液体疗法和腹泻病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,液体疗法,小儿液体平衡的特点,小儿水电解质平衡失调液体疗法,内 容,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多,（主要是细胞外液所占比例较大 ）,表,1,小儿的水代谢较旺盛,小儿对水调节能力较差,体液电解质组成特点,细胞内液的阳离子主要是,K,细胞外液的阳离子主要是,Na,+,不同年龄的体液分布,（占体重的,%,）,60,5,15,40,成人,65,5,20,40,2 14,岁,70,5,25,40,1,岁,78,5,38,35,新生儿,血浆,间质液,体液总量,细胞外液,细胞内液,年龄,小儿液体平衡的特点,小儿水电解质平衡失调,液体疗法,内 容,脱水（,dehydration,）,定义：水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少伴,Na,、,K,和其他电解质的丢失,脱水程度,表,脱水性质,表,脱水程度的判断,脱水程度,轻度,中度 重度,体液丢失占体重,10%,失水量,(ml/kg) 50 50,100 100,120,精神,稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷,前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹,眼泪,有 减少 无,口唇、口腔粘膜,稍干 干燥 极干,皮肤弹性 好 差 极差,尿量,稍减少 明显减少 无尿,肢端循环,暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性,水与钠丢失的比例 钠,水 钠,=,水 钠,水,血钠,(mmol/L) 150,病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水,无水移动,临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴,烦躁、惊厥,原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑,营养不良 部分轮状,伴腹泻 病毒肠炎,小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调,液体疗法,内 容,常用液体成份,渗液种类,NS,5%GS,1.4%S.B,电解质渗压,Na,+,C1,HCO,3,2:1,含钠液,2,1,等张,158,100,58,4:3:2,含钠液,4,3,2,2/3,张,106,69,37,2:3:1,含钠液,2,3,1,1/2,张,79,51,28,1:1,含钠液,1,1,1/2,张,77,77,2:6:1,2,6,1,1/3,张,53,33,20,1:4,含钠液,1,4,1/5,张,30,30,血浆,300,142,103,27,0.9%NaCl,154,154,临床无,1.4%NaHCO,3,需用,5%NaHCO,3,+5%GS,配成,1.4%NaHCO,3,5%NaHCO,3,1.4%NaHCO,3,系数,1.4%NaHCO,3,100ml,相当于,5% NaHCO,3,28ml,+,5% GS 72ml,(1003.57),ORS,机制,小肠的,Na,+,葡萄糖的偶联、转运,Na,+,葡萄糖,载 体,小肠上皮细胞,刷状缘,Na,+,葡萄糖,Na,+,葡萄糖,转运,细胞内,细胞间隙,血液,促进,Na,+,、,水吸收,GS,进入细胞,(,经易化扩散,),(,经细胞底部,) ,细胞间隙,细胞内,Na,+,/Cl,浓度,渗透压,水分到细胞间隙,进入血液,标准,ORS,和低渗,ORS,的含量组成,标准,ORS,低渗,ORS,氯化钠,(g) 3.5 2.6,枸橼酸钠,氯化钾,葡萄糖,(g) 20.0 13.5,水,(ml) 1000 1000,总渗透压,(mOsm/L) 311 245,标准,ORS,不能减少呕吐次数,不能减少腹泻量,不能缩短腹泻时间,高钠血症的风险,低渗,ORS,能降低静脉输液率,可以减少腹泻量,可以降低呕吐量,没有发生高钠血症的风险,世界卫生组织,(WHO),和联合国儿童基金会,(UNICEF),已正式推荐使用低渗,ORS,第,25,届世界儿科大会,(ICP),2007,年,8,月,希腊雅典,ORS,补液,口服量的计算,轻度脱水,5080ml/kg,中度脱水,80100ml/kg,812,小时补足累积损失量，后稀释服,途径,口服,静脉,预防脱水,轻、中度脱水,无呕吐者,中度以上脱水,呕吐频繁者,液体补充量,组成 累积损失量,继续损失量,生理需要量,第一日所用的液体总量,根据上述三方面的需要计算,轻度脱水,90,120 ml/kg,中度脱水,120,150 ml/kg,重度脱水,150,180 ml/kg,步 骤,分：,第一阶段：补充累积损失量 前,812h,第二阶段：补充继续损失量和生理需要量,后,1216h,第一阶段：补充累积损失量,定量,：,1/2,总量,定性,：等渗性脱水：,1/2,张含钠液 如,2:3:1,液,低渗性脱水：,2/3,张含钠液 如,4:3:2,液,高渗性脱水：,1/3,1/5,张含钠液 如,1:4,液,定速度,：,重度脱水有周围循环障碍：先扩容，用,NS,或,2:1,液含钠液,20ml/kg,，,30min,1h,内静脉推注或快速滴注,累积损失量的余量,(1/2,总量,-,扩容量,),按脱水性质选用不同张力的溶液,8,10ml/kg/h,，,8-12h,补完,第二阶段：补充继续损失量和生理需要,定量：,1/2,总量,(,腹泻缓解或停止，可酌情减少补液量或改为口服补液,),定性：继续损失补,1/2,1/3,张液,生理需要量补,1/5,液,综合：补,1/3,1/4,张液,定速度：,5ml/kg/h,，,12-16h,补完,纠正酸中毒,轻症：病因处理,中、重症，或,PH 7.3,：,=,（,22,所测,CO,2,CP mmol/L,）,0.6,kg,=,BE,0.3,kg,=,BE,0.5,kg,通常先使用半量,需碱性液,mmol,需,5%NaHCO,3,ml,5,NaHCO3 1ml= 0.6 mmol,纠正酸中毒经验用法,每提高,5 mmol/L CO,2,CP,约需碱性溶液,3 mmol/kg,即：,5%Na,Hco,3,5ml,/kg (1mmol),11.2%NaL 3,ml,/kg,1.4%Na,Hco,3,和,1.87%NaL,（等张液）,3,ml,/kg,可提高,【,HCO,3,】,约,1mmol/L,5%Na,Hco,3,稀释,3,.5,倍,1.4%Na,Hco,3,11.2%NaL,稀释,6,倍,1.87%NaL,补钾注意事项,见尿补钾,: 6,小时内,补钾量 按日计算,10%KCl 2-3ml/kg/,日,尽量口服 安全,静脉补钾浓度：, 8,小时,严重低钾应持续补钾,: 4,6,天,纠正低钙血症、低镁血症,原则：见惊补钙（补液、纠正酸中毒后），,必要时补镁,方法：,10,葡萄糖酸钙,10ml,加糖水 缓慢静脉滴注,25,硫酸镁 深部肌注,液体疗法输液原则,三定、三量、三先、三见,先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾,见酸补碱,见惊补钙,定量,定性,定速,累积损失量,继续损失量,生理需要量,！随时调整,液体疗法注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质,重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、,肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童,补液总量应酌减,1/41/3,滴速宜慢,浓度以,2/3,1/2,张为妥,建议补充,10%,葡萄糖,腹泻病历讨论,该病例特点,10,月婴儿，女孩,秋季发病、急性、进行性加重,腹泻前前驱感染“感冒”，先吐后泻,大便形状：蛋花汤样、黄水样,腹泻程度较重：次数、量、脱水表现,合并精神神经症状,平素多汗、常腹泻,辅食添加不顺利,体检 发育、营养、,佝偻病表现 枕秃、肋隔沟,肠鸣音亢进,中度脱水表现,酸中毒表现：精神,电解质紊乱可能 腹稍胀 、膝反射,实验室检查：大便,WBC +,、蛔虫卵,血,Na,正常，,CO2CP,降低,诊 断,1,、急性腹泻病（轮状病毒肠炎？），重型,中度脱水 （等渗性）,代谢性酸中毒,2,、蛔虫感染（肠道）,3,、佝偻病（激期？）,4,、营养不良 ？,诊断依据,1,、急性腹泻病，重型,10,个月，秋冬季急性起病,呕吐、腹泻，大便蛋花汤样，每日,10,余次,伴有中度脱水（等渗性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，前囟、眼眶凹陷，血钠正常,有代谢性酸中毒：烦躁不安，舌尖红，血,CO2CP,降低,诊断依据,2,、维生素,D,缺乏性佝偻病（激期？）,平素多汗，常腹泻,偶服鱼肝油和钙片,枕秃，肋膈沟,3,、肠道蛔虫感染：大便蛔虫卵（,+,）,腹泻治疗原则,预防脱水,纠正脱水,持续喂养,合理用药,诊疗原则,诊疗原则,检查,:,大便培养,涂片,轮状病毒抗原,电解质,Ca,P,饮食、护理：去乳糖饮食？,对症：肠黏膜保护剂、肠道微生态疗 法，补锌治疗,病因治疗 ：抗感染？,驱蛔虫、佝偻病治疗？,液体疗法：,口服？,静脉,？,小 结,【,小儿体液代谢特点,】,（难点、了解）,【,水电解质酸碱平衡失调,】,（重点、掌握）,【,轮状病毒肠炎的临床表现,】,（重点、掌握）,【,腹泻病的液体疗法,】,口服补液（重点、掌握）,静脉补液（重点、掌握）,几种特殊腹泻的补液 （了解）,练习题,诊断：,急性腹泻（重型），重度脱水（等渗性），酸中毒。,补液总量,:,10(150,180ml/kg),1500-1800,（,1600,）,ml,前,8,12,小时：补充累积损失量,补液量（定量）：总量一半,=800 ml,补液种类（定性）：,1/2,张 如,2:3:1,液,补液速度（定速度）：分,2,步,先扩容：,用,2:1,液或,NS 20ml/kg,，,200ml 30,-60,ivdrip,快速补液：,总量,-,扩容量，即,600ml,，选,1/2,张，如,2:3:1,液,600ml ivdrip 8-10ml/kg/h,，即,80-100ml/h,后,12-16,小时：补充继续损失量和生理需要量,补液量（定量）：总量的另一半,=800 ml,补液种类（定性）：,1/3-1/4,张 如,2:6:1,液,补液速度（定速度）：,5ml/kg/h,，即,50ml/h,补钾：,见尿后，可在剩余液体加入,10,氯化钾，浓度不超过,补液原则：,先盐后糖、先浓后淡、先快后慢,见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱,监测,:,4,6,小时复查生化、血气，根据病情及时调整补液,