病毒性肝炎Viral-hepatitis

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,病 毒 性 肝 炎,VIRAL HEPATITIS,东南大学附属第二医院,王立蓉,1,一 概 述,内经 “湿热相交，民病疸”,卡他性黄疸,全身性,包特金病,传染性,传染性肝炎,（+）,HBV（,1972,）,1965,Blumberg 澳抗(HAA),（）,HAV（,1973,）,1974,Goldgield 输血后NANB,1989,Choo HCV,1980,Wong 肠道传播 NANB,1989,Reyes HEV,1977,Rizzette,因子,1983,HDV,1967,发现,1992,命名 HGV,1997,Nishizawa TTV,病毒性肝炎（概述）,2,一 概 述,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏,损害为主的一组全身性传染病。,多种肝炎病毒,多种传播途径,发病机制复杂,病理改变多样,临床类型繁多,疾病转归不一,病毒性肝炎（概述）,3,病毒性肝炎（概述）,一 概 述,传播,甲、戊： 急性感染 粪-口,乙、丙、丁：慢性感染 血液或体液等胃肠外,临床表现,主要表现,疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常。,次要表现,发热、黄疸。,无症状感染常见。,4,二 病 原 学,致病因子：,甲型肝炎病毒,(Hepatitis A Virus; HAV),乙型肝炎病毒,(Hepatitis B Virus; HBV),丙型肝炎病毒,(Hepatitis C Virus; HCV),丁型肝炎病毒,(Hepatitis D Virus; HDV),戊型肝炎病毒,(Hepatitis E Virus; HEV),病毒性肝炎,(病原学）,5,二 病 原 学,未有定论：,庚型肝炎病毒(GBV-C/HGV),TT病毒 (TT Virus; TTV ),Sen病毒 （Sen virus）,病毒性肝炎,(病原学）,6, 甲 型 肝 炎 病 毒,病 毒 学：,微,小RNA病毒科,嗜肝,RNA病毒属,病毒结构：,无包膜、 球形、,直径27-32nm,抵 抗 力：,强：,25, 30天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月,耐热、,耐酸、对化学消毒剂和紫外线照射敏感,灭活：60 30,分钟,、,煮沸1分钟,易感动物：,狨猴、黑猩猩,血清型：,能感染人的只有一个，我国均为,型,病毒性肝炎(病原学）,7, 甲 型 肝 炎 病 毒,HAV感染后标志物,抗原抗体系统,抗原性稳定,只有一个血清型,针对VP1的抗体是保护,性抗体.,IgM.抗HAV 有临床诊断意义,IgG.抗HAV 有流行病学意义,HAV-RNA 粪便, 血液(潜伏期, 疾病早期),HA Ag 粪便,Symptoms/Jaundice,Elevated ALT,Virus in faeces,viraemia,病毒性肝炎(病原学）,8, 乙 型 肝 炎 病 毒,病毒学:,嗜肝DNA病毒科,正嗜肝DNA病毒属,病毒结构和大小:,包膜（HBsAg;大,中,小),HBV病毒颗粒,(Danes particle) HBcAg,42nm 核心 DNAP,HBV-DNA,病毒性肝炎(病原学）,9,HBV感染者,血清中HBV存在形式,10,11, 乙 型 肝 炎 病 毒,病毒的基因组,又称HBV-DNA,由3200bp组成,为部分环状双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区(Open reading frame; ORF),S,PreS1 ,Pre-S2, S,(HBsAg),C,Pre-C, C,ORFs,(HBcAg, HBeAg),P,DNAp,(DNAp),X,Xgene,(HBxAg),病毒性肝炎(病原学）,12, 乙 型 肝 炎 病 毒,抵抗力:,强, 能耐受60,4h; 血清中保存6个月;-2015年,消毒：,65, 10h；煮沸10min；,高压蒸气、,消毒剂,易感动物 :,黑猩猩,无满意的细胞培养体系,病毒性肝炎(病原学）,13,病毒性肝炎(病原学）, 乙 型 肝 炎 病 毒,HBV感染标志物（HBV Markers; HBV-M), HBV的分子生物学标记,HBV-DNA； HBV DNAp, HBV抗原抗体系统,HBsAg/HBsAb(抗HBs)系统,HBeAg/HBeAb(抗HBe)系统,HBcAg/HBcAb(抗HBc)系统,HBxAg/HBxAb(抗HBx)系统,14,病毒性肝炎(病原学）, 乙 型 肝 炎 病 毒,一）HBsAg/抗HBs系统,HBsAg:,HBV感染的证据,不代表病毒复制,血清型：10个亚型，,主要有,adr, adw,抗HBs:,HBV感染后唯一的,保护性抗体,窗口期：HBV急性感染的恢,复期，HBsAg消失，,抗HBs尚未出现的,空隙期,15,Time after exposure,Titer,ALT,Anti-HBc,Anti-HBe,Symptoms,5,6,0,1,2,3,4,6,7,1,2,3,4,5,8,9,10,HBsAg,HBeAg,Months,Years,Chronic Hepatitis B,16,病毒性肝炎(病原学）, 乙 型 肝 炎 病 毒,一）HBsAg,/抗,HBs,系统,PreS1,/抗,PreS1:,早期出现,持续时间短,仅在潜伏期阳性,PreS2,/抗,PreS:,PreS2,阳性与,HBV,复制有关,抗,PreS2,有清除,HBV,的作用,17, 乙 型 肝 炎 病 毒,二）HBeAg,/抗,HBe,系统,HBeAg:,临床上最常用的反映HBV 复制的指标.,抗HBe的临床意义:,HBV感染康复期,常伴有抗HBc和/或抗HBs阳性,肝,功能正常,无症状.,HBV PreC基因变异,常致肝炎病程慢性化,病情活,动,甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA阳性.,HBV DNA与肝细胞DNA整合: 见于抗HBe持续,(2年)阳性的患者,常伴HBsAg阳性,但无HBV复制,指标.,病毒性肝炎(病原学）,18, 乙 型 肝 炎 病 毒,三）,HBcAg,/,抗,HBc,系统,HBcAg,：,肝细胞内和,HBV,病毒颗粒中，阳性表明,HBV,复制活跃。,抗,HBc,：,低滴度：过去感染的标志，窗口期,高滴度：,HBV,复制活跃,IgM,抗,HBc,：,HBV,感染的急性期，慢性感染的急,性活动期，慢性,HBV,感染有持续性,HBV,复制活跃,IgG,抗,HBc,：,出现迟，持续保持多年。,病毒性肝炎(病原学）,19, 乙 型 肝 炎 病 毒,HBV感染的血清复制指标,HBV DNA ； HBeAg ； HBcAg ；,高滴度,IgG抗,HBc；IgM 抗HBc,HBV DNAp ； PreS2,病毒性肝炎(病原学）,20,丙 型 肝 炎 病 毒,病毒学：,黄病毒科 丙型肝炎病毒属,病毒结构：,球形、有包膜的RNA病毒，直径30,60,nm,单股正链RNA，链全长约,抵抗力较,强,，60,0,C，10小时;,10%氯仿、 100,0,C，5分钟、紫外线,易感动物：,黑猩猩 ；无理想的细胞培养系统,病毒性肝炎(病原学）,21,C,E1,E2/NS1,NS2,NS3,NS4a,NS4b,NS5a,NS5b,IRES,核心蛋白,Capsid,包膜蛋白,Envelope,proteins,P7 ？,Zn,+,蛋白酶,Zn,+,protease,丝氨酸蛋白酶,Serine protease,RNA螺旋酶,RNA Helicase,？,IFN耐药性?,IFN Resistance?,(ISDR),RNA多聚酶,RNA-dependant,RNA polymerase,HCV,基因结构和功能示意图,：,宿主蛋白酶,：,丝氨酸蛋白酶,：,Zn,+,蛋白酶,病毒性肝炎(病原学）,22,丙 型 肝 炎 病 毒,HCV基 因 变 异,E2基因区存在两个高变区，HVR1或HVR2,可分为6个主要基因型，多个(,50)基因亚型,我国基因型:,1b,变异的临床意义,流行病学意义,与HCV的致病性和发病机制有关,与干扰素抗病毒治疗效果有关,病毒性肝炎(病原学）,23,丙 型 肝 炎 病 毒,HCV感染后血清学标志及检测,血清抗HCV：,阳性代表HCV感染，非保护性抗体。,血清HCV-RNA：,阳性代表HCV感染，有病毒血症，有传染性。,是干扰素抗病毒治疗及疗效监测的主要标志物。,病毒性肝炎(病原学）,24,丁 型 肝 炎 病 毒,缺陷性RNA病毒，不能编码包膜蛋白。只有获,得HBsAg（病毒包膜）后HDV才能成熟为具有感,染性的病毒。,基因组为单链环状RNA，全长1780bp,编码HDAg,感染后血清中可检测到下列标志物：,抗HD-IgG，抗HD-IgM，,HDAg，HDV-RNA,病毒性肝炎(病原学）,25,26,0,1,2 3 4 5 6 7 8,MT,Y,P,Pro,X,Hel,RDRP,？,Capsid,（A）N3,5,ORF3,ORF2,ORF1,戊 型 肝 炎 病 毒,分 类：,未分类（杯状病毒科， 风疹病毒，披盖病毒 ）,结 构：,圆球形、,无包膜的RNA病毒，直径27,34nm,基因组：,，正单链RNA，含3个主要的ORF。,HEV基因结构模式图,基因分型：,4型, 亚洲，北非分离株； 墨西哥，南美州分离株, 美国分离株（人，猪）； 中国（包括台湾）分离株,感染后血清标志物：,抗HEV,病毒性肝炎(病原学）,27,庚 型 肝 炎 病 毒,病毒学：,黄病毒科 丙型肝炎病毒属,病毒结构：,单股正链RNA，全长约,动物模型：,黑猩猩 、绢毛猿和恒河猴；无理想的细胞培养系统,是否引起病毒性肝炎尚无定论,病毒性肝炎(病原学）,28,输 血 传 播 病 毒,病毒学：,未定,病毒结构：,无包膜单链环状DNA，全长约,主要为胃肠外传播，,是否为肝炎病因尚无定论,大多感染者无肝损害表现,病毒性肝炎(病原学）,29,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV,基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA,传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道,慢性化否 否 是 是 是 否,血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM,检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM,抗HDV-IgG,病毒性肝炎(病原学）,30,病毒性肝炎(流行病学）,三 病毒性肝炎流行病学,经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E),传染源：,隐性感染者、急性期患者,传播途径：,粪口,易感人群：,普遍易感，,病后可获得免疫力（甲型持久、,戊型不持久）,流行特点：, HAV多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。,秋冬季多见,全年散发。,易感和高发人群: 以6m分泌,肝炎病毒感染的慢性化机制,免疫耐受,慢性HBsAg携带,年龄、遗传等,HBV与HCC的关系密切,HBV与人体染色体,的整合,病毒性肝炎（发病机制）,35,病毒性肝炎（发病机制）,四 病毒性肝炎发病机制,甲型肝炎的发病机制：,HAV,肠道 血流 病毒血症,1w,肝细胞,2,w,胆汁,HAV,对肝细胞的直接杀伤作用,感染早期，肝细胞轻微破坏,细胞免疫（CD8,+,T）,感染后期，体液免疫，免疫复合物,36,四,病毒性肝炎发病机制,乙肝的发病机制：,非常复杂，取决于免疫状态,HBV机体免疫反应不同临床表现不同,免疫耐受,无症状携带者,免疫正常,急性肝炎经过，病毒清除而痊愈,免疫低下不完全耐受，自身免疫产生，基因突变逃避,免疫清除等,慢性肝炎,超敏反应,抗原抗体复合物产生,激活补体、TNF、,IL1、IL6、内毒素参与下重症肝炎,病毒性肝炎（发病机制）,37,四,病毒性肝炎发病机制,乙肝的肝外损伤,免疫复合物引起,膜性肾小球性肾炎,结节性多动脉炎,关节炎,血液病,病毒性肝炎（发病机制）,38,四,病毒性肝炎发病机制,丙型肝炎的发病机制：,缺乏适当的细胞培养体系，研究受到限制。,HCV致肝细胞损伤的因素有,：,HCV直接杀伤作用:,溶酶体膜通透性增加,宿主免疫因素：,CD8+TC，,自身免疫:,自身抗体,细胞凋亡:,Fas,HCV感染后易慢性化50%,病毒性肝炎（发病机制）,39,四,病毒性肝炎发病机制,HCV慢性化可能原因,1:HCV的高度变异性.,2;HCV对肝外细胞的泛嗜性.,3:HCV血液中滴度低免疫原性低,机体免疫应答低或免疫耐受,造成病毒持续感染.,HCV与HCC关系密切,慢性炎症肝细胞不断破坏和再生是HCC发生的重要因素,.,病毒性肝炎（发病机制）,40,四,病毒性肝炎发病机制,丁肝的发病机制,HDV复制效率高.病毒本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，缺乏确切证据；,宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤,HBV合并HDV急性感染，是暴发性肝炎的发生原因之一。HDV重叠于慢性HBV感染，可促使乙肝慢性活动或重症化。,病毒性肝炎（发病机制）,41,病毒性肝炎（发病机制）,四,病毒性肝炎发病机制,戊肝的发病机制：,尚不清楚，可能与甲肝相似,42,五 病毒性肝炎病理解剖,基本病变：,肝损害为主,有一定的肝外器官损害,基本病理：,肝细胞弥漫性变性坏死,炎症细胞浸润,间质增生,肝细胞再生,病毒性肝炎(病理）,43,五 病毒性肝炎病理解剖,急性肝炎的病理：,肝细胞普遍水肿变性，常形成嗜酸性小体。,肝细胞坏死不严重，呈单个或灶性坏死。,黄疸严重者可见毛细胆管内有胆栓形成。,病毒性肝炎(病理）,44,急性肝炎细胞水肿,45,五 病毒性肝炎病理解剖,慢性肝炎的病理：,将炎症活动度及纤维化程度,分别分为和1-4期（G） 1-4级（S）,病毒性肝炎(病理）,46,五 病毒性肝炎病理解剖,慢性肝炎的分度病理学标准,分度 组织病变,轻度A 汇管区炎症(G1),汇管区纤维化, 芒状纤维(S1),轻度B 出现界面炎症(G2), 可有少数纤维间隔形成(S2),中度 桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及/或S3),重度 多小叶融合性坏死、花结、结节(G4和/或S4),病毒性肝炎(病理）,47,慢性肝炎,48,病毒性肝炎(病理）,五 病毒性肝炎病理解剖,重型肝炎的病理,急性重型肝炎：,初期肝脏不缩小，一周后呈大块坏,死或亚大块坏死坏死肝细胞占,，,基本无肝细胞再生,亚急性重型肝炎：,呈亚大块坏死，坏死肝细胞占,有肝细胞再生,有结节形成,慢性重型肝炎：,在慢性肝炎，肝硬变的基础上出现,大快坏死或亚大快坏死,大部分可,见矫接或碎屑样坏死.,49,重型肝炎,50,51,五 病毒性肝炎病理解剖,肝炎肝硬化的病理,活动性肝硬化：,硬化伴炎症，假小叶边界不清,静止性肝硬化：,结节内炎症轻，假小叶边界清,病毒性肝炎(病理）,52,53,54,肝炎肝硬化,55,五 病毒性肝炎病理解剖,淤胆型肝炎：,胆栓形成,胆色素滞留,慢性无症状携带者：,肝组织正常者10%,病理改变与临床符合率约为40%-80%,病毒性肝炎(病理）,56,57,五 病毒性肝炎病理解剖,炎症活动度(G) 纤维化程度(S),级,汇管区及周围 小叶内,期,纤维化程度,0,无炎症 无炎症,0,无,汇管区炎症 变性及少数点、,1,汇管区纤维化扩大,局限间隔形成,灶壮坏死灶 及小叶内纤维化,轻度,PN,变性,点、灶壮坏死灶,2,汇管区周围纤维化,纤维间隔,或嗜酸性小体,形成,小叶结构保留,中度,PN,变性,融合坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝,硬化,重度,PN BN,范围广,累及多个小,4,早期肝硬化,叶,(,多小叶坏死,),PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis,病毒性肝炎(病理）,58,病毒性肝炎(病生）,六 病毒性肝炎病理生理,（一）黄疸,肝细胞性为主,坏死 胆小管壁破裂 胆汁返流入血窦,肝细胞,肿胀 压迫胆小管 胆栓形成,淤胆,炎症细胞,肝细胞膜通透性,肝内梗阻性黄疸,胆红素摄取、结合、排泄,59,黄 疸,60,61,六 病毒性肝炎的病理生理,（二）肝性脑病,血氨,和其他有毒物质（短链脂肪酸、硫醇） ；,假神经传递介质（羟苯乙醇胺）；,氨基酸平衡失调（ AAA /FFA）；,其他诱发因素：低血糖、低血钾、消化道大出血、高蛋白饮食、感染、大量放腹水等。,病毒性肝炎(病生）,62,六 病毒性肝炎的病理生理,（三）出血,肝细胞坏死 凝血因子（、）合成,重型肝炎DIC,肝硬化脾亢 血小板,（四）急性肾功能不全 （肝-肾综合征）,内毒素血症,肾血管痉挛 肾小球滤过率 急性肾 急性肾,前列腺素E2减少 肾血浆流量 功能不全 小管坏死,有效血容量下降,病毒性肝炎(病生）,63,六 病毒性肝炎的病理生理,（六）腹水,肾皮质缺血 肾素分泌,肾上腺皮质,醛固酮,钠潴留,门脉高压,低蛋白血症,肝淋巴液生成,病毒性肝炎(病生）,（五）肝肺综合征,肺内毛细血管扩张 动,-,静分流 气体交换,门脉循环受阻 门,-,腔分流 肠道细菌进入肺循环,64,七 病毒性肝炎的临床表现,临床表现分类：,急性黄疸型,急性肝炎 急性无黄疸型,轻度,慢性肝炎 中度,重度,急性,重型肝炎 亚急性,慢性,淤胆型肝炎,活动性,肝炎肝硬化 静止性,肝炎病毒携带者,病毒性肝炎（临床表现）,65,七 病毒性肝炎的临床表现,潜伏期,甲型肝炎, 4w( 2,6w),戊型肝炎, 6w(2,9w),乙型肝炎, 3m(1,6m),丙型肝炎, 40天(15,180天),丁型肝炎，4,20w,病毒性肝炎(临床表现）,66,七 病毒性肝炎的临床表现,急性肝炎,急性无黄疸型肝炎:,可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。,无黄疸，但可转为黄疸型。,症状较黄疸型为轻。,多数病例只有,ALT,活力增高。,病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复；少数,转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。,病毒性肝炎(临床表现）,67,七 病毒性肝炎的临床表现,急性肝炎, 急性黄疸型肝炎:,黄疸前期,(1-21,天,; 5-7,天,),流感样症状,：畏寒、发热、头痛、乏力。,消化道症状,：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。,期末尿色变黄,：浓茶样,黄疸期,(2-6,周,),出现肝细胞性黄疸表现,：,黄疸加深阶段,消化道症状重,黄疸减退阶段,消化道症状减轻,大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。,恢复期,(2,周,-4,个月,),症状消失,肝、脾回缩,肝功能复常,病毒性肝炎(临床表现）,68,七 病毒性肝炎的临床表现,急性肝炎,各型临床特点,甲、戊型:,起病相对较急,有明显症状,急黄肝较多,戊型病情较重,妊娠后期和老年人,不转化为慢性肝炎,乙、丙,、,丁型:,起病相对较慢,无明显症状,黄疸发生率相对较低,可转化为慢性,病毒性肝炎(临床表现）,69,七 病毒性肝炎的临床表现, 慢性肝炎,肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者,按病情轻重分为轻、中、重度,只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎,病毒性肝炎(临床表现）,70,病毒性肝炎(临床表现）,七 病毒性肝炎的临床表现, 慢性肝炎,轻度,症状,轻度乏力、消化道症状、低热等,体征,可有轻度脾肿大,实验室检查,ALT,反复轻度升高,预后,大多恢复，少数转为中度,中度,症状,明显（消化、神经系统）,体征,肝脾肿大，质地,度 ，可有肝掌、蜘蛛痣,实验室检查,A/G,比例 、肝纤维化指标 ，自身抗体阳性,。,重度,症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。,71,七 病毒性肝炎的临床表现, 重型,肝炎,五型均可引起重型肝炎（0.2%,0.5%,）,以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见,临床特点:,进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症,状和极度的乏力、胆酶分离、,PTA40%,病毒性肝炎(临床表现）,72,病毒性肝炎(临床表现）,七 病毒性肝炎的临床表现, 重型肝炎,症状,：,（,四高,）,高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。,体征,：,肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。,并发症：,出血,倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血),腹水(胸水),肝肾综合征,肝性脑病,肝肺综合征,严重感染,电解质紊乱、酸碱失衡,73,74,75,七 病毒性肝炎的临床表现,重型肝炎,各种重型肝炎临床特点的比较,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎,2周内出现极度乏,急行起病,15天,24,临床表现同亚急性,力,消化道症状明显,周出现重型肝炎表,重型肝炎,迅速出现,度以上,现,有慢性肝病的病史,肝性脑病,肝脏缩,脑病型: 首先出现,临床症状和体征,小,PTA40%,度以上肝性脑病,实验室指标改变者,腹水型: 首先出现,腹水及相关表现者,病毒性肝炎(临床表现）,76,七 病毒性肝炎的临床表现, 重型肝炎,重型肝炎的临床分期：,早,:,符合重型肝炎诊断的基本条件,无并发症,40%,PTA30%,中,:,符合重型肝炎诊断的基本条件,有,度肝性脑病,或明显,腹水,出血倾向,(,出血点或瘀斑,),30%,PTA,20%,晚,:,有难治性的并发症,:,肝肾综合征,;,度以上肝性,脑病,;,消化道出血等严重出血倾向,(,注射部位瘀斑,);,严重感染,;,难以纠正的电解质紊乱,;,PTA60%;,尿胆红素阳性,尿胆原阴性,;,-GT,、,AKP,明显升高,),无明显消化道症状和乏力,病毒性肝炎(临床表现）,78,病毒性肝炎(临床表现）,病毒性肝炎的临床表现,肝炎肝硬化：,活动性：,慢性肝炎活动的表现,（,ALT,升高、乏力及消,道症状明显、黄疸、白蛋白下降）,肝缩小质地变硬，脾进行性增大,伴,门脉高压征表现,（,腹壁、食道静脉曲张，腹水，门静脉、脾静脉增宽等。）,静止性：,无,肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。,79,80,81,82,83,84,85,病毒性肝炎的临床表现, 特殊人群肝炎的表现,小儿肝炎特点,多为隐性感染,易成为无症状的携带者；,有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。,老年肝炎特点,黄疸多见、程度深、持续时间长；,淤胆型多见；,合并症较多；,重型肝炎发生率高,。,妊娠期肝炎特点,重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见；,可导致早产、死胎、畸形。,合并戊肝死亡达,30%,以上。,合并乙肝胎儿易受传染。,病毒性肝炎(临床表现）,86,七 病毒性肝炎的临床表现,各型肝炎临床转归,急性肝炎,急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化,个,别可转化为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症.,妊娠后期合并急性戊,型病毒性肝炎病死率高,10%,20,%,最高达39%,急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归:,痊愈,慢性肝炎,重型肝炎,病毒性肝炎(临床表现）,87,HBV感染自然史,88,100例急性HCV感染,15%,20%恢复 80%,85%持续感染,20例,80例,30%稳定无症状,40%病情进展,30%病情进展,24例,32例,24例,抗病毒治疗（56例）,治疗无效 治疗有效,65% 35%,20例,36例,HCV感染的,临床转归,病毒性肝炎(临床表现）,89,七 病毒性肝炎的临床表现,各型肝炎临床转归,急性丁型肝炎的临床转归,急性HDV与HBV同时感染(Coinfection of HBV and HDV),急性起病,有HBV和HDV急性感染的标志物,疾病转归呈良性经过,慢性转化率约5%,HDV与HBV的重叠感染(HBV and HDV Superimposed,infection; HDV and HBV super-infection),在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV,使病情加重, 甚至重型肝炎,慢性转化率高, 约70%,病毒性肝炎(临床表现）,90,七 病毒性肝炎的临床表现,各型肝炎临床转归,慢性肝炎病毒感染:,无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎,症活动者, 预后良好,一般不会发展至肝硬化,反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部,份 (30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%),重型肝炎:,预后差, 病死率达70%以上,淤胆型肝炎:,预后良好, 慢性者可至胆汁性肝硬化,病毒性肝炎(临床表现）,91,八 病毒性肝炎的实验室检查,肝脏受损的相关检查,肝功能检查,AST/ALT:,肝脏炎症活动最敏感的指标,.,与肝坏死的严重,程度,不成正比,AST/ALT,增加,说明肝脏病变较明显,或有慢性,肝炎肝硬化,.,血清蛋白,:,白蛋白,(A),降低,球蛋白,(G),增加,A/G,倒置,见于,慢性肝炎肝硬化,.,病毒性肝炎(实验室检查）,92,八 病毒性肝炎的实验室检查,肝脏受损的相关检查,一. 肝功能检查,血清和尿胆色素,血清胆色素:,血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有,坏死,其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成,正比,重型肝炎患者TBIL171,/L.,尿双胆检测:,尿胆原与尿胆红素均增加.,病毒性肝炎(实验室检查）,93,八 病毒性肝炎的实验室检查,肝脏受损的相关检查,二. 与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标,血清胆色素:,肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升,高程度与肝细胞坏死的严重程度成正,比，黄疸越深预后越差。,凝血酶原活动度(PTA):,降低程度与肝细胞坏死严,重程度相关.,胆碱酯酶活性:,降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.,血清白蛋白:,降低程度与肝功能衰竭程度成正比,病毒性肝炎(实验室检查）,94,八 病毒性肝炎的实验室检查,肝脏受损的相关检查,三.,肝活组织病理学检查:,是诊断病毒性肝炎的,金标准,能准确的病理分型和,通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。,四. 影像学检查:,超声检查:,对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值.,CT, MRI:,尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声,检查,但对肝癌的诊断价值较大.,病毒性肝炎(实验室检查）,95,八 病毒性肝炎的实验室检查,B超诊断慢性肝炎影像特点：,轻度,肝脾无明显异常改变,中度,肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走,行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽,重度,肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边,缘变钝；肝内管道走行欠清晰,或轻度狭窄、扭曲；,门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；,胆,囊有时可见“双层征”。,病毒性肝炎(诊断）,96,病毒性肝炎(实验室检查）,病毒性肝炎的实验室检查,其他相关检查,血常规,尿常规,生化指标检测,电解质,血糖,血浆胆固醇,补体,胆汁酸,97,八 病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,血清标志物:,IgM.抗HAV,IgG.抗HAV,粪便标志物:,HAV颗粒(免疫电镜),HAV-RNA(RT-PCR),HA Ag,病毒性肝炎(实验室检查）,98,八 病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查,二 .,乙型肝炎,血清标志物,血清免疫学标志物:,常用的有,HBsAg, HBeAg, IgM抗HBc,，,抗HBs, 抗HBe, 抗HBc,血清分子生物学标志物:,HBV-DNA 定性(斑点杂交, PCR),定量(枝链DNA杂交(bDNA); 荧光实时,定量PCR:竟争PCR;酶免疫PCR),肝组织病原学检查,肝组织免疫组化技术:,HBsAg, HBcAg, HBeAg,肝组织分子生物学检查:,HBV-DNA(原位杂交; 原位,PCR和/或原位杂交),病毒性肝炎(实验室检查）,99,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,大三阳,小三阳,100,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,急性肝炎早期，传染性强,101,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,102,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,103,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,104,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,105,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc, , , , , , ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,106,“两对半”分析举例