三种滴定方法

单击此处编辑母版标题样式,9/18/17,单击鼠标编辑大纲文字格式,第二个大纲级,第三大纲级别,第四大纲级别,第五大纲级别,第六大纲级别,第七大纲级别,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,9/18/17,9/18/17,单击鼠标编辑标题文字格式,单击鼠标编辑大纲文字格式,第二个大纲级,第三大纲级别,第四大纲级别,第五大纲级别,第六大纲级别,第七大纲级别,9/18/17,单击鼠标编辑标题文字格式,单击鼠标编辑大纲文字格式,第二个大纲级,第三大纲级别,第四大纲级别,第五大纲级别,第六大纲级别,第七大纲级别,癌痛治疗阿片药物的滴定方法,阿片类止痛药剂量滴定：,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为,剂量滴定。,剂量滴定的要求？,准确、快速、方便、依从性、经济性。,剂量滴定:首先明确是否阿片耐受,阿片药物耐受的定义,：,根据FDA定义：阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量,明确阿片耐受的临床定义,为确定阿片药物的起始剂量提供依据,为选择不同阿片类药物提供参考,明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者,首次使用阿片类药物的患者，不推荐使用芬太尼透皮贴剂,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定方法,2、奥施康定滴定试验方法,3、奥施康定滴定临床方法,阿片未耐受患者的滴定方法,阿片耐受患者的滴定方法,Nccn指南滴定方法,优点：,权威指南提供，可提供循证依据；,可快速达到稳态，且剂量确定很准确；,缺点：,步骤繁琐，操作不易，在中国临床无可操作性；,多次注射或服药，影响患者休息，依从性不好；,多次注射带来的耗材等费用会有一定的成本增加；,定位：,最权威规范的滴定方法，但是在中国无法严格执行；,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定方法,2、奥施康定滴定试验方法,3、奥施康定滴定临床方法,奥施康定滴定,组,III,未使用过阿片类药,*第三轮滴定吗啡 20 mg，第四轮滴定吗啡 30 mg,#第三轮滴定吗啡 10 mg，第四轮滴定吗啡 15 mg,奥施康定滴定,组,IV,已使用过阿片类药,原24h总量24h阿片量+爆发痛剂量,换算为吗啡剂量,首次滴定剂量 原24h总量/2,换算成奥施康定剂量,*第二轮滴定量为原24h总量的1/10；第三轮为1/5；第四轮为1/2.5,#第二轮滴定量为原24h总量的1/15；第三轮为1/7.5；第四轮1/3.75,&第二轮滴定量为原24h总量的1/20；第三轮为1/10；第四轮为1/5,$若8h后才出现疼痛，则重复奥施康定首剂量；23h内发生疼痛给予原24h总量的1/20的等效吗啡量 prn；第二轮滴定后为目前有效吗啡剂量 prn；,滴定流程说明,滴定所计算的吗啡和奥施康定剂量如不能整数换算，以四舍五入的方式归整。,滴定时间为24 hr。,奥施康定组病人每12 hr给予滴定首剂量的奥施康定。,24hr滴定完成后，换算成奥施康定继续用药两天。,对继续用药中出现的爆发痛仍用速释吗啡治疗，剂量为24hr总量的10%20%。,爆发痛超过4次/天，需将治疗爆发痛所需的吗啡量换算成奥施康定，加入下一日总剂量。,奥施康定与吗啡的等效比采用1:1.5。,奥施康定滴定试验方法,优点：,能快速达稳态，滴定剂量也比较准确；,有一定量奥施康定最为基础，出现爆发痛的次数少，程度轻；,缺点：,结果没发表，依据不强；,操作还是复杂，实用性不高；,依从性和经济性与nccn指南对比差异不大；,定位：,既无依据，也不方便，不适合推广；,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定方法,2、奥施康定滴定试验方法,3、奥施康定滴定临床方法,奥施康定作为基础药物的滴定方法（第一步）,疼痛评分4,（见疼痛强度评分PAIN-A）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,给药60分钟后,评估镇痛疗效,计算前24小时,所需阿片类药物总量，,转化为等效的奥施康定,再除以2,口服奥施康定10mgQ12h,（镇痛作用60分钟达峰）,给药60分钟后,评估镇痛疗效,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至46,疼痛评分,降至13,给予速释吗啡,给予速释吗啡,按需,给予速释吗啡,奥施康定作为基础药物的滴定方法（第二步）,疼痛评分,控制至3分以下,将24h内所有速释吗啡折算成奥施康定加上基础奥施康定分两次给予,奥施康定滴定临床方法,优点：,能快速达稳态，滴定剂量也比较准确；,适当奥施康定最为基础，更少出现爆发痛；,操作简单，易于医生接受；,源自11年癌痛诊疗规范，有据可循；,患者依从性相对较高；,缺点：,没有相关临床研究数据；,未被权威指南收录；,定位：,目前最适合临床工作，有利于我们销售的方法。,日期,时间,服药前NRS,阿片药物剂量,服药1h后NRS,副作用预防与治疗,2011-7-20,11：05,8,奥施康定20mg,2,乳果糖 15ml tid,2011-7-20,17：05,6,吗啡 10mg,2,2011-7-20,20:30,6,吗啡 10mg,0,2011-7-20,23：05,3,奥施康定20mg,0,2011-7-21,5:35,6,吗啡 5mg im,2,2011-7-21,9:00,6,吗啡 10mg,0,2011-7-21,11:05,2,奥施康定 30mg,1,2011-7-21,23：05,2,奥施康定 30mg,1,奥施康定滴定过程,1、使用奥施康定+速效吗啡 24小时内将疼痛控制稳定,2、24小时滴定到病人稳定控制疼痛奥施康定的剂量,讨论,重要步骤：,疼痛评估，耐受与否区分；,首次剂量确定；,爆发痛处理药物剂量；,速释药物与缓释药物的等量换算；,维持治疗的动态评估；,必需药物：,羟考酮缓释片两个规格,速释吗啡片或吗啡针,如何确保执行？路径图，科会，病程记录，日常拜访要求，病人随访等；,