专题1-神经系统查体

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,神经系统检查,神经系统检查,一 意识状态,二 颅神经,三 运动功能检查,四 感觉功能检查,五 反射功能检查,一 意识状态,清醒度和注意力,定向力,记忆力,语言功能,计算力,意识障碍分级（五级）,嗜睡：,意识下降，持续睡眠，能唤醒，正确回答问题，配合查体，刺激停止又进入睡眠；,昏睡：,意识进一步下降，高声喊叫或较强的疼痛方可唤醒，表情茫然，简单含混和不完全回答问题，不能配合检查，刺激停止又进入熟睡；,昏迷,3.,浅昏迷：,意识丧失，高声喊叫不能唤醒，强烈疼痛（压眶上缘）有痛苦表情及躲避反应，较少的无意识自发动作；腹壁反射消失，角膜、对光、腱反射等存在，生命体征无明显改变。,4.,中昏迷：,疼痛反应消失，自发动作消失，四肢完全瘫痪，腱反射亢进，病理反射阳性，角膜、对光反射等减弱；呼吸、循环尚稳定。,5.,深昏迷：,眼球固定，瞳孔散大，角膜、对光反射等消失；四肢弛缓性瘫，腱反射、病理反射消失；呼吸、循环、体温调节功能发生障碍。,二 颅神经检查,颅神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏。,(一)嗅神经检查,嗅神经(,olfactory nerve),检查时嘱被检者,闭目,并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。,功能障碍提示同侧嗅神经损害,。,嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等,。,鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。,(二)视神经检查,视神经(,optic nerve),视神经检查包括,视力,视野,眼底,(三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查,动眼(,oculomotor,nerve) ,滑车(,trochlear,nerve)、,展神经(,abduct nerve),三对神经同司眼球运动，合称,眼球运动神经,，可同时检查。,1、,外观,双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。,2、,眼球运动,检查者竖示指，距受检者眼前约30 - 40,cm,处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。,注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤,。,3、,瞳孔,正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，,正常瞳孔直径约3 - 4,mm,。,检查对光反射，以手电筒,从侧面由外向内分别照射瞳孔,，感光侧的瞳孔缩小，称,直接对光反射,。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称,间接对光反射,，正常人均存在。检查,瞳孔的,调节反射,时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。,(三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查(续),上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。,眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害,眼球向外转动障碍展神经受损,瞳孔反射异常动眼神经,OR,视神经受损。,(五) 三叉神经检查,三叉神经（,trigeminus,nerve）,1、,面部感觉,三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。,角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。,2、,咀嚼运动,受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。,(七) 面神经检查,面神经(,facial nerve),支配面部表情肌和具有味觉功能。,1、,视诊,观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。,2、,运动,嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。,3、,味觉,将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。,(八) 位听神经检查,位听神经(,auditory nerve),包括,前庭,及,耳蜗,神经。,1、听力检查测定耳蜗神经的功能。,2、前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。,(九、十) 舌咽、迷走神经检查,舌咽(,glossopharygeal,nerve)、,迷走神经(,vagus,nerve),两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。,1、,运动,发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察,腭垂是否居中,，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查,咽反射,时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。,2、,感觉,舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。,(十一、十二) 副神经、舌下神经检查,副神经,(,accessory nerve),检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。,舌下神经,(,hypoglossal nerve),观察,有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜,。,一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌,。,三 运动功能检查,运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。,（一）,肌力,（二）肌张力,（三）不随意运动,（四）共济运动,（一）肌力,0级完全瘫痪。,1级肌肉可收缩，但不能产生动作。,2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。,3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。,4级能作抗阻力动作，但较正常差。,5级正常肌力。,临床意义,不同程度的肌力减退可分别称为,完全性瘫痪,和,不完全性瘫痪(轻瘫),不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:,单瘫,:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;,偏瘫,:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;,交叉性偏瘫,:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;,截瘫,;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。,（二）肌张力,肌张力 (,muscle tone),指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。,1、,肌张力增高,肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。,痉挛性,：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称,折刀现象,锥体束损害。,强直性,：伸屈肢体时始终阻力增加，称,铅管样强直,锥体外系损害。,2、,肌张力降低,肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。,（三）不随意运动,不随意运动,系,随意肌收缩,所产生的一些无目的的异常动作，多数为,锥体外系损害,的表现。,1、,震颤,(,tremor),两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型:,静止性震颤,：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，,常伴肌张力增高，见于震颤麻痹,。,动作性震颤,：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于,小脑疾患,。,老年性震颤,：与震颤麻痹类似，为静止性震颐，发生于老年人，,常表现为点头或手抖，通常肌张力不高,。,2、,舞蹈样运动,(,chorea),肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于,儿童期脑风湿病变,。,3、,手足徐动,脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。,手足搐搦,低钙血症等。,（四）共济运动,共济运动,(,coordination),机体任一动作的完成均,依赖于某组肌群协调一致的运动,。这种协调,主要靠小脑的功能,，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。,1、,指鼻试验,被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。,同侧指鼻不准小脑半球病变,睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调,2、,跟一膝一胫试验,被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。,3、,快复轮替动作,被检者以前臂作快速旋前旋后动作,闭目难立征,被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳、则为感觉性共济失调。,四 感觉功能检查,检查时要注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用。,（一）浅感觉检查,1.,痛觉,用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。,2.,触觉,用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。,触觉障碍见于后索病损,。,3.,温度觉,用盛有热水(40 ,-50,),或冷水(5-10 ,),的试管测试皮肤温度觉。,温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害,。,（二）深感觉检查,1、运动觉,被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。,2、,位置觉,被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。,3、,震动觉,用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。,五 神经反射检查,神经反射是由,反射弧,的形成而体现的。,反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失,反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。,包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、,Lasegue,征。,（一）浅反射检查,浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种:,1、,角膜反射,（,oorneal,reflex）,嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称,直接角膜反射,。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为,间接角膜反射,。,反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌。,凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍),如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍),深昏迷患者角膜反射消失,浅反射检查,2、,腹壁反射,(,abdominal reflex),被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。,上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。,双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。,一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。,肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。,浅反射检查,3、,提睾反射,(,cremasteric,reflex),与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。,双侧反射消失为腰髓,1-2,节病损。,一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。,局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。,浅反射检查,4、,跖反射,(,plantar reflex),被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即,Babinski,征阴性)。,5、,肛门反射,用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶4-,5,节，肛尾神经病损。,（二）深反射检查,深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称,腱反射,。,腱反射不对称是神经损害的重要定位体征。,深反射检查,1、肱二头肌反射(,biceps reflex),被检者前臂屈曲9,0，,检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓,5-6,节。,深反射检查,2、,肱三头肌反射(,triceps reflex),被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节。,深反射检查,3、,桡骨骨膜反射(,radioperiosteal,reflex),被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓,5-6,节。,深反射检查,4、膝反射(,knee reflex),坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。,深反射检查,5、,踝反射(,ankle reflex),又称跟腱反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节。,（三）病理反射检查,病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。,病理反射检查,1、,Babinski,巴宾斯基征,取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，,阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开,。,2、,Chaddock,查多克征,用竹签,在外踝下方足背外缘，由后向前划,至趾跖关节处，阳性表现同,Babinski,征。,3、,Oppenheim,奥本海姆征,医生用拇指及示指,沿被检者胫骨前缘,用力由上向下滑压，阳性表现同,Babinski,征。,4、,Gordon,戈登征,检查时用手以一定力量,捏压腓肠肌,，阳性表现同,Babinski,征。,5、,Gonda,贡达征,将手置于被检者,足外侧两趾背面，向跖面按压,后突然放松，阳性表现同,Babinski,征。,以上5种体征临床意义相同，以,Babinski,征价值最大。,病理反射检查,6、,Hoffnmm,征 为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。,病理反射检查,7.阵挛,在有深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛,，常见的有以下二种:,(1)踝阵挛,被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持被检者腘窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为,腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩,，临床意义同深反射亢进。,病理反射检查,(2),髌阵挛,被检者,下肢伸直,，医生以拇指与示指,捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力,。阳性反应为,股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动,，意义同上。,(四)脑膜刺激征,为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。,1.,颈强直,被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。,2.,Kernig,征,被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。,3.,Brucizinski,征,被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,(五),Lasegue,征（直腿抬高试验）,被检者仰卧，双下肢伸直。检杳者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，正常人下肢可抬高70以上，如不到30 即出现由上而下的疼痛即为阳性。见于神经根受刺激的情况，如,坐骨神经痛,、,椎间盘突出或腰骶神经根炎,等。,