第三节 门静脉高压症病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节 门静脉高压症病人的护理,正常人全肝的血流量每分钟约为,1500ml,其中门静脉的血流量为,1100ml/min,占,75%,。,肝动脉占全肝血流量,25%,。门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。,概念,门静脉高压症,是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起,脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水,等一系列表现的临床病症。,3,概念,门静脉正常压力为,1324cmH,2,O,（），门静脉高压症时，压力可增至,3050cmH2O,（）。,肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的,肝内型门静脉高压症,，在我国最为多见。,4,脾瘀血肿大，脾功能亢进,。,消化器官瘀血，突出改变是门,-,腔静脉交通支曲张，其中，,食管下段及胃底交通支曲张最重要,，因其距离门静脉主干最近，曲张,最早、最严重,。,腹水,，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。,病理生理,5,【,护理评估,】,（一）健康史,询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。,6,【,护理评估,】,（二）身体状况,1,脾肿大和脾功能亢进,体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。,2,门,-,腔静脉交通支曲张表现,食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症,，出血量大，一次可达,10002000ml,，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。,7,【,护理评估,】,3,腹水,是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。,4,其他表现,如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常等,。,9,【,护理评估,】,（三）心理,-,社会状况,门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。,10,【,护理评估,】,（四）辅助检查,1,血常规检查在脾功能亢进时，,全血细胞减少,，以,白细胞和血小板计数下降,明显。,2,血生化检查肝功能检查可见血清,清蛋白降低而球蛋白升高,，,清、球蛋白比例倒置,；,凝血酶原时间延长。,3,食管吞钡,X,线检查可观察到曲张的静脉呈,蚯蚓样或串珠状,改变。,4,B,超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。,11,【,护理评估,】,（五）治疗要点及反应,病人以,内科治疗,为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取,外科手术治疗,。,12,【,护理评估,】,1,食管胃底曲张静脉破裂出血的手术,手术方式有以下,2,类：,（,1,）,断流术,：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支,13,断流术,【,护理评估,】,（,2,）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。,分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。,15,门静脉分流术,门静脉分流术,【,护理评估,】,2,脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。,3,顽固性腹水的处理可采用腹腔,-,静脉转流术。,18,【,护理诊断及合作性问题,】,1,恐惧,与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。,2,营养失调,：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。,3,有体液不足的危险,与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。,4,潜在并发症,：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。,19,【,护理措施,】,（一）,一般护理,1,注意休息,术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。,2,饮食护理,给予病人,低脂、高热量、高维生素饮食,，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。,20,【,护理措施,】,3,预防出血,为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。,21,【,护理措施,】,4,加强营养，采取保肝措施,营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素,K,。适当使用肌苷、辅酶,A,、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素,B,、,C,，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前,35,日静脉滴注,GIK,溶液（每日补给葡萄糖,200250g,，并加入适量胰岛素及氯化钾）。,22,【,护理措施,】,5,分流术后护理,为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后,48,小时内取平卧位或,15,半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床,1,周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。,23,【,护理措施,】,（二）病情观察,术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。,24,【,护理措施,】,（三）治疗配合,1,预防感染,遵医嘱术前,2,日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。,25,【,护理措施,】,2,分流术前准备,术前,23,日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前,1,日晚,清洁灌肠,，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾,-,肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。,26,【,护理措施,】,3,防止脾切除术后静脉血栓形成,术后,2,周内定期复查血小板计数，如超过,60010,9,/L,时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素,K,及其他止血药物。,27,【,护理措施,】,4,腹腔引流管护理,左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后,23,日，引流量减少至每天,10ml,以下，色清亮，即可拔管。,5,急症护理,发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。,28,【,护理措施,】,（四）心理护理,及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。,29,【,护理措施,】,（五）健康指导,指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。,30,