间歇性跛行鉴别诊断

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,间歇性跛行的,发病机制,及,鉴别诊断,什么是,间歇性跛行,间歇性跛行,直立或行走时,，,下肢出现,逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感,等不同的感觉，,以至于不得不,改变站立的姿势或停止行走,，而,蹲下,或以其他某种姿势,休息,片刻，,症状可以减轻或消失,，,而,再度继续行走或站立,，将,再次出现上述症状,而被迫再次休息,间歇性跛行的,分类,神经,源性间歇性跛行,脊髓,源性间歇性跛行,血管,源性间歇性跛行,今日,重点,讨论!,病理基础,发病机制,鉴别诊断,发病机制,神经源性间歇性跛行,因外源性压迫因素导致,脊神经根或(和)马尾受到病损,，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，可称为,神经源性间歇性跛行,(也称作,马尾源性间歇性跛行,).,在间歇性跛行中所占的,比例最高,.,发病机制,神经源性间歇性跛行,多数学者认为与以下,三种因素,有关:,机械压迫,血液循环障碍,炎性刺激,发病机制,神经源性间歇性跛行,机械压迫:,腰椎管狭窄,神经根或马尾的压迫,神经传导功能障碍 感觉肌力减弱，腱,反射减弱,发病机制,神经源性间歇性跛行,特点,行走或站立时，腰椎需,伸直甚至后仰,，症状立即发生。,坐、卧或下蹲时，腰椎处于,屈曲状态,，症状缓解或消失,?,发病机制,神经源性间歇性跛行,这种,症状对姿势的依赖性,与,椎管容量,有关,实验表明腰椎屈,曲位的容量比伸直位,平均增加了,发病机制,神经源性间歇性跛行,容量,的变化可引起,硬膜囊内压力,的改变,Magnaes研究发现:,体位由,屈曲,变为,伸直,时，狭窄处,硬膜囊内压力,至,完全伸直,时可达,80-170 mmHg,绝大多数病人,超过,了其,平均动脉压,行走,时甚至可高达,190mmHg,发病机制,神经源性间歇性跛行,体位变化,是造成,硬膜囊内、外压力改变,的重要因素。,狭窄处,硬膜囊内、外压力,间歇性升高,神经根,间歇性的压迫 神经源性间歇性跛行,发病机制,神经源性间歇性跛行,血液循环障碍,Kobavashl研究表明:,当压力为,0-10mmHg,时,神经根部分,静脉血流,受阻,当压力增至,50-70mmHg,时,部分,动脉血流,受阻,神经部分缺血,神经功能损害,发病机制,神经源性间歇性跛行,炎性刺激,神经根受到,压迫,静脉,血流受阻,引起充血和水肿等,炎性反应,炎性反应释放,缓激肽、组织胺、前列腺素E1和E2,等炎症介质 这些炎症介质具有强烈的,致痛和刺激,作用,由于,压迫是间歇性,的，这种,炎性反应也可呈间歇性,发病机制,脊髓源性间歇性跛行,因脊髓,本身的病变,或由于脊髓受到,外来因素的压迫,，在,步行一定时间或距离,后感到,下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感,加剧，导致,不能行走,休息片刻后恢复，称为,脊髓源性间歇性肢行,发病机制,脊髓源性间歇性跛行,脊髓内源性病变,Dejerine 1906年首次报道脊髓源性间歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如,脊髓血管病变,，脊髓动-静脉瘘等,血管畸形,少见！,发病机制,脊髓源性间歇性跛行,脊髓外源性压迫,压迫从,三个原因,导致对脊髓,血液循环,障碍。,(1),动脉,循环血量减少，导致脊髓缺血,(2)静脉循环障碍导致,静脉淤滞或静脉淤血,(3)上述两种因素,共同作用,的结果。,发病机制,血管源性间歇性跛行,因,下肢中小血管,的病变，导致下肢,末梢缺血,，当病人,行走,一定时间或距离后出现下肢,疼痛、麻木,等，迫使,停步休息,片刻后疼痛得到,缓解,称为,血管源性间歇性跛行,发病机制,血管源性间歇性跛行,周围血管性疾病：,早期,也以间歇性跛行为主要临床表现,血栓闭塞性脉管炎,动脉硬化性闭塞症,雷诺氏病,发病机制,血管源性间歇性跛行,特点：,进行性,缓慢性,病程长,痛苦大,发病机制,血管源性间歇性跛行,下肢供血不足,回流障碍,循环异常,发病机制,血管源性间歇性跛行,缺血、炎症 细胞坏死 K、H、组织胺、5一羟色胺缓激肽 刺激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢引起疼痛,组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质,发病机制,血管源性间歇性跛行,炎症,缺血,恶性循环,病理基础,神经源性间歇性跛行,及,脊髓源性间歇性跛行,发育性,椎管狭窄,、脊柱骨关节病所致的骨质增生、椎板肥厚、小关节肥大、多节段的椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳等等有关,病理基础,血管性间歇性跛行,动脉病变,为主，其主要病理改变是,动脉的狭窄、闭塞、痉挛,等等。引起下肢动脉慢性缺血的一系列临床表现。其神经、肌肉和骨骼均可出现缺血性改变,鉴别诊断,由于本症状以,腰椎疾患所致为多,，故往往易,主观,诊断为腰部疾患因此而行,手术治疗,，造成,误诊误治,，这在临床中时有发生。给病人造成了,痛苦及经济负担,很重要!,鉴别诊断,依据症状及体征,负荷试验,诊断性治疗,影像学及其它检查,鉴别诊断,依据症状及体征,神经源性间歇性跛行:,放射性神经根性疼痛,-部位主要有,腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部,，常以所累及的神经分布区域为主，病人虽然有,较明显的间歇性跛行表现,，但往往,骑自行车远行时则无明显的困难,，症状可以为单侧或双侧，或在不同的时期出现在不同的下肢.,鉴别诊断,依据症状及体征,神经源性间歇性跛行:,特点,:,症状重、体征少,体格检查:部分病人相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性，但,腰部过伸试验阳性,是该病的重要体征。部分病人马尾神经受压可呈现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现，但极少伴随大小便功能障碍,鉴别诊断,依据症状及体征,脊髓源性间歇性跛行:,双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人,上下楼梯时明显费力,，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在,骑自行车及行走时常常难以走直线,。易跌倒，手部持物易坠落。病人不能表述所累及的区域，无神经节段分布的特点，症状往往表现为双侧,鉴别诊断,依据症状及体征,脊髓源性间歇性跛行:,脊髓压迫所致的感觉和运动传导障碍的一系列体征：包括部分,浅反射消失，躯体感觉平面的出现，四肢肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性,。而且不少病人可伴随,排便排尿功能障碍,鉴别诊断,依据症状及体征,血管性间歇性跛行:,常单侧肢体受累，患肢有,发凉、麻木或足底有发紧感,，活动后小腿或足部肌肉发生,胀痛或抽搐,。其症状在,站立休息后即可缓解,，而神经源性间歇性跛行,需要弯腰或下蹲,等动作才能缓解,鉴别诊断,依据症状及体征,血管性间歇性跛行:,患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等,营养不良,的表现，足背动脉或股动脉,搏动减弱,或消失,注意！,老年男性病人,，血管源性和神经源性间歇性跛行常常,同时,存在，可能给诊断和治疗带来困难,鉴别诊断,步行负荷试验,适用于：部分,体征不十分明确,的病人,优点,诱发不十分典型的体征,诱发本没有的体征,给临床的诊断,提供更多的信息,鉴别诊断,步行负荷试验,方法,让病人,步行,一段距离或一定的时间，诱发出肢体跛行或疼痛后,即刻,做,体格检查,鉴别诊断,步行负荷试验,重点检查：,锥体束体征,相应的,神经反射,压迫或病变的神经分布区域的,感觉,改变,鉴别诊断,步行负荷试验,神经源性间歇性跛行,下肢,深反射减弱或消失,，相应的神经节段分布区,感觉减退,脊髓源性间歇性跛行,锥体束征阳性,、,深反射亢进,及躯体出现,感觉平面,血管源性间歇性跛行,下肢及足的,疼痛加重,，,皮温降低,，但,无,神经反射改变及感觉平面的出现。,鉴别诊断,诊断性治疗,适应症：,既有,颈椎,疾患，又有,腰椎,疾患,神经源性,和,脊髓源性,间歇性跛行并存,缺乏典型的表现，难于,决定手术部位的先后,硬膜外封闭,鉴别诊断,诊断性治疗,方法,影响较大的部位,行硬膜外封闭：,神经源性间歇性跛行？腰椎硬膜外封闭,脊髓源性间歇性跛行？颈椎硬膜外封闭,封闭后做一定量,活动,若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭 间歇性跛行好转，部分锥体束症状或体征得到缓解或消失,若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭 间歇性跛行好转或缓解为主。,鉴别诊断,诊断性治疗,优点,鉴别诊断,的方法,治疗,方法：,长效皮质激素,立竿见影,鉴别诊断,影像学及其它检查,影像学,首先应具备相应部位的,正侧位、过伸过屈位X线,检查,此类检查,简便易行,，但却往往可以提供许多,重要的信息,鉴别诊断,影像学及其它检查,超声检查,无创性检查,简便易行,可重复检查,血管源性间歇性跛行的鉴别作用,小 结,由于患者的,病理生理与病理解剖,的特点不同，故其,症状与体征,差异较大，应遵循以,临床为主,的原则，在鉴别诊断中应强调,详细的病史,、,仔细的查体,与,常规的影像学检查,，仅个别病人需要采取更为复杂的进一步检查,单纯依赖于过多的辅助检查，特别是CT、MRI等等影像学检查，极易将诊断引入歧途，因此对于,不典型的病例,应反复追查病人的,临床特点,，方可能全面、正确地判定患者的病情从而,避免失误,