灾难事件的心理危机干预

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,灾难事件的心理危机干预,关于灾难,曾经发生的印度洋海啸令全世界震惊和悲哀，随着救援工作的推进，人们关注的焦点逐渐从遇难者转向幸存者，相关报道显示：至少名泰国幸存者患上了后海啸恐惧症，他们担忧海啸还会卷土重来；一些幸存者为同伴相继死去而自己却存活下来感到负罪，甚至想要自杀；还有许多人脑海中不时出现灾情场面，或是仿佛听到海啸警报声；至于失眠、焦虑等生理心理问题更是非常普遍。幸存者所遭受的心灵重创和噩梦一般的回忆，可能一生一世都难以抹去。,大局部海啸幸存者存在着认知影响、记忆损害、忧虑、自我效能较低、闯入性思维以及噩梦，并伴有震惊、恐惧、易激怒、无助感等情绪波动。,这些病症在美德村难民营的难民中并不鲜见，他们做噩梦，情绪易失控，尤其是有亲人在海啸中遇难的罹难者家属。,罗美好一家10口人就剩下了她和弟弟两个人。她不太爱说话，总是低着头，说自己经常想起死去的家人。,经常做噩梦的难民人数不少。好好的人会突然之间哆嗦一下，一脸的惊慌，冒一身冷汗。,难民营中流传这样一个故事。一名警察在整理灾区罹难者尸体的时候，发现腐烂的肠腔突然爆裂，他受了惊吓，很快就在混乱的意识状态里自杀了。,灾难、重大社会事件、公共卫生事件、均属于危机性事件，会同时对公众的躯体和心理安康造成影响。,我国各类灾害,根据对国际国内52项相关研究的总结，人群经历灾害后各种心理障碍的发生率平均增加17%。,中国灾后PTSD发病率与持续时间与在其他地区研究的结果一致，如张北地震受灾群体3个月和9个月内PTSD的发生率分别为18.8和24.2%。,除PTSD外，最常发生的还有抑郁障碍和其他焦虑障碍，灾难性事件后报道的患病率在20%左右的居多。,据估计，受灾人群中，发生酒精依赖的占35.5%3%55%，发生药物依赖的占22.9%。,灾害还使受灾地区的自杀率明显上升。,我国各类灾害,云南澜仓地震 (1988),克拉玛依特大火灾 (1994-1995),张北地震 (1998-1999),长江流域大洪水 (1998-1999),洛阳12-25特大火灾 (2000-2001),大连5.7空难 (2002),北大山难 2002,SARS (2003),现场研究与干预工作,家访,心理门诊(设在综合医院),咨询热线,为受伤者心理干预,电视讲座,医护人员/干部培训,科普文章,科研,现场研究与干预工作,SARS患者；疑似者；,接触者；家属，同事，朋友等；,一线医护人员，应急效劳人员，,易感人群；,社会公众。,SARS流行期需要心理干预的人群,心理干预的方式,：,媒体宣传、科普-文章-对群众,热线咨询,深入一线为SARS患者和一线医护人员心理效劳,集体晤谈-对高危人群,治疗性干预(心理咨询、药物治疗),9.11后的美国人 (1),在911之后，大约1/5的美国人感到比以往任何时候都更加严重的抑郁和焦虑,大约8百万美国人报告自己因为911事件而感到抑郁或焦虑,8个月后，纽约的很多学龄儿童做恶梦,9.11后的美国人(2),7的美国人说他们曾因为911事件去找过精神卫生专业人员,同样多的人因为恐惧袭击而服用处方药物，这比袭击事件发生前要高得多,只有1/5的人去看过精神卫生专业人员,应激反响：生理改变,心跳加快,血压升高,胃部不适、恶心 腹泻,出汗或寒战,肌肉抽搐 肌肉酸痛,头痛,耳朵发闷“听觉丧失,疲乏,月经周期紊乱,性欲改变,皮疹 过敏 烧灼感,应激反响：认知方面,记忆问题,定向问题,注意力不集中,思考与理解困难,不能不想灾害事件,计算、决策困难,创伤事件使人的观念发生改变_1,原认为这些事不会发生在我身上,-随时可发生,人们认为世界会很有序的,无法预料,创伤事件使人的观念发生改变-2,这个世界是公正的，善有善报，对人有根本的信任,-对别人的信任度降低,常见的精神卫生问题,急性应激障碍(ASD),创伤后应激障碍 (PTSD),抑郁 焦虑,别离障碍,酒精 药物滥用,自伤 自杀,急性应激障碍,急性应激实际上是灾害发生后几乎立即出现的心理反响,通常持续几小时到几天便迅速恢复，但心理社会干预十分必要,急性应激反响(ASD)患病率：,Staab等报道遭受台风的群体1周后的时点患病率为72； Chassen等对暴力事件目击者的调查发现，符合ASD诊断标准者占33。 同时这2位作者都认为ASD是PTSD很好的预测指标。,创伤后应激障碍 PTSD,ICD-10将PTSD定义为：,对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境短期或长期的延迟和/或突出的反响，这类事件或情境几乎能使每个人产生弥漫的痛苦如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐惧活动、强奸或其它犯罪活动的受害者。,PTSD,感到紧张、焦虑和苦恼是人们面对恐惧与无助时的正常反响。这是多数创伤体验的根本内容。通常，人们能够解决这些痛苦病症，仅有很小比例的人会发生PTSD等应激相关障碍。某些类型灾害之后，抑郁较PTSD更常见，而且50%PTSD病例同时存在抑郁。,PTSD患病率,PTSD终生患病率约 8%,女性10%, 男性5%,美国一般人群中约50%在一生中遇到创伤性事件,遇到创伤者发生PTSD的比率为10%-20%,某些创伤更高, 如强奸后为50%,患病率,在一般人群中，最容易导致PTSD的创伤性事件是强奸和身体攻击,女性的患病率为男性的2倍,平均病症持续时间女性为48个月，男性为12个月,PTSD 流行病学：暴露群体,退伍军人：6.330.9%,受灾群体：459%,交通事故：29100%,难民：21.531.3%,?星条旗报?2004-6-15日报道，在驻韩美军第二师承受治疗的“创伤后压力症候群(PTSD)患者的精神痛苦，去年多与性搔扰有关，但今年被认为主要是战争后遗症。 美军第二师精神科女军医多莉蒂大尉表示，她今年治疗了10多名PTSD患者，他们的病症是恐惧、恶梦、过分紧张、不眠、幻觉、愤怒和不安等，病因是战争、性搔扰、自然灾害等对生命的威胁。 她表示，在驻韩美军中，PTSD患者之所以剧增，是因为从巴拿马、中东、海地、索马里、科索沃、波斯尼亚、匈牙利和阿富汗等世界纠纷地区调到韩国的官兵从今年1月到现在达750人。特别是，从这些战争地区调往韩国的小队长(Non-CommissionedOfficer,NCO)人数将到6月底达二师全体小队长的50-60%，因此PTSD患者很可能继续增加。 多莉蒂大尉说：“曾在战争地区效劳过的士兵有30%是完全PTSD患者，25%病情较轻。可见参战士兵的一半以上患有精神后遗症。她还表示，尽管PTSD患者不断增多，这些患者怕承受精神科治疗被认为有身体障碍，不主动承受治疗，要自己解决，希望他们承受有系统的治疗。,中新网6月15日电据韩国?朝鲜日报?报道,根据美国?时代?周刊2004-7月12日一期报道，一项新的研究说明，从伊拉克回来的军人中有六分之一存在心理创伤并且这个比例可能会继续攀升。,美国?新英格兰医学杂志?发表的一项重要研究报告，这项研究是沃尔特里德陆军研究所的一个研究小组组织的，涉及6200名军人。多数参与者是在从战场归来后的三四个月内承受检查的，此时他们对战争的记忆以及心理创伤犹新。,研究发现：曾被派往伊拉克的老兵中，高达17的人员患有PTSD、情绪低落或者心情焦虑等病症。,在阿富汗服役过的军人当中，大约有11的人患有PTSD、情绪低落和心情焦虑等病症。,患PTSD的可能性与士兵经历战斗的次数成正比。,在伊拉克没有经历过战斗的士兵当中这个比例是4.5，,在经历过一两次战斗的士兵中为9.3，,经历过三到五次的是12.7，,经历过五次战斗以上的，这个比例是19.3。,在阿富汗服役过的士兵当中，患PTSD病症的比例低于在伊拉克的比例，这很可能是因为他们参加战斗的次数较少。,在这项研究中，军人平均遭受心理创伤的比例高于经历过海湾战争的老兵。,有些专家担忧，?新英格兰医学杂志?这个比例会继续攀升。,退伍军人事务部创伤后紧张紊乱征国家疗养中心执行主任马修弗里德曼博士说：“被调查者是参加战争第一阶段的军人，而战争已经由原来的解放运动演变成一场反抵抗斗争。不确定因素和遭受外伤的可能性增加了。他指出，这种风险只会随着驻扎期的延长而增加。这项研究不包括预备役和国民警卫队官兵，比起训练有素并且对战争有充分准备的职业军人和海军陆战队队员来说，他们遭受心理创伤的几率更高。,PTSD 流行病学：中国的数据,车祸：41%3个月36%4年,滑坡：43%,地震：24.2%9个月内,洪水：3.7%3个月,经历强烈创伤后，如果有以下三组病症群中的一定数量的病症，就可以诊断为创伤后应激障碍,再体验,逃避/麻木,过度觉醒,病症必须超过一个月，明显影响个人生活、工作或日常生活中重要方面,创伤后应激障碍的病症,反复地、不自主地出现对创伤事件的痛苦回忆，包括与事件有关的想象和思维。,反复地、痛苦的做关于创伤事件的梦。,有仿佛创伤事件正在重现的行动和感受包括再体验，情景闪回发作。,遇到与创伤事件有关的人、地点或提示时，有强烈的精神痛苦感。,遇到与创伤事件有关的人、地点或提示时，有躯体反响如发抖、寒战、心跳加快,再体验-至少有以下一个病症,竭力回避与创伤事件有关的想法、感觉或言语。,竭力回避能唤起回忆创伤事件的活动、场所或人物。,不能回忆有关创伤事件的一些重要细节。,对以前喜欢的一些活动不再感兴趣或很少参加。,与家人和朋友疏远、脱离。,情感麻木，周围人也能感觉到这一变化。,认为生活中某些重要目标不能再实现例如结婚、为人父母或长大成人。,逃避和麻木至少有以下三个病症,过度觉醒-至少有以下两个病症,入睡困难或易醒。,发怒或易激惹。,难以集中注意力。,过度警觉,易惊,创伤后应激障碍病症的出现,创伤后应激障碍的病症一般在创伤性事件发生后几周内出现，,有些人可能在创伤性事件发生后几个月甚至几年后出现病症,创伤后应激障碍的躯体病症因此就医,胃痛、便秘/腹泻交替,呼吸系统问题,头痛,肌肉抽筋或疼痛,后背痛心血管系统病症,病症和诊断,A 创伤性事件：被抛弃和无助感,B 再体验：侵闯入性闪回、噩梦 扳机作用各感觉道、某种特定的感受,C 回避：一切能引起创伤回忆的任何事物，包括 情感。两个可能的后果： 躯体形式障碍 抑制创伤体验的特殊应付方式,D1 防御性的遗忘：,D2 警觉：易激惹、睡眠障碍、听力增强、注意 力问题,E 时间界定：众说纷纭，16个月，延迟反响,严重心理创伤后随着时间的推移，病症和诊断可以是变化的,急性应激反响,创伤后应激反响,几个月后又出现抑郁,多年后进食障碍或酒依赖或药物依赖,病程与预后,30% 完全恢复,40% 轻微病症,20%持续存在中度病症,10%不愈/恶化,早期以闯入为主，其后回避突出,到达缓解的时间中位数为至少3年,1/3 病人的PTSD病程超过10年,伴发精神障碍,同病率,重性抑郁 - 48%,物质滥用障碍- 27% - 52%,焦虑障碍- 7% - 31%,社会支持系统在应激中的作用,社会支持是指个体在应激过程中从社会各方面能得到的精神上和物质上的支持。社会支持具有减轻应激的作用，是应激作用过程中个体可利用的外部资源。 个体的社会支持程度受多种因素的影响。生活事件、人格、认知过程、个体经历、应对方式、应激源及应激过程都影响着社会支持系统的形成和稳定性。 社会支持系统的作用可分为工具性支持和情感性支持两局部，工具性支持包括各种物质性或策略性帮助，以解决问题为取向；,情感性支持通常在应激过程中以针对情绪变化的应对为取向，对情绪失调者的恢复具有重要作用。亲子关系、家庭、亲密关系、婚姻、朋友、社团等均是重要社会支持。,危机干预,危机干预旨在阻止极端应激事件所至后果的恶化.通过即刻处理危机,使人们失衡的认知和情感反响趋于稳定.,危机干预持续的时间可长可短,短崭干预的目的是使幸存者重获个人尊严和价值感,危机干预的核心是“谈话,在混乱的灾难环境中,人际交往可减少孤独,并提供安康帮助,把感受用言语表达出来可增强自我控制感,减少无助感和无望感,可加强幸存者的应对策略,危机干预的目标,危机干预的最低治疗目标是在心理上帮助病人解决危机，使其功能水平至少恢复到危机前水平,最高目标是提高病人的心理平衡能力，使其高于危机前的平衡状态 Aguilera和Messick,危机干预技术：,危机干预时可根据病人的不同情况和治疗师的擅长，采取各种取向的心理治疗技术，包括支持性心理治疗、短程动力学治疗、认知治疗、行为治疗等方法。,危机干预主要应用下述三大类技术：,1、沟通和建立良好关系的技术,2、支持技术,3、干预技术,干预技术,称解决问题的技术，让当事者学会对付困难和挫折的一般性方法，这不但有助于渡过当前的危机，而且也有利于以后的适应。,灾难后需要心理干预的人群,受害者 幸存者 目击者,死难者的家属 同事 朋友,救援人员 消防人员 警察 应急效劳人员 志愿人员,易感人群,老人 儿童,急性期的干预,原那么： 简短、及时、 就近、 集中、表浅,目标：促进病人面对、承受、加工、整合压抑和难以承受的情绪,方式： 个别治疗、集体治疗、集体晤谈(CISD )、,催眠 疗法,药物治疗问题： 镇静，缓解激越,严重事件晤谈(CISD),集体晤谈，又叫严重事件晤谈(Critical Incident Stress Debriefing，CISD)，是一种系统的、通过交谈来减轻压力的方法,严重事件,严重事件是任何使人体验异常强烈情绪反响的情境，可潜在影响人的正常功能,集体晤谈的目标,支持和抚慰,公开讨论内心感受,资源发动,帮助当事人在心理上认知上和感情上消化创伤体验。,集体晤谈的经历,洛阳火灾 2000,大连5.7空难 2002,车祸 2002,北大山难 2002,SARS (2003),北大医院幼儿园事件(2004),时限,灾难发生后24-48小时之内是理想的干预时间,6周后效果甚微,种类,正规的集体晤谈,通常由合格的精神卫生专业人员指导,事件发生后24-48小时内实施,指导者必需对小组治疗有广泛了解,指导者必需对应激反响综合征有广泛了解,在事件发生后24小时内不进展CISD,事件中涉及的所有人员都必须参加CISD,严重事件应激晤谈分期,第一期 介绍期,第二期 事实期,第三期 感受期,第四期 病症期,第五期 辅导期,第六期 恢复期,第一期 介绍期,指导者进展自我介绍,介绍CISD的规那么,仔细解释保密问题,每个人自我介绍,定位在应激处理的效劳，不是正式治疗,第二期 事实期,请参加者描述SARS事件发生过程中他们自己及事件本身的一些实际情况；,询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所嗅和所为；,每一参加者都必需发言，然后参加者会感到整个事件由此而真相大白。,第三期 感受期,询问有关感受的问题：,事件发生时您有何感受？您目前有何感受?以前您有过类似感受吗？,这些感受对你的社会功能及人际关系有什么影响？,注意内疚、自责等感受,你是否觉得自己做得不够？,做错了什么？,对不利的后果要负什么责任,第四期 病症期,确定个人的痛苦病症,从心理、生理、认知、行为各方面描述,依时间顺序回忆例病人死亡,防止将个体的反响病理化， 防止,“障碍、病症用语用应激反响,第五期 辅导期,介绍正常的反响及应激反响模式,强调适应能力,讨论积极的适应与应付方式,提醒可能的并存问题如饮酒,给出减轻应激的策略,自我识别病症,第六期 恢复期,总结述谈过程,答复以下问题，提供保证，,讨论行动方案,重申共同反响,强调小组成员的相互支持,提供有关进一步效劳的信息,积极应对技巧,对处境进展评估,制定行动方案应付问题,使用先前紧急状态下使用过的解决问题的策略,以适宜的方式释放痛苦情感,防止由各种情绪混杂而产生的强迫性思考，但接纳痛苦,消极应对,使用否认、退缩和回避手段，对于解决问题的应对效果造成负面影响,过度想象和梦想,冲动行为,找替罪羊，向弱小者发泄沮丧情绪,过分依赖和依靠行为,不能引发关心他人的感受,集体晤谈本卷须知,对以消极方式对待晤谈的人，可能会给其他参加者添加负面影响；,鉴于晤谈与特定的文化性相一致，有时文化仪式可以替代晤谈；,对于家中亲人去世者，不适宜参加集体晤谈。可能会加重其它人的创伤。,SARS应激后的集体心理干预,目的-探讨应激后的集体心理干预的方法和效果,方法-采用CISD对37名解除隔离后的急诊科护士进展集体心理干预，干预前后分别测查事件影响量表IES和病症自评量表SCI-90,结果-干预后IES总分和闯入病症得分下降明显，回避病症得分无明显变化.SCI-90结果显示，干预前各因子中强迫因子分最高，抑郁因子分次之；干预后各因子分均有不同程度的下降，其中抑郁因子分下降幅度最大，其次是偏执因子分,结论-集体心理晤谈的方法对于减轻创伤后应激反响的效果良好,慢性创伤后应激障碍的治疗,心理治疗与药物治疗结合,心理治疗：,个别治疗各种取向,集体治疗,放松训练,眼球运动脱敏和再加工(EMDR),社会康复治疗,居丧的干预 经历,克拉玛依特大火灾 (1994-1995),车祸,大连5.7空难 (2002),北大山难2002,门诊,幼儿园事件,丧失亲人后的心理反响,休克期 麻木 否认,埋怨 自责 懊悔 愤怒,抑郁期 情绪低落 不愿见人 什么都不想干 对什么都无兴趣 恶梦失眠,恢复期 不再做恶梦 开场适应新生活,居丧干预的策略,一,支持与帮助,二 鼓励居丧者用言语表达内心感受及对死者的回忆,五.适应丧失,并逐渐投身新的生活,一.,支持与邦助,居丧之初多处于休克期,表现麻木.目标应放在建立关系 提供支持大连,鼓励表达感情 抚慰关心,实际的接触与具体的邦助,安排亲友暂时接替居丧者的日常事务,二,鼓励居丧者用言语表达内心感受及对死者的回忆,帮助居丧者认识、面对、承受丧失的事实，这是成功干预的第一步。(幼儿园),治疗者不加评价的倾听有利于居丧者表达出各种想法。,帮助居丧者发现、承受和表达悲哀过程中的各种复杂情感是十分关键的。,二,鼓励居丧者用言语表达内心感受及对死者的回忆,人在痛苦时哭泣是一种很自然的情感表现，而不是软弱。(例:痛失爱子的父亲),必须允许并鼓励居丧者反复地哭泣、诉说、回忆。用日记等其它方式也有利于情感的表达。,大连：参观会场 放飞 海祭 设灵堂,三.干预的原那么及本卷须知,“此时此地此人，从居丧者的独特立场出发认识问题。,抱现实的态度，治疗者无回天之力，但我们存在的本身就是对居丧者的一种给予。,治疗者会有无能为力的感觉，但是不要使它影响治疗。,学会处理居丧者指向自己的强烈愤怒，这只不过是敌意情绪的转移。,促进居丧者以安康的方法解决悲哀。回避 借酒浇愁 暴力 自杀等是不安康的行为。例：丧夫的妇女,即能“共情，能分担居丧者的痛苦与悲哀，又要保持适当的心理距离。不使居丧者滋生绝望或过份依赖。,鼓励正视困境和问题。防止不现实要求“往好处想或淡化事情。,随时播撒希望的种子：痛苦终将减弱，生活将富于新的意义。例：失去大儿子的母亲。,四 支持居丧者应付悲哀反响过程,了解居丧者的人格对于了解个体的独特反响是必不可少的。,虽然痛苦，他必须面对和经历居丧过程，回避和试图绕过这一阶段是不现实的。,告诉他应激反响到底是怎么回事，帮助居丧者了解自身的悲哀过程，能减轻居丧者害怕会因此发疯的恐惧，也能帮助他们了解将要面临的问题。,五,帮助居丧者适应丧失，并逐渐投身新的生活,集体的力量是无穷的,尽力而为,心理干预工作人员的根本要求,心理干预工作人员应具备心理治疗师的资格。但是，每一个医护人员对每一个病人都要给予心理上的支持。,精神卫生在我国防灾、备灾、救灾工作中的重要性正在引起关注。,2002年4月17日由卫生部、民政部、公安部和中国残疾人联合会联合下发的“中国精神卫生工作规划(2002-2021年)中己经将受灾人群列为重点人群，提出“加快制定,从人员、组织和措施上提供保证,降低灾后精神疾病发生率。,总结学习国内外经历和教训,提高各级人员的认识,加强培训是使灾难后心理救援工作能够快速启动的根本保证。,小结,面对灾难，所有人都会有应激反响，这是正常的。大多数人会逐渐减轻。,少数人群因不能承受而出现心理问题，需要心理干预。,PTSD相当常见，多为慢性,心理干预可以在相当程度上有效预防和治疗PTSD,有关研究远远不够,谢谢!,eALB&QT&1$vxXs+zQDXr5SkzgqQdEQCWvg3SefKqf2N0Z5B3yOCYwh4R97y8!Hap4auU24NTcPkOWzF%oQ&T8WOKz5j$X%-$zKd-ZMkCja!Gsy)1Vv6%3L$WV0GOy6LqpSRw2LwFd2041S7%2nJVN9-6mAzalWCdz41BQTX1Bx0mATf2oaqJVPearS8meJw+ZU&uwaK8PFZRcQjJMhcoGSNhfZoUqhCt1*tNK8*-67Hfqe!Eqy1ksIUSrB+W5v45K%uk0urRoxXtoU!VUVD$MQErqMvW)tj%d*zg(V%w!3nFLtXcmrCCTxyMJEUvNU%0$x)C$eZecGmmuNidFf(KqgHI0goeY*RtqCsU&$UPD1+fRgXSxHx&r1x2+o6%)47yx%xa#1vB1ORh8la6eJCSr+OKbuh)QTxXjASxEz-kifx)D+N0kR#C(SB4*7f2R3my854qrHia9QawzsptYh0pVH#TOzHQ&kXFXpl+M4bFmTH+dX+#*HOYdx5DGT0KM$dQ5cIyt+*3VS-pYRwXi*Q7ORoJLxrsi0CxEn0pxXO3#%8s%S8K2Y1+H0PyBjCzOZ#7yECyC3&OPE0H2qVYTn(xkklPTnQ9H7CgW)fQzQHiTplpt3IO4Z%86BU2MLFpG8F3R7cyS8qzn&Whwlj%*jh%xtzEz8L%fP99e%jlayHMw5z$AomHMG33b4mvP)Ev5Kwr$xHYLPU!2Cd!28sx38UktcUy+D*kXzY(i2oLNK4ef*pL5eE9tDSSOAv7$m8GwWrtW)n5F&Wj%VSb-tgakPS4DqDT2HtYd$ZfkrJKUp3VoEpzh8TbN7r%u-#LwHS&e#XQj6f0XKk1)L3szyBUHyhWL1X81x%o4ba8azc6HWI%LxncmY9$yeGSLnuhDWDU+LC-8yj+1g1*pPy*UNQmsY(hJhgLtaiA3w#Bkx)WbbCT%Vjj3OpceIuyHMCuw9J6MCO#m!vX!yvKCoqTOmRbNASGaG4POckc+%4GMv2JprY%Os94o7BPDkU!uiih5!VnGU1xd!&atFxDIt4Q$Sa&*ywKecuZmZUa5PdJHLepbkoo$+N5zQQcizZne2o0INZesvx8hgFoSLY$mPIJdSafybJiKjts9wJkl5bEM+kHJtUL-lB5VaQiysPwoh+A&2WVBl(q$vCC8*kS+gZl3pFDmFMfdaBZ-(I43U1Drho*MZelSoyDJPvK5aS-O)6$aE4S3km&3zyTVEfK&Y9&3WEDH0osC%zN)lFb&ttKafF3)9QisnkMlJ#OdBG$L2O5sBWKl(6&HTuQ(Mx8IGldxEcDxDTXzv%r9Z6ECxMSp$3lgT(FMS)*W+8S)%t9)M48XtY3k1BXjt67)CVkBLKiAi6WyhjUV6B(gjU$UFv+DG-C9HWHXmA$xpQPyb&kdSbD3Z5!tYl*D6+7krhOJ#jXEG59(V37W1FboJc7ZMJF8IFa+SyBqQO!6my3itNDvL8WSQUrR&SttK!n6oUwc09s01CX(RKqq-7UJS%6tSZ8rZ(z0)bjiuEZqWYs-k$CiBTKllvJi-1&N!seaUQqLgQDQ)07Sbe&Bf*VKyZ4UoH7EaXjIjmFZwi4nJY7%27txziZ(sJ9OJ(b#wJA%IzrhN&vfI9GBh$NRjfC&a*x$QX(uFtqUmN4kG1tC3TSimexEvCFdJ62+r9uXj6iGlfeqQxRS&7aFkGKG$Oa7s$0FrHqYcB0WuD&rU)V7SGxgPVm71*M6w9F*q24JZ&Ao$2Gt9fy5bG6Mb6f!h1YBFJiKDgQI(AQ0mrYG!cR0+B2Z!7rP$tsLuVQ8WZ25udC2#otaPy57dQFxcjgxwvNpyD%Hlv(%ShaY#)qvpjtKlUYIKpvQeBaDxFqu5!TRVOzLGX#t8HoWQSSxXT%bS4oUHiPj-Av(5cwqD)mJtYxS!aIsPQfck+%w&FnG198(*j%H1VpPZDq*oOTW$Y-Uea5)KyKy8O6aU#gOeZXil7W$CL8Sv-j9v0Ps%6W$fH&0P$6tPaZ0Qd&D+6PVGobgTU7&v6212mWyo$dXX&n#1!+AC5zqHqjyEV)%VsfbL$Lb-VBEUNOMGxDb%wn7-29Uk2oOE$LN0ZS!hGXPjlp!YEJIwg7Ir)6A1u(&Ofv(MwQDUwtUP9tRgRssK#V4dl%uAaKsM%#wlIsZ9xUi&MsZn!Hi*vR9vTepvtbK#Z+*Ex0u&hbX8BQG)TY#-pr43cmk)dWTW%f#2Zy5TQ72MdOr5HCN&63JOsXfQBQ*v3KvoQP&es8Cxp%xGwPYhSkwsKYWQP1LHTyisiZsw$MFqaDoTm!xV4c*(WYGoGqX$-SK#wvhXTQSDu6)bGCA1&t2z35c(H$ESfiHj#1OQm$TUxBAun)QbEl5P4ap)v5*0K%B&Mcy!aFbBPz*-0gc4Vhk*9VsMLbccfaLuTXSTKdiOq7NieMXWT#i4wGHK!wAeN7IqBi!Lw7wqWhF(B0GBKMGS8+b1PER9&Du6*u6TdRnb3hUc#l601g$XJ)JsRrFl0fMvuzIgh0R)CB%*00v%haNnFLOq#KZOxQy(QD-OxOXOTz%J9#9BUvYrPaO%!X(8WU*Qm3K+!Ig*Q*ovh1I9T(NuWwh$cfZk2Sb)hbJ-ik&u0vZujE3t!mDuWEzzr2j)(6gf!rT%(3q2htSbv2vr4#mHFuCthqkMKaNhXMBMrXbB(t)7dslNO3-zl9A-fV2kvqt)DLvVp9)LWqYkkem&ag+*3XBNInCCz8NZn(ZAPB0gwOqsAjwY+NKHbZb(rO8d1QleIbp&BM%T6AHAV#p0Uj3hv!wzcdPILSRzYWPyg9o0jkfdr&)MdLh6obN5-tBcfzKqkG3Ei-%GM7PwnVGHOx4PVAWmWzwd7aJv24w1Csj8fO#YhZ#Mag6JJZCUeFLbOTaHSZoQOvId$coHQO#W(W*DUNR7C4KMvycKN(8m(jutgpc&3&f3RdeLMNO#jq*SS#cXCRcKulEq!i$sGnxZnS-HgBJNYdp)#%*Vpv%#5oXM3qBNR)HVP&6sPBAmmA*Oqa+IL5Sv3&IBt8EkEBGZmu(!Y7oEjtV9ChcDI3yC(WgMC%3n0PGZ0&+#kK8)e#mYtX*bTnd5mEMwp-xI-k1#JHQ4-L&JWbAYdvh+B*8xz0$xnjx4d1V8lcGuzMVPkoSp0(LUxZ7pM(S)sF8#+XBtcrZOhvyEK5w8$Bt5nS-sopWRgw%P1UYYkOc98qDI9%kulNsBn9#RWC)Q8Bun!O(!Y#NRDwBiQjLLEQkVpNHAAP7p5ufM9w%#Px%h%rBjg-Z67RIeI0Dq#1w-xTRf36de)oblF#0Zivrg9gTWfV4Bhqs0S+t9apOcS1Fe-!NZakKUK$7XMlS30s7YZ#F30nPE(vlG)Vc#8H1U4fwNt+mEJdS#-yV%2Grm%(n$B-Hzepa*01sRlG+Mub$+S)O7G0ht6v!Qx&)vjtE$DNw-w+T*I+dqTc9Bb&Km8tosR+A!W1E7+$gjGz9zm#e81LpAsA+yHu)-Q*kKwNU!qh6)r(VtbDhDXKR2S%Nzmy5$L+k&K4Vnj9)$Wy-XXH#&JZUSGqp04Nh)6RrbA#CK9Ml#heNYUOP+M%#NAzVE*59iGlB3oL#Wcg1L8i63nr73TsF0m#MNbwkvMTsJj+Z#9jISMGV3Hlv-HFDTAqKce)qDoPnjC+jW+p$8Szbxw+DM&57+6MdNbJDATJD6EwEqbiDbhB1#r9j*k1YC*$j%Lq$4SV3pEC79wE5RO7nE%dgzjSBnx1-)RY*iOXxGkGjmLLOPOsXnm5y7(5&ivQimGUJB&!Lz3x-nKYiWwxodNrf9ZcmO7aZ6&hd)W-D13Qa$ILohrXKMvD+J9Fjq2uM*9sdqTiM!P1Y1cw0-CKzm)frbQfKXZFxg+ZA#eO+9HRpq%J0D+wQjLB()-Oxjb1hMD920AzRXEkSNuL8-r2-I&+AN)UOXC$AWo$P+xcVPG34VpJJ-4)&YsQ+aEF4#XVIbdN&3f#b(7wZcg$z5B)%0LPy6SXHI0e6Xe9XI(2c$%$znQqpH32x7+jITMXWcjIg*%)Awfgi5XPmp4BY0G9EtzK2NfDZdve+)Ct6rYLTPRwSA$OBzP-JCBvl(7&Eb!Zif!vwQMb17j9iSU-w(c5saAA3TI5GC14Kf6f#(mrE1H!r7N-Cd5NhcXYH$sE-2bAPexmltVYQhc5Q7cmF64CF3GZ8!ryFh7PlU6qZ)YY(YomHr$CxXTv0Hrz7oqo4S5Z&c5-bLuwFX(36yvUez8Ul5KuQ%LkJpM#1WPSYh2q1s8zDY7MFdTGyr+H#nZan2Cux7Eg0LqnM(-Br)pVAv9w6iy%rMCUGt5QhwfrVmT2*o621$BRtp3)2udPAqnR*KNGni9%1G!oh-kBXWTpL4zR0cwwcuXZ!%Ta7CNdb$NZEY0Ygs3*X1#qC+7Af5Iy5&TtAXeXUG!*8izzF6$XSBzAaD!j!#qCC(#zPpjedpYJ2LpCblSD02hUH5b4FD!T!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