电视辅助胸腔镜外科现状与思考

,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室,广州呼吸疾病研究所,广州医学院第一附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,电视辅助胸腔镜外科的现状与思考,胸腔镜肺叶切除,15,年总结,何 建 行,呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所广州医学院第一附属医院,客户服务（广州）中心话务三室,壮大,百家争鸣,深化,规范探索,目 录,探索,技术转变,发展,术式创新,探索,技术转变,（,1992,1998,）,1992,年,Michael Mack,等首先报告了现代电视胸腔镜在胸外科的诊断和治疗作用，全组无手术死亡及并发症，标志着胸腔镜由传统的诊断为主转变为治疗为主要目的的外科技术,1992,年国内首例电视胸腔镜手术,自发性气胸、肺内的小结节和纵隔肿瘤,探索,技术转变,（,1992,1998,）,国内首篇论文,电视胸腔镜手术,中华人民解放军总医院胸外科 崔忠厚、孙玉鹗、黄孝迈,中华外科杂志,1993,年第,31,卷第,9,期,国内首本论著,电视胸腔镜手术学,福建省立医院胸心血管外科 翁国星,中国科学技术出版社,1994,年,05,月第,1,版,探索,技术转变,（,1992,1998,）,1994,年国内首例胸腔镜肺叶切除术,国内首篇胸腔镜肺叶切除术论文,电视胸腔镜手术,230,例,胸腔镜肺叶切除术,广州医学院第一附属医院胸外科 何建行、杨运有,中华外科杂志,1996,年第,34,卷第,2,期,胸腔镜肺门解剖肺切除术的探讨,严秉泉、高启明、马振中、陈汉章,中华外科杂志,1996,年第,34,卷第,2,期,学术交流平台的建立,中华外科杂志 张钰老师的努力推动,客户服务（广州）中心话务三室,壮大,百家争鸣,深化,规范探索,目 录,探索,技术转变,发展,术式创新,完全胸腔镜肺叶切除及淋巴清扫术,胸腔镜辅助肺叶切除及淋巴清扫术,Muscle spare,小切口术,国内首篇胸腔镜辅助肺叶切除术论文,胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术,北京医科大学第一临床学院胸外科 王俊、范秀军,中华胸心血管外科杂志,1998,年,14,卷,4,期,发展,术式创新,（,1998,2006,）,a-VATS,2,个小切口,（,1.5cm,至,4cm,）,手术中如果有困难则应扩大手术切口,前外侧,听诊三角,Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005,a-VATS,的手术适应症较广,除胸壁切除外,我们,医 院 发 展 历 史,中法韬美医院,(1903,年,),广州市工人医院,(1951,年,),广州医学院附属医院,(1974,年,),广州医学院第一附属医院,(1981,年,),三级甲等医院,(1993,年通过评审,),1994,年,即已开展胸腔镜手术，是,全国最早开展的单位之一,全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位,迄今已经施行,近万例,目前手术量,9,00,例,/,年,已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术,肺,食管,纵隔,胸膜,其它,1994,年,4,月开展胸腔镜手术，同期,开始举办全国胸腔镜学习班,“,微创伤胸外科手术学”被定为第一批国家级继续教育项目,最早开展胸腔镜培训,国家级学习班,微创伤胸外科手术学,国家级学习班,微创伤胸外科手术学,至今已经连续举办了,20,期,学院来自全国,21,个省,国家级学习班,微创伤胸外科手术学,培训人数,500,余名,高级职称者,300,余名,培训人数,500,余名,高级职称者,300,余名,培训人数,500,余名,高级职称者,300,余名,培训人数,500,余名,高级职称者,300,余名,国家级学习班,微创伤胸外科手术学,形成了自己的,特色,实用：返回单位易于开展,易学：降低学习门槛，易掌握,灵活：根据反馈更新教学内容,联合：与兄弟单位优势互补,发展：硬件及师资不断发展,学习班模拟操作的场景,国家级学习班,微创伤胸外科手术学,学习班动物手术操作的场景,国家级学习班,微创伤胸外科手术学,客户服务（广州）中心话务三室,深化,规范探索,目 录,探索,技术转变,发展,术式创新,壮大,百家争鸣,壮大,百家争鸣,（,2006,2008,）,壮大,百家争鸣,（,2006,2008,）,壮大,百家争鸣,（,2006,2008,）,改良电视胸腔镜辅助食管癌切除术,(,附,16,例报告,),山东医药, 2003,年,09,期,杜贾军,孟龙,壮大,百家争鸣,（,2006,2008,）,治病,？,治好一个病，留下另一个病,？,治人,？,21,世纪以人为本的理念实践,！,现代医学,-,外科的思考,壮大,百家争鸣,（,2006,2008,）,术,入,路,术者,患者,靶区,Text,手,切 除 与 重 建,微创胸外科手术的四种胸部入路术式,保留胸肌小切口手术,影像胸腔镜、纵隔镜手术,影像辅助的小切口混合技术手术,手辅助的电视胸腔镜手术,手辅助的电视胸腔镜手术,胸外科现代专科手术技术,开放手术,半开放手术,几乎封闭手术,针管介入手术,微创性肺叶切除,切口开合,开放手术,半开放手术,几乎封闭手术,针管介入手术,1.,保留胸肌小切口手术,2.,小切口开胸术,3.a- VATS,4.,手辅助肺叶切除,5.,胸腔镜手术,6.,纵隔镜手术,7.,支气管窥镜检查,(.?),8.,针管手术,(.?),9.,机器人辅助手术,(.?),现代肺叶切除,视觉,1.,保留胸肌小切口手术,2.,小切口开胸术,3.a-VATS,4.,手辅助肺叶切除术,5.,胸腔镜手术,6.,纵隔镜手术,7.,支气管窥镜检查,(.?),8.,针管手术,(.?),9.,机器人辅助手术,(.?),10.,传统标准切口手术,完全二维手术,二、三维结合手术,完全三维手术,微创性肺叶切除,器械,机械缝合与器械操控,手工缝合与手工操控,1.,保留胸肌小切口手术,2.,小切口开胸术,3.,a-VATS,4.,手辅助手术,5.,胸腔镜手术,6.,纵隔镜手术,7.,支气管窥镜检查,(.?),8.,针管手术,(.?),9.,机器人辅助手术,(.?),现代肺叶切除术,规范化,个性化,适应症,I,II,IIIa,流程,解剖式,顺行,逆行,手术入路,:,位置，长短，开合,细节,:,机械缝合与器械操控,手工缝合与手工操控,完全二维,二、三维结合手术,完全三维手术,现代胸外科专科医师手术技术,训练,开放手术,半开放手术,几乎封闭手术,针管介入手术,完全二维手术,二、三维结合手术,完全三维手术,机械缝合与器械操控,手工缝合与手工操控,Lung Cancer Research GroupVATS for 1139 NSCLC,I,期,:,1.,T,1-2,N,0,M,0,II,期,:,2.,T,1-2,N,1,M,0,；,T,3,N,0,M,0,III,期,:,3.,T,1-3,N,2,M,0,；,T,3,N,1,M,0,手 术 适 应 症,顺行切除,肺叶静脉,肺叶动脉,支气管,逆行切除,支气管,肺叶静脉,肺叶动脉,手术操作流程,机械缝合与器械操控,完全,二维,二、三维,结合,完全,三维,手工缝合与手工操控,技术细节,科学性,适应证,TNM,可用的器械,与科技手段,术者的能力,与技巧,患者财政,1.,保留胸肌小切口手术,2.,小切口开胸术,3.a-VATS,4.,手辅助肺叶切除术,5.,胸腔镜下肺叶切除术,6.,纵隔镜检查术,7.,传统大切口手术,手术方式的选择,1.,T,1-2,N,0,M,0,I,期,1.,胸腔镜下肺叶切除术,2.a-VATS,3.,小切口开胸术,4.,保留胸肌小切口手术,5.,手辅助肺叶切除术,6.,传统大切口手术,II,期,T,1-2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,1.a-VATS,2.,小切口开胸术,3.,保留胸肌小切口手术,4.,胸腔镜下肺叶切除术,5.,手辅助肺叶切除术,6.,传统大切口手术,III,期,T,1-3,N,2,M,0,T,3,N,1,M,0,1.,保留胸肌小切口手术,2.a-VATS,3.,小切口开胸术,4.,传统大切口手术,5.,手辅助肺叶切除术,6.,颈胸,L,入路,7.,胸腔镜下肺叶切除术,？,VATS,肺叶切除术,1300 Mini Lobectomy Five Year Survival,旧分期 新分期,1,年,3,年,5,年,1,年,3,年,5,年,1B 90.6 75 64.6 91.2 77.5 65.8 2A 91 60.6 44.5 92 68.3 57,Series,yr,pts.%,StageN.M.,*,SurvivalAnalysis,Lewis 1999 9292% I S32 months mean,Sugi 2000 4890% IAD60 months absolute,He jx 2002 83 84% I D 60 months Cox,N.M. = Node Management,D (dissection); S (sampling),发表的,I,期,NSCLC,生存率汇总,胸腔镜辅助小切口生存率的比较,Median follow-up: 69 months,Sleeve Lobectomy vs. Pneumonectomy,paired by the nearest available matching method on propensity score,Overall survival,JTCVS 119;814-9,2000,Sleeve Resection,两组病人术后生存时间比较,2007,（单因素分析）,分组,中位生存时间（月）,标准误,95%,置信区间,上限,上限,常规切口,42,4.865,32.464,51.536,a-VATS,63.17,0.965,61.27876,65.061,选用的手术方法取决于：,一、安全性；二、根治性；三、微创性。,甲状腺的腔镜手术，创伤比传统手术还要大，只能称之为,“,美容手术,”,，不能称之为,“,微创手术,”,。,早期的食管癌病变仅限于粘膜层，使用胸腔镜手术，创伤肯定比传统的,“,拨脱术,”,要大。,食管下端贲门癌，胸腔镜,腹颈联合切口的创伤是否就比左下胸一个切口的创伤大呢？,15,年经验：,2006,2008,每年约,600,肺叶切除术：个性化入路。,医师的选择：标本多大，切口多大,患者的选择：肿瘤多大，切口多大,Hybrid,肺叶切除及淋巴清扫术,: 60%,（,I-III,）,完全胸腔镜肺叶切除及淋巴清扫术：,20%,（,I,）,保留胸肌小切口手术：,10%,其他：,10%,15,年经验：,2008,现今,每年约,900,肺叶切除术,2,切口，,3,切口，,4,切口,最小,辅助切口：,2cm,，,3cm,胸腔镜辅助肺叶切除,(a-VATS),：,50%(I-III),完全胸腔镜肺叶切除,(thoracoscopy),：,30% (I),其他：,20%,Lobectomy,(n=678),60%,Distribution of surgical approach,for lobectomy,a-VATS,Standard Thoracotomy,Last 2 years,2002.11-2004.10,Lobectomy,(n=262),70%,without bronchoplasty,(n=585),64%,with bronchoplasty,(n=93),33%,Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005,Surgical Oncology, Hiroshima Univ.,客户服务（广州）中心话务三室,壮大,百家争鸣,目 录,探索,技术转变,发展,术式创新,深化,规范探索,深化,规范探索,（,2008,至今）,五星级胸外科医生 现代胸外科医生,切除手术,(,大,切除与微创,),重建手术,美容手术,器官功能保护,生命支持,支气管成形术,血管成形术,“,Y”,形肺叶切除再植术,扩大性支气管，血管袖,状肺切除,(,类型,-C),左下肺叶,+,上叶舌段切除术,A4+5,分界,舌段,A6,肿瘤,A8-10,左下肺叶,左肺上叶,吻合部位,:,主支气管,-,-,上叶支气管,待吻合的肺动脉断端,A,：近端肺动脉；,B,：“ ”形远端肺动脉,A,B,开始吻合肺动脉断,1,开始吻合肺动脉断,2,开始吻合肺动脉断,3,吻合完毕，撤除阻断钳后的肺动脉,J Thorac Cardiovasc Surg,128;400-4,2005,舌段,上叶,下叶,肿瘤,双袖状舌段肺切除术,1),复杂性的,支气管成形术,扩大性支气管袖状肺叶切除术,2),复杂性的,支气管成形术,和,血管成形术,双袖状肺段切除术,两种手术方式的难度,深化,规范探索,（,2008,至今）,The future,The future,微创胸外科,现代胸外科,合久必分,分久必,合,感谢聆听,