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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脓毒血症,扬州市江都人民医院,ICU,单杰,目录,护理查房,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南（,2014,）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,脓毒症概念,是指感染引起的全身炎症反应综合征（,SIRS,）,感染病,原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作,用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。,根据病情轻重可分为,脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒,症休克。,概念,脓毒症,+,机体器官血流灌注不足或功能障碍,感染,+SIRS,经液体复苏仍然存在脓毒症诱发的休克状态,So easy!,严重脓毒血症,脓毒血症,脓毒症休克,概念,1991,年,ACCP,和,SCCM,会议对感染在机体的发病经过划分了,以下阶段并作了标准化的定义：,感染,菌血症,全身性炎症反应综合征,脓毒血症,重度脓毒血症,脓毒血症休克,多器官功能障碍综合征,概念,脓毒症,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,：,是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的,2,项：,1,）体温,38,或,90,次,/,分,3,）呼吸,20,次,/,分或过度通气,PaCO212*109/L,或,12000/l,或,10%,）,脓毒血症相关概念,毒血症,是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应,菌血症(,bacteremia),细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现,败血症(,septicemia),病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,指,严重创伤、休克和感染,等过程中，,短时间内,同时或相继出现了,两个或两个以上,的系统、器官功能损害和障碍。,脓毒血症相关概念,程度分级,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关,系,目录,10,护理查房,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南（,2014,）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数,750,000,病死率高达,30%,5,0%,每小时有,25,名患者死于严重感染或感染性休克,是,ICU,的首要致死原因,是第,10,位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,原发感染部位的变化,1990,年以前,:,腹部,目前,:,肺部,其中,:,肺炎,40%,腹腔内感染,20%,导管和原发性菌血症,15%,泌尿系感染,10%,脓毒症流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克）,革兰阴性菌，以往多,革兰阳性菌,真菌,寄生虫感染,约,1/3,的脓毒症病人找不到明确的致病菌,革兰阳性菌和真菌,所致的比重越来越大,脓毒症流行病学,细菌内毒素,炎症介质,免疫功能紊乱,肠道细菌,/,内毒素移位,凝血功能紊乱,基因多态性,发病机制,脓毒症流行病学,目录,15,护理查房,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南（,2014,）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,1.,一般临床特征,2.,炎症反应指标,3.,血流动力学,4.,器官功能障碍,5.,组织灌注指标,脓毒症诊断标准,已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象,1.,一般临床特征,：,发热（体温,38.3,）；,低体温（体温,90,次,/,分；,气促；,精神状态改变；,明显水肿或液体正平衡（,24,小时超过,20ml/Kg,）；,高血糖症,(,血糖,7.7mmol/L),且无糖尿病史。,脓毒症诊断标准,2.,炎症反应指标,白细胞增多（,WBC12000/ul,）；,白细胞减少（,WBC,正常,2,个标准差；,血浆降钙素原,正常,2,个标准差,脓毒症诊断标准,3.,血流动力学,低血压,（收缩压,90 mmHg,）,平均动脉压,70mmHg,或成人,收缩压下降超过,40mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差,。,4.,器官功能障碍,低氧血症（,Pac2/Fio260s,）,腹胀,(,肠鸣音消失,),血小板减少（,PLT4mg/dL,或,70umol/L,）,脓毒症诊断标准,5.,组织灌注指标,高乳酸血症；,毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,脓毒症诊断标准,严重脓毒症是脓毒症引起的,组织低灌注或器官功能障碍,，下述任意一项,：,(1),脓毒症所致低血压；,(2),乳酸大于正常值；,(3),即使给予足够的液体复苏，尿量仍, 0.5 ml/kg/h,至少,2 h,；,(4),非肺炎所致的急性肺损伤且,PaO2/FiO2 250 mmHg,；,(5),肺炎所致急性肺损伤且,PaO2/FiO2 176.8 mol/L (2.0 mg/dl),；,(7),胆红素, 34.2 mol/L (2 mg/dl),；,(8)PLT 1.5),。,脓毒症诱发,组织低灌注,的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,脓毒症诊断标准,目录,护理查房,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南（,2014,）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,2001,年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“,拯救脓毒症战役,”（,surviving sepsis campain,，,SSC,）,2002,年欧美国家多个组织共同发起并签署“,巴塞罗那宣言,”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即,SSC,指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。,SSC,指南于,2003,年第一次制定，后于,2008,年再次修订,.,中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克诊治指南,(2014),，本指南形成推荐意见,57,条，与,SSC 2012,指南比，新增推荐意见,10,条；推荐等级升级,3,条，降级,7,条；新增中医药部分。,指南背景,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),液体复苏仍是脓毒症治疗的关键,抗感染治疗的重点在于临床可操作性,强调器官功能支持,中医药,指南的主要特点,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),初始复苏,液体与液体反应性,碳酸氢钠,血制品,缩血管药物,正性肌力药物,受体阻滞剂,感染,机械通气,镇静与肌松,免疫调理,深静脉血栓预防,营养支持治疗,血糖管理,持续性肾脏替代治疗,应激性溃疡,糖皮质激素,中医中药治疗,2014,指南的内容,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),SSC,推荐的脓毒症集束化治疗意见,黄金,3h,测量乳酸浓度,抗生素治疗前进行血培养,予以广谱抗生素,低血压或乳酸,4mmol/L,给予,30ml/kg,晶体液进行目标复苏,白金,6h,低血压对目标复苏效果差立即予以升压药,脓毒症休克或乳酸,4mmol/L,容量复苏后仍持续低血压：,需立即测量,CVP,和,Scvo2,初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平,1.,初始液体复苏尽早进行,最初,6 h,内,复苏目标：,中心静脉压,8,12 mmHg(1 mmHg,0.133 kPa),平均动脉压,65 mmHg,尿量,0.5 ml/kg/h,上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度,70%,或,65%,2.,同时确定,乳酸及乳酸清除率,可做为判断液体复苏预后的指标。,初始复苏,早期目标导向性治疗,(early goal-directed therapy,，,EGDT),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),早期液体复苏是提高,ICU,患者生存率的重要手段,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),迅速恢复有效循环血容量,维持血液携带氧的功能,改善微循环及脏器灌注,减轻全身炎症反应综合征,预防或减少,MODS,液体复苏目的：,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),容量不足的判断,1.,四肢冷冰（血管收缩）,2.,毛细血管再充盈时间延长,3.,心动过速,4.,呼吸频率（低灌注时加快）,5.,代谢性酸中毒,6.,低血压,7.,尿量减少,8.,意识状态恶化,容量缺乏更为严重,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),液体复苏所用液体的种类,晶体,(,首选,),胶体,血及血制品,生理盐水,林格液,高渗盐液,天然胶体,人工胶体,白蛋白（考虑）,羟乙基淀粉（不建议）,明胶,右旋糖酥,全血,红细胞,血浆,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),药物,1 h,内,开始使用，疗程一般为,7,10 d,碳酸氢钠,去甲肾上腺素,缩血管药物,多巴酚丁胺、左西孟旦,正性肌力药,不建议,受体阻滞剂,所致严重,ARDS,可早期短疗程,(48 h),应用神经肌肉阻滞剂,(2C),镇静与肌松药,不建议,免疫球蛋白,糖皮质激素,抗生素,pH,值时，,不建议,短效,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),缩血管药物,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),缩血管药物治疗的,初始目标,是,MAP,达到,65 mmHg(1C),去甲肾上腺素,作为首选缩血管药物,(1B),建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用,多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物,(2C),当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素,(,加用或替代去甲肾上腺素,)(2B),不推荐,将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物,(1A),对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压,(UG),在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的,培养,或其他特殊的培养,(1C),一旦明确诊断严重脓毒症,/,脓毒性休克，应在,1 h,内,开始有效的静脉,抗菌药,物治疗,(1C),疗程一般为,7,10 d (2C),推荐初始经验性抗感染治疗方案采用,覆盖所有可能致病菌,(,细菌和,/,或真菌,),，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗,(1B),建议应用,降钙素原,对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断,(2B),对流感病毒引起的严重脓毒症,/,脓毒性休克尽早开始,抗病毒治疗,(UG),对可能有特定感染源,(,如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染,),的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施,(2C),感染,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),PCT,的临床价值,提示预后,脓毒症：,PCT,浓度升高提示预后不良,MODS,：,PCT,浓度持续升高暗示预后不良,感染：抗感染治疗有效，,PCT,几天内恢复正常。,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),PCT,对于细菌感染：目前,PCT,是最好的生物学指标,细菌感染后快速升高,细菌感染时高的灵敏度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生素的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),总结,迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路,在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管,的放置和使用应在 不影响容量复苏的前提下进行,随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果,护士需要做什么？,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),早期容量复苏液体选择及补液方法,应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。,准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及出入量，以作为后续治疗的依据。,每小时记录出入量。,严密观察病情及早预防和发现休克,重症监护，专人护理，予休克体位,、,吸氧,。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键,体温骤升或骤降,，突然高热、寒战或体温达 或,36,；,意识的改变,，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；,皮肤的改变,：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；,血压,下降,：,9,，原有高血压者血压下降或下降,4,，脉压，心率快,90,次,/min,；,少尿,（补液后,10ml,。,尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。,及时安排影像学检查。,机械通气,深静脉血栓预防,营养支持,ARDS,患者采用低潮气量,(6 ml/kg) (1B),对脓毒症诱发,ARDS,的患者应使用,PEEP,防止肺泡塌陷,(1C),对中重度,ARDS,患者使用俯卧位通气,(2B),肝素,(2B),尽早开始营养支持,(48 h,内,),，首选肠内营养,(2C),对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺,(UG),中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),血糖控制,中医药,CRRT,控制血糖,10mmol/L (1A),不建议,使用高容量血液滤过,(HVHF),治疗脓毒症合并急性肾损伤,(2B),清热解毒：清开灵、醒脑静注射液,通腑泻下：大承气汤,活血化瘀：复方丹参注射液、血必净注射液,扶正固脱：阴脱,-,生脉注射液、参麦注射液,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南,(2014),目录,50,护理查房,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗指南（,2014,）,脓毒症诊断标准,脓毒症流行病学,概念,护理查房,病史介绍：,313,床 朱立英 女,72,岁,主诉：发热,2,天，意识模糊半天,既往史：既往有“脑出血 高血压病 心功能不全”病史，,2015-04-30,住我院神经科（,8,区），,ICU,就诊，出院时仍有烦躁不安、胡言乱语症状；有“低钾血症”病史，“精神分裂症”病史。,住院经过：,2015-07-31 10:09,入院一病区,2015-07-31 20:30,转入,ICU,入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保护重要脏器、维持水电解质平衡等治疗。,脓毒血症、重症肺炎、双侧胸腔积液、心功能不全,入院诊断：,治疗经过,2015-07-31,至,2015-08-07,患者体温升高，,08-08,后体温恢复正常,2015-08-02,予以无创呼吸机辅助呼吸,2015-08-03,置入右锁骨下静脉一根。由于患者凝血功能异常输注血浆（共输,7,次）。,2015-08-06,床边,B,超下定位以深静脉穿刺置入导管，连接引流袋。引流出黄色胸水，胸水常规检查：细胞计数,0.05*109/L,李凡他试验阴性 癌胚抗原：,1.0(ng/ml),，腺苷酸脱氨酶,1 U/L LDH 68 U/L,氯，考虑心功能不全漏出液可能性较大。,08-13,予以拔除。,辅助检查,2015-07-31,胸部,CT,示：,1,、双侧胸腔积液、右肺部分不张,2,、纵隔小结节,3,、心影增大、心包增厚或少量心包积液,4,、脂肪肝、肝脏密度欠均匀,5,、腹腔局部网膜密度增高、腹腔少量积液,6,、部分肠管肠壁稍增厚。,2015-08-02,急查头颅,CT:1,、右枕叶低密度灶，建议作,MRI,检查,2,、左颞枕叶软化灶可能,3,、老年脑改变,血气分析,项目日期,PH,PCO2,PO2,K+,Na+,Cl-,Ca+,7/31,7.271,62.5,125.6,5.07,135.5,96.6,0.969,8/1,7.28,62,140.1,4.87,135.5,96,1.112,8/2,7.25,56.6,71.1,5.44,138.2,98.8,1.094,8/3,7.365,54.4,96.6,4.43,137.6,97.2,1.09,8/4,7.312,60.7,101.7,4.68,136,96,1.11,8/5,7.342,58.7,120.2,4.36,136.3,94.9,1.103,8/6,7.321,62.9,82.6,4.67,137.5,96,1.173,8/7,7.389,57.5,117.9,3.89,138,95.1,1.073,8/8,7.39,58.5,104.6,3.24,139.1,95.1,2.12,8/9,7.374,86.1,134.7,2.69,136,81.4,1.014,8/10,7.47,79.9,77.1,2.5,131.4,72.3,0.926,8/11,7.491,75.9,70.1,2.72,127.6,69.6,0.933,8/12,7.519,67,95.2,3.15,126.3,71.3,0.968,8/14,7.468,72.4,78.2,3.28,130.9,75.8,1.066,8/15,7.415,78.6,50.3,4.46,129,77.4,1.085,生化检查,日期 项目,7/31,8/1,8/2,8/3,8/4,8/5,8/6,8/8,8/11,8/13,WBC,（,*,109/L,）,6.1,7.2,6.8,7.6,8.9,8.5,6.7,PLT,（,*,109/L,）,91,55,54,72,84,90,83,血氨,(umol/l),92.8,67.2,35.2,38.4,直接胆红素,(umol/l),13,11,29.3,24.4,14.8,24.8,16.8,总蛋白,(g/l),62.2,57.4,51.4,50.6,53.3,谷丙转氨酶,(U/L),787,1295,1576,1353,914,213,106,74,谷草转氨酶,(U/L),1287,1957,1040,452,56,34,乳酸脱氢酶,(U/L),4173,491,275,PCT(ng/ml),0.15,0.12,凝血酶原活动度（,%）,45.4,30.6,46.3,47.2,93.3,纤维蛋白原,(mg/dl),1.83,1.25,0.99,0.96,1.46,护理诊断：,2015-07-31 20:30,P1,潜在并发症：,MODS,、心力衰竭（,08-15,）,P2,体温过高 与感染有关（,08-08,）,P3,清理呼吸道低效 与痰液粘稠无力咳出有关（,08-12,）,P4,意识障碍 与重症感染、血氨升高有关（,08-15,）,2015-08-01 09:00,P5,营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关（,08-15,）,2015-08-02 09:00,P6,低效型呼吸形态（,08-08,）,2015-08-06 15:00,P7,有引流效能降低的危险 与放置胸管有关（,08-13,）,P8,有皮肤完整性受损的危险（,08-15,）,P9,活动无耐力 与心功能不全,、,活动耐力降低，体力不支有关（,08-15,）,2015-07-31 20:30,P1,潜在并发症：,MODS,、心力衰竭,目标：患者在住院期间未发生,MODS,、心力衰竭，各脏器功能维持在正常状态。,I1,严密观察病人的生命体征，尿量并做好记录,建立静脉通路，根据病人的电解质情况，遵医嘱予以补充电解质，维持水电解质酸碱平衡。保证各脏器灌注良好。,注意保暖,若突然发生心力衰竭，应立即采取以下措施,立即 协助患者端坐卧位，两腿下垂。,给予高流量吸氧，并给予,20%-50%,酒精湿化吸氧,严密观察病情，随时汇报,根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗,严格掌握输液滴数，控制液体出入量。,准确记录,24,小时出入量,护理措施,护理措施,P2,体温过高 与感染有关。,目标：控制患者体温至正常范围。,I2,监测并记录体温变化,q4h,。,降温护理：高热时采用冰袋置大动脉处降温等措施。,遵医嘱给予抗生素治疗。,观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本，遵医嘱用药。,加强口腔及皮肤护理。,保持病房环境适宜，室温为,18-22,，湿度,50,60,。,护理措施,P3,清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关,目标：患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,I3,密切观察，严密观察患者的意识、面色、生命体征的变化，间断动脉血气分析监测。,观察痰液的色、质、量及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。,q2h,翻身拍背，促进排痰，吸尽口腔分泌物。,遵医嘱使用化痰药物和抗生素，并观察药物疗效。,保持病室合适的室温（,18-22,）和湿度（,50%-60%,）,床边备简易呼吸气囊。,如果病人病情恶化，准备好气管插管，气管切开等抢救物品,护理措施,P4,意识障碍 与重症感染有关,目标：患者住院期间意识障碍减轻。,I4,密切观察病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征的改变，并做好记录。,做好生活护理。随时更换脏床单和衣裤；翻身时注意保持肢体舒适和功能位置。, 加用床烂、约束带保护病人，防止坠床。,2015-08-01 09,：,00,评价：,O1,患者未发生,MODS,、心力衰竭。,O2,患者体温过高。,O3,患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,O4,患者神志昏迷。,护理措施,2015-08-01 09:00,P 5,营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有关,目标：病人能自主进食，营养摄入能满足机体的需要。,I5,遵医嘱静脉补充营养。, 指导家属鼻饲液中增加蛋白、维生素的摄入。,注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。,定期抽血查血生化。,2015-08-01 09:00,评价：,O1,患者未发生,MODS,、心力衰竭。,O2,患者体温过高。,O3,患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,O4,患者神志昏迷。,O5,患者开始鼻饲，基本满足机体需要。,2015-08-02 09:00,评价：,O1,患者未发生,MODS,、心力衰竭。,O2,患者体温过高。,O3,患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,O4,患者神志昏迷。,O5,患者开始鼻饲，基本满足机体需要。,护理措施,2015-08-02 09:00,P6,低效型呼吸形态,目标：患者呼吸困难明显改善，肺部湿啰音消失。,I6,观察呼吸的频率、节律、深度、,spo2,的值。,评估皮肤颜色，观察有无紫绀。,监测动脉血气分析值。,遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。,给病人有利于呼吸的体位，半卧位。,遵医嘱用药，观察药物的疗效。,2015-08-03 09:00,评价：,O1,患者未发生,MODS,、心力衰竭。,O2,患者体温过高。,O3,患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,O4,患者神志昏迷。,O5,患者开始鼻饲，基本满足机体需要。,O6,患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。,2015-08-06 09:00,评价,O1,患者未发生,MODS,、心力衰竭。,O2,患者体温过高。,O3,患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,O4,患者神志昏迷。,O5,患者开始鼻饲，基本满足机体需要。,O6,患者呼吸困难未明显改善，肺部仍有湿啰音。,护理措施,2015-08-06 15:00,P7,有引流效能降低的危险 与放置胸管有关,目标： 住院期间胸管引流通畅。,I7,妥善固定。,保持引流系统密闭和无菌。,保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。,观察与记录：观察引流液的量、颜色、性状。,体位与活动：通常采用半卧位。搬动病人前，夹住胸腔引流管。翻身时避免牵拉。,护理措施,P8,有皮肤完整性受损的危险,目标： 患者住院期间皮肤完整无破损,I8,.,患者入院后常规行,Braden,评分，分析患者存在的危险因素。,.,保持床单元平整、无屑。,.,使用气垫床。,翻身拍背,q2h,，多人配合，轴线翻身。,协助翻身、更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽，以免损伤皮肤。,.,遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素的流质鼻饲。,.,认真做好皮肤的交接班。,护理措施,P9,活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关,目标：病人的活动耐力在逐渐增加,I 9,指导卧床病人每,2h,进行肢体活动，防止深静脉血栓,根据患者心功能级别，鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。,2015-08-12 09:00,评价：,O1,患者未发生,MODS,、心力衰竭。,O2,患者体温正常。,O3,患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,O4,患者神志好转，为模糊状态。,O5,患者开始鼻饲，基本满足机体需要。,O6,患者呼吸困难改善，肺部有少量湿啰音。,O7,患者住院期间胸管引流通畅。,O8,患者住院期间皮肤完整无破损。,O9,患者的活动耐力在逐渐增加。,2015-08-15 09:00,评价：,O1,患者未发生,MODS,、心力衰竭。,O2,患者体温正常。,O3,患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。,O4,患者神志好转，为模糊状态。,O5,患者开始鼻饲，基本满足机体需要。,O6,患者呼吸困难改善，肺部有少量湿啰音。,O7,患者胸管已拔除。,O8,患者住院期间皮肤完整无破损。,O9,患者的活动耐力在逐渐增加。,患者转入,26,区进一步治疗,Q&A,THANKS,
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