蒋松尿血中医诊疗方案解读及临床应用

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿血中医诊疗方案解读及临床应用,京东誉美肾病医院 肾一科,蒋松,主要内容,血尿的临床诊断思路,尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医诊疗方案,我院肾小球性血尿的治疗方案,血尿的典型病例,血尿的定义,尿中有超过正常量的红细胞,方法:,取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟，,速度1500转/分，取沉渣镜检，,尿红,细胞,3个/高倍视野,或,细胞计数盘计数,尿红细胞,8000个/ml,血尿分类,大量或肉眼血尿和镜下血尿,全程、初始或终末血尿,持续或间歇性血尿,镜下血尿的诊断,镜下血尿的诊断标准有分歧,2 、 3、 4、 5 RBC/HP？,教材：尿红细胞3个高倍视野,进展：尿红细胞5个高倍视野,尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野只有1个，亦有可能为异常,血尿的病因及机理,肾,脏,的,位,置,形,态,泌,尿,系,统,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,血尿的病因及机理,肾实质性疾病,肾小球疾病：原发、继发、遗传,小管间质疾病，血管疾病,肾实质性肿瘤,损伤及其他,尿路疾病,肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道,全身性疾病或泌尿系临近器官疾病,血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎,约98由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器官病变所致。,血尿常见原因,血管性,凝血异常,抗凝过度,动脉栓塞或血栓形成,动静脉畸形,动静脉瘘,胡桃夹现象,肾静脉血栓形成,腰痛-血尿综合征,间质性,过敏性间质性肾炎,止痛剂肾病,肾囊性疾病,急性肾盂肾炎,结核,肾移植排异,尿路上皮,恶性肿瘤,过度锻炼,外伤,乳头坏死,膀胱炎/尿道炎/前列腺炎,寄生虫疾病(血吸虫病),肾结石或膀胱结石, Brenner肾脏病学第6版 2001,肾小球,IgA,肾病,Alport,综合征,薄基底膜肾病,其他原因的原发,及继发肾小球肾炎,复杂及不明原因,高尿钙血症,高尿酸血症,镰状细胞疾病,血尿产生机制,非肾小球性血尿,肾脏/尿路血管的破裂,血液直接进入尿液,肾小球性血尿,尿红细胞通过病变的,肾小球滤过膜时受到物,理性损伤,尿红细胞在流经肾小管,时受到尿、管腔内,渗透压及代谢物质等化,学因素的影响而发生大,小形态的改变,红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙,肾小球性血尿,原发性肾小球病变,急性肾小球肾炎,膜增殖性肾小球肾炎,IgA肾病,局灶节段性肾小球硬化,系膜增殖性肾小球肾炎,抗基底膜肾炎,继发性肾小球病变,系统性红斑狼疮性肾炎,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,溶血性尿毒症综合征,Goodpastures综合征,Wegeners 肉芽肿,特发性冷球蛋白血症,血栓性血小板减少性紫癜,药物性肾炎,家族遗传性肾病,Alport,综合征,薄基底膜肾病,非肾小球性血尿,影响肾实质的病变,肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）,血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）,代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）,家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）,感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、传单）,乳头坏死,肾外因素,肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）,良性前列腺增生,感染（膀胱炎/尿道炎/前列腺炎,）,出凝血异常,外伤,放射治疗,留置尿管,药物（肝素、华法令、CTX）,血尿的诊断思路,血尿的定性诊断,血尿的定位诊断,真性血尿,假性血尿及颜色尿,尿三杯试验,初段,终末,全程,鉴别红细胞来源,血尿的病因诊断,区分真性血尿,+,血红蛋白尿,肌红蛋白尿,沉渣显示,红色,尿标本离心,血尿,上清显示,红色,干化学试纸法,-,色素或食物,定性诊断,血尿颜色变化,呈,粉色,至少含1ml血液/L 尿液,呈,红色,2ml血液/L 尿液,各种原因导致的颜色尿,1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析,2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤,3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨,酸盐,4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素,5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉,尿三杯试验,非全程血尿提示非肾小球性,初段血尿常见于尿道疾病,终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道,及前列腺疾病,全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病,定,位,诊断,定,位,诊断,全程血尿,明确肾脏病史或伴有红细胞管型及显著蛋白尿,无重要提示,肾小球疾病,肾穿刺活检,相差显微镜检,尿流式细胞分析,尿特殊蛋白分析,尿红细胞来源,光学显微镜下红细胞形态,电镜观察红细胞,电镜观察红细胞,尿红细胞形态诊断标准,肾小球性血尿,：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80 %以上,非肾小球性血尿,：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸形红细胞占红细胞总数的 20 %以下,混合性血尿,：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上 ,但小于80 %,有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80为标准，敏感性为69特异性为100；而以尿畸形红细胞大于70为标准，敏感性为92、特异性为100。,定,位,诊断,尿畸形红细胞,均一形红细胞,区分肾小球性血尿和非小球性血尿,肾小球性,非肾小球性,颜色,红色/褐色,红色/粉色,血凝块,-,+,蛋白,500mg/d,40岁,CT扫描,病因诊断,临床常见血尿分析,肾小球性血尿常见原因,IgA肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病,薄基底膜肾病,非肾小球性血尿常见原因,泌尿系感染、结石 、结核、肿瘤,胡桃夹现象和特发性高尿钙症,血管畸形,胡桃夹现象超声诊断标准,仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断,亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在,9,度以内为参考值,血尿诊断过程中的注意事项,药物、食物均可引起尿液颜色改变,1.,使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。,2.,使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。,3.,使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及其衍生物等。,以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。,4.,进食大量胡萝卜服用维生素,B,时尿呈亮黄色。,小便颜色的改变并不一定为血尿,鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。,全程无痛性肉眼血尿，有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤，进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查,排尿终末期出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染、膀胱炎，需抗生素治疗,血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石,胡桃夹现象，即左肾静脉受压综合症,IgA,肾病,-,同步肉眼血尿,血尿应首先除外外科性血尿,包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等,在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因,血尿的总体诊断思路,尿中畸形红细胞形态单一不能诊断,肾小球性血尿,碱性（pH）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞,酸性（pH）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏,渗透压较低（400mmol/L）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血,渗透压较高（900mmol/L）且pH增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞,尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数 量5000/ml,肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿,在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态,检测尿样本要新鲜，尿量要充足,多次重复的检查及不同方法联合应用,尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医诊疗方案（试行）,诊断,中医诊断,参照根据中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（），国家技术监督局1997年03月04日发布。,血随小便排出，包括肉眼血尿或尿检发现红细胞（超过3个/高倍镜）；,排除淋证、肾劳、肾脏畸形、肾及膀胱癌瘤及某些血液系统疾病。,西医诊断,参照1992年的原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要的诊断标准制定本病的西医诊断标准。,以往无急、慢性肾小球肾炎或其他肾病病史；,无明显临床症状和体征，多于体检时偶然发现无症状性血尿和（或）无症状性蛋白尿，表现为肾小球源性血尿（镜下血尿为主，可偶见肉眼血尿），轻度或少量蛋白尿（）、动态监测尿常规呈持续性或反复发作性表现；,西医诊断,无高血压、水肿及肾功能损害；,已排除生理性蛋白尿及功能性血尿；,已除外遗传性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、急性肾小球肾炎、泌尿道炎症或肿瘤、胡桃夹现象及其他肾血管疾病所致的血尿伴蛋白尿。,本方案主要针对临床表现为肾小球源性血尿（镜下血尿或肉眼血尿），无蛋白尿或伴少量蛋白尿（）的患者。,证候诊断,外感风热证：尿赤，血尿，或仅有镜下血尿；伴发热恶风，咽痛，或关节痛，腰酸，便干；舌质红或淡，苔薄黄，脉多浮或数而有力。,下焦湿热证：小便黄赤带血，灼热或涩痛不利；次症：口干不欲饮、口咽粘腻，脘闷纳呆，纳谷不香，大便不畅；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。,证候诊断,脾不统血证：久病尿血，血色淡红，劳累后加重；神疲乏力，面色无华，心悸气短、腰膝酸软，头晕耳鸣，纳食减少，大便溏薄；舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉沉细弱。,阴虚火旺证：尿色淡红或镜下血尿，咽喉干痛不适，消瘦颧红，头晕耳鸣，心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软无力；舌暗红，苔薄黄或少苔，脉细数。,证候诊断,气阴两虚证：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，劳累后血尿加重或见肉眼血尿；气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳食减少；舌质红，苔薄白，脉沉细或细数。,肾气不固证：久病尿血，血色淡红；头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛；舌质淡，苔薄白，脉沉弱。,治疗方案,一、辨证选择口服中药汤剂或中成药,1、,外感风热证,治法,：疏风清热，凉血止血。,推荐方药,：银翘散加减。金银花、连翘、竹叶、薄荷、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草等。,加减用药,：咽红肿痛者，加玄参、银华、板蓝根、射干；鼻衄者，加侧柏叶炭、赤芍、丹皮；若热势较高者，加石膏、知母清热；咳甚加杏仁、贝母。,中成药,：小柴胡颗粒、银翘解毒丸、黄连上清丸等。,2、,下焦湿热证,治法,：清热利湿，凉血止血。,推荐方药,：小蓟饮子加减。生地、大小蓟、栀子、丹皮、芦根、滑石、淡竹叶、车前草、泽泻，猪苓等。,加减用药,：若见大便秘结，腹胀者，重用生大黄，并加枳实；湿热伤阴，则去大黄，加知母、玄参；小便热涩不爽，加萹蓄、瞿麦、车前草；脘闷纳呆者，加苡仁、山药、白术等；若见舌质暗红者加丹参、益母草。,中成药：,复方肾炎片、四妙丸、黄葵胶囊等。,3、,脾不统血证,治法,：健脾益肾，益气摄血。,推荐方药,：补中益气丸加减。党参、黄芪、白术、当归、茯苓、大枣、覆盆子等。,加减用药,：可酌加仙鹤草、地榆、蒲黄、紫草、棕搁炭等以加强止血化瘀之功。若气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡；气虚及阳，脾胃虚寒，畏寒，便溏者，可改用百叶汤合理中丸，或上方加炮姜、艾叶、鹿角霜、桂枝等,中成药,：归脾丸、补中益气丸等。,4、,阴虚火旺证,治法,：滋阴降火，化瘀止血。,推荐方药,：六味地黄汤合二至丸加减。知母、黄柏、生地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。,加减用药：,若手足心热，加知母、黄柏；咽喉干痛者，加玄参、麦冬、射干；若阴虚及阳、畏寒，腰膝清冷者，加巴戟天、仙灵脾；腰部刺痛，舌紫暗者，加地龙、川芎、杜仲、续断。,中成药,：六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等。,5、,气阴两虚证,治法,：益气养阴，佐以止血。,推荐方药,：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、山药、生大黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、地榆等。,加减用药,：以气虚为主，乏力，纳少，面色萎黄者，加党参、白术、茯苓以健脾益气；以阴虚为主，有慢性咽炎，口干喜饮，舌红少苔者，加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。,中成药,：肾炎康复片、生脉饮等。,6、,肾气不固证,治法,：补益肾气，固摄止血。,推荐方药,：无比山药丸加减。熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄等。,加减用药,：尿血较重者，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。,中成药,：金贵肾气丸、无比山药丸、百令胶囊、金水宝胶囊等。,辨证使用中成药制剂,根据患者病情可选用雷公藤多甙片、火把花根片、昆明山海棠、昆仙胶囊等，可适合于各个证型的患者。,针灸治疗,主穴：,关元、气海、中脘、百会、足三里、三阴交、肾俞；,配穴：,内关、复溜、照海、阳陵泉、列缺、中极。临床随症加减，每次取穴不少于10对，采用相应补泄手法，留针30分钟。,疗程：,每日1次，7天为一疗程。,其他治疗,TDP电磁波治疗仪（红外线）治疗,：适用于肾虚者，可选用中医诊疗设备TDP电磁波治疗仪照射腰部，每次20分钟，每日1次。,中药沐足,：药物组成：桂枝20g，当归20g，伸筋草15g，毛冬青15g，川芎15g等，适用于气虚、虚寒、血瘀者，每次20分钟，每日1次。,中药热奄包治疗,：药物组成：吴茱萸250g，粗盐50g炒热外敷腰部，适用于脾肾气虚者，每次30分钟。,内科基础治疗,定期复查、避免感染。有反复感染病灶应,予以及时去除，避免血尿加重，慢性扁桃,体炎者在有急性感染时应及时控制炎症， 待急性期过后考虑行扁桃体摘除术。,护理与调摄,预防,一般预防,：平时多饮水，情志要舒畅，不动怒，积极锻炼身体，增强体质预防感冒，积极治疗感冒及疮疖等皮肤疾患。,避免进食的食物,：某些食物过敏可导致血尿应避免服用：如蚕豆、海产品、生番茄、生花生、生栗子、生核桃，还如一些有刺激性的食物，如辣椒、胡椒、酒、芥末、姜等。某些红色食物进食以后，可使血尿患者尿色变得更红，易导致误诊。故应避免进食。,避免使用的药物,口服药,：氨基比林、硝基呋喃妥因、山道年、利福平或大黄（在碱性尿中）容易出现红尿，造成误诊。而磺胺类、盐酸氯胍可引起真性血尿。,肌肉注射,：维生素B12肌注可引起红尿，汞撒利肌注可引起血尿。,静脉注射,：静脉注入大量甘露醇可以引起血尿，抗凝剂静脉注入过量也可引起血尿。大量丹参静脉输入、异型血输血等也可引起血尿。,单方验方：,（）白茅根汤：白茅根3060g，水煎服，治各种血尿。,（）二草汤：车前草、旱莲草各30g，水煎服，用于尿血之阴虚火旺证者。,（）益气汤：党参15g黄芪15g阿胶10g小蓟30g水煎服，适用尿血气血虚型。,（）藕节汤：仙鹤草30g，水煎服，日一剂。,（）乌梅丸：乌梅丸烧存性，研末，蜜丸，每次69g，每日12次，用于尿血各证。,护理与调摄,调理,饮食调理,运动调理,情志调理,古籍中血尿护理内容：,（）卧床休息,（）记录小便次数，颜色浓淡，有无血块，排尿时感觉。,（）多饮开水，或车前草，淡竹叶，白茅根，麦冬代茶饮。,（）宜食西瓜，苹果，梨子等水果。,（）宜食清淡素食类，少食荤油食物。,（）禁食炙膊肥厚油腻食物。,（）禁食海腥虾蟹羊肉等食物。,（）禁食辛辣食物如酒，葱，韭，大蒜，辣椒。,疗效评价,目前关于隐匿型肾小球肾炎的疗效评价标准无统一的标准，本方案参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）制定。,我院肾小球性血尿的治疗方案,治疗方法,-中西医结合，内外结合,治疗依据,-临床+病理类型+中医辨证,自然免疫平衡疗法,我院肾康胶囊制剂口服,中药汤剂辨证调服（协定方）,药物静脉应用,中医外治,其他药物对症治疗,病例分析,病例一,病情摘要,张某，男，65岁，主诉：无痛性肉眼血尿5天。过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共46年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病是什么？应安排哪些检查？,病例一分析,分析：,该患者为老年男性，出现肉眼血尿5天，肾泌尿道肿瘤的可能性较大，首先应排除恶性肿瘤疾病。且泌尿道表皮癌的主要证候就是无痛性肉眼血尿。,应做检查,：,1、尿成分分析（,尿红细胞形态分析,）,2、尿肾早期损伤五项,3、血沉、C反应蛋白,4、尿液脱落癌细胞,5、肾功能检查（CR/BUN等）,6、泌尿系彩超（肾脏、膀胱、输尿管）,7、膀胱镜,8、肾脏CT或MRI,入院后诊治：,检查：,1、血常规：未见明显异常,2、ESR46mm/h，CRP63mg/L,3、尿成分分析：正常RBC占90%。,4、尿液中未找到脱落的癌细胞。,5、肾功能：CR82umol/L，,6、彩超：左肾有一的低回声占位，建议进一步检查。,7、肾脏CT：左肾占位，疑似肾细胞癌。,治疗：,最后请泌尿外科专家会诊，考虑为肾Ca，建议行左肾切除，后病理切片为肾细胞癌，术后恢复良好。,病例二,病情简介,刘某，女，37岁，4年前有一次泌尿道感染，当时就有轻微血尿，当泌尿道感染治愈后，血尿仍持续存在，当时到泌尿科门诊曾作肾脏彩超、腹部X线检查，结果并未发现明显异常。两年前再次出现肉眼血尿，当时做膀胱镜检查，诊断为膀胱炎，经规范抗炎治疗，膀胱刺激征缓解，后病人的血尿症状持续存在，且多次尿液检查均有明显的蛋白尿 (,24H尿蛋白定量大于1g,)，因此来院就诊。该病人最有可能是哪方面的疾病（单纯的尿路感染？还是肾小球肾炎合并泌尿系感染？），应安排哪些检查？,病例二分析,该患者多次尿液检查均有血尿和一定程度的蛋白尿，且尿蛋白定量大于1g，应考虑有肾实质方面疾病，尤其是肾小球方面疾病，首先要排除继发性肾小球疾病，再考虑原发性肾小球疾病。,应做的检查：,1、尿成分分析（,尿红细胞形态分析,）,2、24小时尿蛋白定量,3、尿蛋白电泳,4、血沉、补体、抗链“o”及免疫全项,5、狼疮系列（ANA、抗ds-DNA等）,6、泌尿系彩超（肾脏、膀胱、输尿管）,7、肾脏功能,8、肾穿刺,结果,入院后查尿中红细胞畸形率（非均一性红细胞）85%，24小时尿蛋白总量为，应存在肾小球方面的疾病，但患者临床无明显继发性肾小球疾病的因素，如下肢紫斑、关节痛或关节炎、面部红斑、肝脾肿大，也无高血压和糖尿病等。所以入院临床诊断“慢性肾小球肾炎；泌尿系感染”，病历方面考虑为“IgA肾病”可能性大，故测其血中IgA，虽然并无升高，但由于免疫球蛋白A肾病变的病人，约有一半血中IgA并不会升高，不能因此排除其可能性，最后做肾脏穿刺，病理诊断为“IgA肾病”。通过我院中西医结合方法综合治疗36天，临床痊愈出院，随访半年病情稳定。,小结,血尿是内科临床中常见的情况，病因很多，医生很难做出简单地判断，临床误诊率很高。要求医生必须具备高度的责任心，通过详细询问病史，查体和相关的辅助检查，并结合患者的年龄、性别、家族史等情况，有针对地选择适当的实验室检查，和影像学检查，才能够做出准确诊断，只有诊断清楚，针对性治疗，才能够及时为患者解除病痛。,