞在急性缺血下，会快速地死亡。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,治疗机制,不但栓塞肌瘤血管床，也栓塞子宫正常肌层血管床，属于非选择性过度栓塞。,在正常子宫肌层内的栓塞剂会被去除，导致非选择性栓塞出现选择性栓塞坏死。正常子宫肌层的缺血状态会因侧支循环血管代偿而恢复。正常子宫肌层内的栓塞剂被去除的机制不明。临床上，月经过多及肌瘤压迫病症消失而到达治疗目的。正常的肌层由于侧支循环形成而恢复正常血运。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,治疗机制,子宫肌瘤的血供类型,型(一侧子宫动脉供血为主型)：子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，但一侧子宫动脉的供血量超过子宫肌瘤瘤体的1/2，另一侧子宫动脉供血量少于1/2。,型双子宫动脉供血为主型：子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，而且双侧子宫动脉的供血量均超过子宫肌瘤瘤体的1/2。,型单纯一侧子宫动脉供血型：子宫肌瘤的血供全部源自一侧子宫动脉，另一侧子宫动脉不参与供血。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,肌瘤内血流量的分型,极富血流型：肌瘤的外层血管网粗大呈网织状、内层血管网致密、肌瘤浓染，肌瘤染色明显强于正常肌层染色占8.82%。,富血流型：肌瘤的外层血管网较粗大、内层血管网致密、肌瘤染色比正常肌层染色稍强或相近占67.75。,一般血流型：肌瘤的外层血管网明显、内层血管网清楚，但肌瘤染色较正常肌层染色稍浅占17.65。,非富血流型：肌瘤的外层血管网细小、内层血管网疏松、肌瘤染色明显较正常肌层染色浅5.88。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,栓塞前评估,1.明确子宫肌瘤诊断；,2.必要性：,3.生育要求；,4.解剖学因素；,5.患者的意愿；,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,1.有病症(月经过多、继发贫血、子宫肿块相关病症)子宫肌瘤患者；,2.出凝血功能正常；,3.绝经前患者；,4.血红蛋白58gL；,5.肌瘤直径9cm；,6.多发性黏膜下、肌间或浆膜下肌瘤；,7.药物治疗失败；,8.手术复发者。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,适应证,1.带蒂浆膜下肌瘤；,2.寄生性肌瘤；,3.继发性阔韧带内肌瘤；,4.无病症性肌瘤；,5.出凝血时间异常者；,6.盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,禁忌证,1.B超检查：了解肿瘤大小部位、数目、类型，测量肿瘤的体积便于治疗前后对照及适应证的筛选，建议选择经阴道彩色多普勒超声检查。,2.卵巢功能：测定促卵泡素，黄体生成素，雌二醇水平等，便于术后比照。,3.术前常规使用抗生素。,4.尿妊娠试验，排除已怀孕的患者。,5.手术时机：在最近一次月经干净后l周内进行，假设在最近一次月经开始后超过l4天者需排除是否怀孕。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,术前准备病人准备,穿刺针,导丝超滑导丝,导管Cobra，SP微导管等,导管鞘,DSA数字减影血管造影机,高压注射器,栓塞剂,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,术前准备器械准备,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,术前准备器械准备,1.PVA(聚乙烯醇)属永久性栓塞剂。,它造成目标血管出现局部炎症、血栓形成，导致栓塞动脉闭塞。目前子宫肌瘤栓塞治疗的文献，绝大局部以PVA作为栓塞剂的根底。,在选择PVA时，应注意其特性：在动脉注入时易于聚集，有效的微粒直径较大，造成 PVA聚集于目标血管的近端而出现侧支血管通过旁路供血病灶，最终引起治疗失败，微粒的直径大小参差不齐会造成目标血管的更多分支被栓塞，并可能出现非目标器官的误栓。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,栓塞剂,2.平阳霉素+超液化碘油,利用超液化碘油的栓塞作用，碘油停留在子宫肌瘤血管网内，并利用碘油作为载体使平阳霉素在子宫肌瘤血管内发挥作用，破坏动脉壁上的内皮细胞，到达祛血管作用使肌瘤缺血坏死。目前文献报道该混合物的近期疗效良好，,但该类油状栓塞剂易于进入毛细血管水平，较易造成器官坏死，对于子宫动脉造影中出现宫旁静脉显影的情况，应谨慎选择该类栓塞剂。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,栓塞剂,3.明胶海绵微粒,属于暂时性栓塞剂，引起动脉壁的急性炎症，最终导致血栓形成，6周后被吸收。,有些学者对于有生育要求的肌瘤患者采用明胶海绵颗粒栓塞，希望不影响子宫的功能。,4.丝线长期疗效尚待观察。,5.钢圈或明胶海绵条用于对双侧子宫动脉主干的栓塞，二者疗效区别不大。,Interventional Radiology,Faculty of Medical Imageology,栓塞剂,栓塞剂大小的选择：,有研究认为主要栓塞子宫肌瘤包膜血管，其直径为500m，因此小于355m的颗粒不应选用(易于造成子宫